Железодефицитные анемии у детей. Руководство для врачей москва 1999 ббк 57 33 к 68 Коровина Н. А., Заплатников А. Л. Захарова И. Н
 Скачать 0.52 Mb.
|
Глава 2. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ.АНЕМИЯ - дословный перевод с греческого -бескровие, малокровие (anaemia;"an" - без, "haima" - кровь), в клиническом понимании: Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови.
Железодефицитные анемии, в отличие от большинства других анемий, чаще не сопровождаются снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Согласно рекомендациям ВОЗ (1973) нижней границей Hb следует считать 110 г/л у детей в возрасте до 6-ти лет и 120 г/л у детей старше 6-ти лет. В то же время Г.Ф.Султанова (1992) обращает внимание, что специалисты ВОЗ определяли нормативные параметры гемоглобина, анализируя пробы венозной крови. В повседневной практике, в основном, уровень гемоглобина определяется при исследованиии капиллярной крови. Содержание же Hb в капиллярной крови на 10-20% выше, чем в венозной (Тодоров И., 1966). Учитывая это в норме значения гемоглобина в капиллярной крови не должны быть ниже 121-132 г/л (Султанова Г.Ф., 1992). Ю.Е.Малаховский (1981) также считает, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6 лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет - выше 130 г/л. Отсутствие единых критериев в оценке нижнего уровня нормальных значений гемоглобина нередко приводит к ошибочным выводам в Диагностике анемии (Басова Л.В., 1975; Волосянко Р.П., 1972; Кыштобаева С., 1974; Мякишева Л.С., 1971; Султанова Г.Ф., 1992). 2.2. ЧАСТОТА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ.Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ (1985) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Наибольший риск развития железодефицитной анемии, особенно в развивающихся странах, и это подчеркивается большинством исследователей, имеют дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного периода (табл. 4) Таблица 4. Распространенность железодефицитной анемии в зависимости от возраста, пола и региона (%)*
*-WHO, 1989 В детской популяции бывшего СССР распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляла от 17,5% у школьников - до 76% у детей раннего возраста (Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Казакова Л. М. и соавт., 1984; Малаховский Ю. Е. и соавт., 1981; Юдина Т.Н., 1989). Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна, т.к. поданным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Калиничева В.И. и соавт., 1983; Малиевский О.А., 1994). 2.3. ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ.Хотя причины развития сидеропенических состояний очень разнообразны, этиология развития дефицита железа у детей во многом определяется особенностями его обмена. Основными причинами латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у детей, суммируя все факторы риска и основные патогенетические механизмы, следует считать состояния, приведенные ниже. Антенатальные причины железодефицитных состояний:
Интранатальные причины железодефицитных состояний:
Постнатальные причины железодефицитных состояний:
Знание основных причин развития дефицита железа в организме позволяет выделить среди детей группу повышенного риска по развитию сидеропенических состояний и своевременно провести эффективные профилактические мероприятия. 2.4. ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИУстановлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность (WHO, 1977). Выделяют следующие, последовательно развивающиеся, стадии железодефицитного состояния:
2.4.1. ПРЕЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА.Прелатентный дефицит железа в организме - первая стадия развития железодефицитного состояния. Характеризуется истощением тканевых запасов железа. При этом уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов. У взрослых снижение общего запаса железа сочетается с компенсаторным увеличением всасывания железа в кишечнике (Heinrich H.C., 1970). Л.И.Идельсон (1981) обращает внимание на результаты исследований Kimber и Weintraub (1968), свидетельствующие, что у детей при уменьшении тканевых заласов железа усвоение его из пищи не увеличивается, а, наоборот, снижается. Отмеченное уменьшение всасывания железа, при развитии железодефицитного состояния у детей, авторы связывают со снижением активности ферментов ферроабсорбции в кишечнике. Клинических проявлений прелатентный дефицит железа, практически, не имеет. Первая стадия железо-дефицитного состояния определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов Fe (Rath C.E., Finch C.A., 1948; Haskins D. et al., 1952; Addison G.M. et al., 1972; WHO, 1977). 2.4.2. ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА.Латентный дефицит железа в организме - вторая стадия железодефицитного состояния. Развивается на фоне "обеднения" тканевых запасов железа и характеризуется снижением содержания как депонированного железа, так и транспортного его пула. Постепенно, из-за дефицита железа, уменьшается активность Fe-содержащих энзимов. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены.
Латентный дефицит железа в отличие от прелатентного имеет клинические проявления (см. раздел 2.4). Последние, в основном, обусловлены трофическими нарушениями, развивающимися из-за снижения активности железосодержащих ферментов. 2.4.3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.Железодефицитная анемия (ЖДА) - заключительная стадия дефицита железа в организме. ЖДА - клинически манифестное железодефицитное состояния (Алексеенко И.Ф., 1996). ЖДА - это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме. В отличие от большинства других анемий, ЖДА чаще не сопровождается значительным снижением уровня эритроцитов в единице объема крови. Развивается только тогда, когда исчерпаны запасы железа в организме (Baiton D.F., Finch C.A., 1972). При этом снижается синтез гемоглобина, увеличивается концентрация протопорфирина в эритроцитах (Langer Е.Е. et al., 1972). Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для железодефицитной анемии: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз (Мосягина Е.Н., 1969; Калиничева В.И., 1983; WHO, 1977 и др.). Постепенно уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, являющейся разновидностью гемической гипоксии. Следствием анемической гипоксии, развиваюшейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания, являются дистрофические процессы в тканях и органах (Потоцкая И.И., 1977). 2.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ.Клиническая картина сидеропенических состояний зависит как от степени и стадии развития дефицита железа, так и от продолжительности его существования. Клинические признаки латентного дефицита железа обусловлены снижением активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом Сидеропенический синдром включает :
У детей раннего возраста с сидеропеническими состояниями эпителиальные нарушения встречаются значительно реже, а койлонихии ("впалый ноготь"), вообще, не выявляются (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Малаховский Ю.Е., 1981). В тоже время у каждого третьего ребенка с дефицитом железа в возрасте до 3-х лет имеются извращение вкуса и обоняния. Установлено также, что у детей раннего возраста, несмотря на значительные изменения транспортного фонда железа, клинические признаки сидеропении выражены минимально. Ю.Е.Малаховский (1981) обращает внимание - клинические проявления латентного гипосидероза" нарастают с возрастом ребенка, что подтверждает значение продолжительности дефицита железа для клинической манифестации. Частота выявления различных клинических признаков эпителиальных нарушений при железодефицитных состояниях у детей представлена в таблице 5. Таблица 5 Частота выявления клинических проявлений эпителиальных нарушений при железодефицитных состояниях у детей (по данным Малаховского Ю.Е.,1981)
При выраженном "опустошении" тканевых резервов железа и истощении механизмов компенсации его дефицита нарушаются процессы гемоглобинообразования. Развивается железодефицитная анемия. Уменьшается как общее количество гемоглобина, так и его концентрация в эритроцитах. Эффективность и скорость эритропоэза при этом снижаются в меньшей степени. Количество эритроцитов долгое время остается в пределах нормы или незначительно уменьшается. Нарушение синтеза гемоглобина при незначительном уменьшении количества эритроцитов приводит к снижению насыщения эритроцитов гемоглобином. При этом, к уже описанному выше сидеропеническому синдрому, присоединяются общеанемические симптомы. Общеанемические симптомы патогенетически обусловлены развитием анемической гипоксией. При длительном существовании железодефи-цитной анемии или при быстром ее прогрессировании присоединяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов, анемический систолический шум, тенденция к гипотонии, реже - одышка, гипоксические и дистрофические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного объемов сердца) и нарастают астено-невротические нарушения. Следует также отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в желудочно-кишечном тракте, а, следовательно, - и развитию хронической свинцовой интоксикации (Yip R., 1995). Особенно важно это учитывать для детей, проживающих в крупных городах, около больших заводов, бензозаправочных станций, автомагистралей или для детей, родители которых работают на предприятиях по производству или переработке свинца (Chisolm J.J. et al., 1982). Повышенное содержание свинца в организме ребенка может вызвать серьезные нефрологи-ческие, гематологические или неврологические нарушения. Дети раннего возраста являются в данной ситуации группой «особого риска», т.к. неблагоприятное влияние свинца на развивающийся организм приводит к необратимым психомоторным, интеллектуальным и поведенческим изменениям (Bellinger D., 1987; Chisolm J.J., 1973; Needleman H.L. et al., 1979; Otto D.A. et. al., 1985; Schroeder S.R., 1985). Учитывая, что сама железодефицитная анемия у детей раннего возраста также может приводить к задержке психомоторного развития, считают, что неблагоприятное влияние дефицита железа на психомоторные функции ребенка обусловлено как прямым патологическим воздействием, так и опосредованным - через усиленную абсорбцию свинца (Lozoff В. Et al., 1987; Yip R., 1995). 2.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ2.6.1. Лабораторные показатели, характеризующие состояние "красной крови" в клиническом анализе"Красную кровь" характеризуют следующие показатели клинического анализа крови: количество эритроцитов, уровень гемоглобина, цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов, морфология эритроцитов, количество ретикулоцитов. Количество эритроцитов может подсчитываться двумя унифицированными методами - под микроскопом в счетной камере Горяева или с помощью автоматического счетчика. Нормальные пределы колебаний количества эритроцитов, по данным Гольберга Е.Д.,Тарловой P.M. (1984) и Мазурина А.В.,Воронцова И.М. (1986):
Содержание гемоглобина в крови определяется унифицированным гемиглобинцианидным методом как ручным способом, так и автоматизированным с применением гематологического счетчика. Согласно рекомендациям ВОЗ (1989) нижней границей нормы для гемоглобина капиллярной крови следует считать уровень 110 г/л у детей в возрасте до 6-ти лет и 120 г/л у детей старше 6-ти лет. При этом отмечается, что использование капиллярной крови для определения гемоглобина и выявления анемии, хотя и менее трудоемкое, но диагностически не столь надежное, чем исследование венозной крови. W.J.Tomas (1982) указывает, что уровень венозного гемоглобина ниже капиллярного и, хотя данные различия не превышают 5-10 г/л, источник пробы должен быть обязательно указан. Предложена формула пересчета значений капиллярного гемоглобина в венозный: Нb венозной крови = (Нb капиллярной крови): 1,1 Ю.Е.Малаховский (1981) и Г.Ф.Султанова (1992) считают, что оптимальным уровнем гемоглобина капиллярной крови для детей до 6 лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет - выше 130 г/л. В таблице 6 представлены сводные данные значений НЬ, которые являются критериями лабораторной диагностики анемии. Таблица 6 Лабораторные критерии анемии (содержание гемоглобина в крови)*
* - Шабалов Н.П. (1996); Oski F.A. (1982); Miller D.R. (1984); WHO (1989) Цветовой показатель (ЦП) - отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эмпирически вычисляется по формуле "тройки" - гемоглобин пациента (г/л) умножается на 3 и делится на первые 3 цифры эритроцитов (при этом запятая опускается): ЦП = (Нb • 3): Эр. где: Hb - Гемоглобин пациента (г/л); Эр. - Первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой). Пример: содержание гемоглобина - 112 г/л, кол-во эритроцитов - 4,07 • 10 12/л ЦП = (112 • 3): 407 = 0,83 Нормальные значения цветового показателя - 0,85 -1,05 Среднее содержание гемоглобина в эритроците(Mean Corpuscular Hemoglobin) (MCH) - показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците. Расчет МСН выполняется автоматически при использовании гематологических счетчиков или с помощью номограммы Мазона. Возможно также вычисление показателя с помощью формулы: МСН = Нв : Эр. где: Hb - Гемоглобин пациента (г/л); Эр. - Первые 3 цифры эритроцитов пациента (с запятой). Пример: содержание гемоглобина -112 г/л, кол-во эритроцитов -4,07 -1012 /л МСН = 112 : 4,07 = 27,5 (пг) Нормальные значения среднего содержания гемоглобина в эритроците: 24 - 33 пикограмм (пг). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) (MCHC) - показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином. Входит в перечень обязательных показателей автоматических гематологических счетчиков клинического анализа крови. Данный показатель возможно также определить и эмпирически. Для этого используется формула: МСНС = (Нb : Ht) • 10, где: Нb - Гемоглобин пациента (г/л); Ht - Гематокрит пациента (%). Пример: содержание гемоглобина -112 г/л, уровень гематокрита - 41 % МСНС = (112 : 41) -10 = 27,3 (%) Нормальные значения средней концентрации гемоглобина в эритроците: 30-38 %. Средний объем эритроцитов (Mean corpusculare volume)(MCV) определяется по номограмме, автоматически в гематологических счетчиках или рассчитывается по формуле: MCV = (Ht : Эр.) • 1000, где: Ht - Гематокрит пациента (%); Эр - Первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой). Пример: кол-во эритроцитов -4,07'1012/л уровень гематокрита - 41 % MCV = (41 : 407)-1000= 100,7 (мкмз) Нормальные значения среднего объема эритроцитов 75-95 мкм3. 2.6.2. Лабораторные показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме.Обмен железа в организме характеризуют показатели транспортного фонда железа и показатели железа запасов. 2.6.2.1. Транспортный фонд железаопределяют на основании значений следующих показателей: сывороточное железо (СЖ), общая железосвязыващая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) и коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Сывороточное железо (СЖ) - биохимический лабораторный показатель, отражающий количество негеминового железа, находящегося в сыворотке. Негеминовое железо сыворотки - железо, входящее в состав трансферрина и ферритина сыворотки. Условно можно считать, что сывороточное железо соответствует количеству железа, связанного с трансферрином. СЖ определяется унифицированной методикой с батофенантролином. В основе метода лежит свойство железо-трансферинового комплекса распадаться при рН 4,8-5,0 с освобождением двухвалентного железа. При добавлении батофенантролина двухвалентное железо образует с ним окрашенный комплекс. По уровню содержания последнего судят о количестве железа, входившего в состав трансферрина. Возрастные нормативные значения сывороточного железа составляют:
Общая железосвязывающая способность сыворотки(ОЖСС) -биохимический лабораторный показатель, характеризующий общее количество железа, которое может связаться с имеющимся в плазме трансферрином. Косвенно отражает кол-во трансферрина в плазме. Нормальные значения ОЖСС 40.6 - 62,5 мкмоль/л. Латентная железосвязывающая способность сыворотки(ЛЖСС) - производный показатель, отражащий математическую разницу между значениями общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и сывороточного железа (СЖ): ЛЖСС = ОЖСС - СЖ. ЛЖСС - косвенно отражает количество свободного трансферрина. В норме значения ЛЖСС не должны быть меньше 47 мкмоль/л. Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ)- производный показатель, отражающий удельный вес сывороточного железа СЖ) от общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС): КНТ = (СЖ: ОЖСС)-100% В норме значения коэффициента насыщения трансферрина не должны быть менее 17%. Сывороточное железо в нормальных условиях составляет - 1/3 общей железосвязывающей способности сыворотки. При снижении количества сывороточного железа отмечается увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки. Это происходит за счет возрастания значений латентной железосвязывающей способности сыворотки, т.е. из-за увеличения количества свободного "несвязанного с железом трансферрина". Соответственно, одновременно отмечается и снижение коэффициента насыщения трансферрина, т.к. при этом уменьшается удельный вес "связанного с железом трансферрина". 2.6.2.2. Показатели запасов железа в организмеЖелезо запасов в организме характеризуются показателями десфералового теста и уровнем сывороточного ферритина. Десфераловый тест- основан на способности десферала образовывать соединения с железом, входящим в состав железосодержащих белков запаса (гемосидерин, ферритин), и выводиться с мочей из организма в виде образовавшихся комплексов. По уровню суточной экскреции с мочей этих комплексов косвенно судят о состоянии запасов железа в организме. В норме средние уровни суточной экскреции железа с десфералом (Шакирова Э.М., 1975; Бабаш Г.В. и соавт., 1980):
Ферритин сыворотки- используется для характеристики состояния запасов железа в организме, т.к. между ними была установлена достоверная прямая взаимосвязь. Определение уровня ферритина сыворотки - один из наиболее оптимальных методов определения содержания запасов железа, т.к. высокая его достоверность сочетается с широкими возможностями внедрения в повседневную практику. В таблице 7 представлены возрастные значения сывороточного ферритина у здоровых детей. Таблица 7 Возрастные показатели сывороточного ферритина (среднегеометрические значения)*
* - Cook J.D. (1974); Siimes M.A. (1974); Saarinen U.M. (1978); WHO, (1989) Независимо от возраста критерием истощения тканевых запасов железа считается уровень сывороточного ферритина ниже 10-12 мкг/л (WHO, 1989). 2.6.3.ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗАЛабораторные критерии железодефицитной анемии и латентного дефицита железа представлены в сводной таблице 8 (см. ниже). В таблице 8 проанализированы, обобщены и суммированы результа проанализированы ты исследований Бисярина В.П., Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Казакова Л.М., 1977; Землянская Э.И., 1977; Малаховский Ю.Е. и соавт., 1981; Султанова Г.Ф., 1992; Мамонова Л.Г. и соавт., 1995; Finch С.А. et. al., 1970; Lahey M.E., 1957; Cook J.D., 1974; Siimes M.A., 1974; Saarinen U.M., 1978). Таблица 8 Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей
*МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците; "МСНС- средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Критериями диагностики латентного дефицита железа являются снижение уровня ферритина сыворотки, изменение показателей транспортного фонда железа (снижение железа сыворотки, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, нормальные или сниженные значения коэффициента насыщения трансферрина), но без лабораторных признаков анемии (т.е. при значениях гемоглобина: не ниже 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у более старших детей). Часто практикуемое в поликлинических условиях использование анализа крови в виде "тройки" (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) не позволяет уточнить характер выявленной анемии. Для уточнения характера, причин снижения гемоглобина и корректной трактовки отмеченных изменений необходимо выполнять клинический анализ крови ("развернутый). При этом, также в обязательном порядке, должны исследоваться содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением железодефицитной анемиии только в том числе, если выявляются гипохромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный уровень ретикулоцитов и снижение транспортного фонда железа. Снижение транспортного фонда железа характеризуется: - повышением общей железосвязывающей способности сыворотки выше 63 мкмоль/л;
|