Железодефицитные анемии у детей. Руководство для врачей москва 1999 ббк 57 33 к 68 Коровина Н. А., Заплатников А. Л. Захарова И. Н
 Скачать 0.52 Mb.
|
Глава 4. ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ЖДА.4.1. ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ.Профилактика железодефицитных состояний ребенка должна еще начинаться в антенатальном периоде его развития. Всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферро-препаратов или поливитаминов, обогащенных железом (см. табл. 12). При повторной беременности прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей центральную нервную систему плода. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе, полноценное, сбалансированное питание. К постнатальной профилактике железодефицитной анемии относятся: - естественное вскармливание со своевременным введением и продуктов прикорма, специально обогащенных железом, либо профилактического назначения железосодержащих препаратов. Выбор вида прикорма должен обязательно учитывать необходимое содержание в продуктах питания легкоусвояемого железа (мясное пюре). Особенно важно своевременное введение прикорма детям с лимфатическим типом конституции, детям с крупной массой при рождении и избыточными весовыми прибавками, а также недоношенным. - соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, предупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респираторных заболеваний. Для детей с неотягощенным перинатальным анамнезом в возрасте первых 3-4-х месяцев материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Однако уже к 5-6 месяцам жизни ребенка количество железа, поступающего в организм с грудным молоком, становится недостаточным для поддержания его положительного баланса. Это объясняется тем, что грудное женское молоко в этот период лактации содержит не более 0,5 мг железа в одном литре. Высокий уровень утилизации железа из грудного молока - до 50% (WHO, 1968) - способствует усвоению при этом -0,25 мг железа в сутки. В то же время физиологическая потребность в железе у детей второго полугодия жизни, практически, в 4 раза выше и составляет -1 мг/сутки (см. гл.1, раздел 1.2.2.). Значит, ребенку в возрасте старше 6 месяцев, находящемуся только на грудном вскармливании, для покрытия физиологической потребности в железе необходимо было бы выпивать не менее 4-х литров материнского молока в сутки. Поэтому для адекватного поступления железа в организм детей, находящихся на грудном вскармливании, предусмотрено расширение диеты и введение в рацион с 6-7-го месяца жизни мясного пюре. Альтернативным вариантом может считаться профилактическое назначение ферропрепаратов для покрытия физиологических потребностей организма в железе. При этом предпочтение должно отдаваться железосодержащим препаратам в форме капель или сиропа, выпускаемым специально для детей грудного и раннего возраста Дети, находящиеся на искусственном вскармливании должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Адаптированные молочные смеси для детей 1-го полугодия жизни, приготовленные на основе коровьего молока, содержат железо в количестве, достаточном для покрытия их суточной физиологической потребности - в среднем от 5 до 8 мг/л (НАН-1, Нутрилон-1, Мамекс, Фрисолак и др.). Адаптированные заменители грудного молока для кормления детей 2-го полугодия жизни содержат от 10 до 14 мг железа в 1 литре готовой смеси (такие, например, как НАН-2, Мамил, Хипп-2, Нутрилон-2, Галия-2 и др.). Существуют также специальные заменители женского молока, обогащенные железом с содержанием - до 10-12 мг железа на литр готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей от 0 до 12 месяцев (Симилак с железом, СМА с железом, Энфамил с железом и др.). Однако следует помнить, что адсорбция железа из смесей, основанных на коровьем молоке в 5 раз ниже, чем из женского молока. К тому же у детей перЪых 3-х месяцев гемопоэз осуществляется, в основном, за счет использования эндогенного железа. Невсосавшееся железо может стать причиной усиления жизнедеятельности сидерофильной Грам-отрицательной условно-патогенной микрофлоры. Поэтому детям, находящимся на искусственном вскармливании адаптированными заменителями грудного молока, не показано раннее, до 4-х месячного возраста, назначение смесей, обогащенных железом. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, с 5 месячного возраста должны получать прикорм в виде специальных продуктов, обогащенных железом. Предпочтительнее при этом использовать каши для быстрого приготовления, обогащенные железом (типа банановой, кукурузной, овощной производства «Данон» и др.) В современных заменителях грудного молока добавленное железо представлено в виде металлокомплексов. Т.к. при этом железо не связано с лактоферрином, то эффективность его всасывания значительно ниже, чем из женского молока. Перспективным следует считать выпуск фармацевтической промышленостью лактоферрина в виде лиофилизированной добавки к заменителям грудного молока. Наиболее целесообразно назначать лактоферрин в виде добавки детям первых 3-х месяцев жизни, вскармливаемых искусственно. Недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела или имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки, с 3-го месяца жизни до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе равной 1/3-1/2 суточной терапевтической дозы (2-4 мг/кг/сутки элементарного железа). Этим детям обязателен ежеквартальный гематологический контроль. Таким образом, хотя одной только диетотерапией восполнить дефицит железа в организме невозможно, следует помнить, что полноценная по возрасту и сбалансированная по основным ингредиентам диета -один из реальных факторов профилактики сидеропенических состояний. 4.2. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙДинамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней. Проводится клинический осмотр больного, выполняется анализ крови с подсчетом числа эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, оценивается морфология эритроцитов и лейкоцитарная формула. После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах еще 2-3 месяца. При этом диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц. В дальнейшем -ежеквартально. Гематологический контроль (клинический анализ крови) проводится ежеквартально с обязательным определением содержания гемоглобина, эритроцитов, цветовых индексов, уровня ретикулоцитов и анализом лейкоцитарной формы. В идеальных условиях, которые трудноосуществимы сегодня для широкой практики, снятию ребенка с Диспансерного учета должны предшествовать исследование не только клинического анализа крови, но и содержания сывороточных железа и ферритина, а также железосвязывающей способности сыворотки крови. Через 6-12 месяцев от нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета и переводится из второй группы здоровья в первую. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.Железодефицитные состояния очень широко распространены в детской популяции. Среди всех анемий детского возраста железодефицитная ее форма является самой частой. Однако актуальность проблемы железодефицитной анемии объясняется не только распространенностью этого заболевания, но и выраженными патологическими изменениями, происходящими при этом в растущем детском организме. Железодефицитная анемия - это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме. Железодефицитная анемия развивается только тогда, когда исчерпаны тканевые запасы железа. Это приводит к снижению темпов синтеза гемоглобина и уменьшению насыщения им эритроцитов. Снижение концентрации гемоглобина инициирует развитие анемической гипоксии. В результате нарастания анемической гипоксии, развивающейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания, прогрессируют дистрофические процессы в тканях и органах. Своевременные и комплексные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить заболеваемость железодефицитной анемией. Среди профилактических мер стоит отметить начало превентивной ферро-коррекции еще в антенатальном периоде, выделение среди детей групп риска по развитию железодефицитных состояний и их диспансерное наблюдение, всесторонняя поддержка грудного вскармливания, адекватное вскармливание «детей-искусственников», своевременное введение в рацион продуктов, обогащенных железом и пропаганда здорового образа жизни и др. Проведение профилактических мероприятий также должно быть направлено на раннее выявление сидеропенических состояний. Современные диагностические методы позволяют выявлять железодефицитные состояния в латентную, доклиническую стадию, а понимание вопросов этио-патогенеза дают возможность своевременно и адекватно коррегировать установленные изменения. В арсенале практических врачей появились высокоэффективные и удобные для применения в педиатрии ферро-содержащие препараты и продукты детского питания, обогащенные железом. Рациональное сочетание активной профилактической работы и адекватные лечебные мероприятия позволяют с надеждой смотреть в будущее и ожидать как снижения заболеваемости железодефицитной анемией, так и более благополучного ее течения. СОДЕРЖАНИЕ:КРАТКИЙ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ 3 ВВЕДЕНИЕ 5 Глава 1. РОЛЬ ЖЕЛЕЗА И ОСОБЕННОСТИ ЕГО МЕТАБОЛИЗМА В ДЕТСКОМ ОРГАНИЗМЕ. 5 1.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ОРГАНИЗМА. 5 Основные железосодержащие субстраты организма и их функции: 5 1.1.1. ГЕМОВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ЖЕЛЕЗА 6 1.1.2. НЕГЕМОВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ ЖЕЛЕЗА 6 1.2. ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ДЕТСКОМ ОРГАНИЗМЕ. 7 1.2.1. ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. 7 Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода 8 1.2.2. ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. 9 Нормативы содержания железа в суточном рационе детей для покрытия их суточной физиологической потребности в Fe 9 1.2.3. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. 10 Глава 2. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ 12 2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. 12 2.2. ЧАСТОТА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ. 12 Распространенность железодефицитной анемии в зависимости от возраста, пола и региона (%)* 12 2.3. ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. 13 2.4. ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 13 2.4.1. ПРЕЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. 14 2.4.2. ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. 14 2.4.3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. 14 2.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. 14 Частота выявления клинических проявлений эпителиальных нарушений при железодефицитных состояниях у детей (по данным Малаховского Ю.Е.,1981) 15 2.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ 15 2.6.1. Лабораторные показатели, характеризующие состояние "красной крови" в клиническом анализе 15 Лабораторные критерии анемии (содержание гемоглобина в крови)* 16 2.6.2. Лабораторные показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме. 17 2.6.2.1. Транспортный фонд железа 17 2.6.2.2. Показатели запасов железа в организме 17 Возрастные показатели сывороточного ферритина (среднегеометрические значения)* 18 2.6.3.ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА 18 Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей 18 Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ. 19 3.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИДЕРОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 19 3.2. ДИЕТА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ. 19 Содержание железа в продуктах животного происхождения* 20 Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)* 20 3.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 21 3.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА 21 Удельный вес элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах (%) (WHO, 1989) 21 Лекарственные препараты железа, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации 22 Характеристика препаратов железа для перорального приема* 22 3.3.2. ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 23 3.3.3. ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖДА. 24 3.3.4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЖДА ПЕРОРАЛЬНЫМИ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ 25 3.3.5. КУРСОВАЯ И СУТОЧНАЯ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ 25 Суточные дозы препаратов для парентерального введения (расчет по элементарному железу) 25 3.3.6. ПОБОЧНЫЕ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ. 26 Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения. 26 3.4. ГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. 27 Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия по жизненным показаниям* 27 Глава 4. ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ЖДА. 27 4.1. ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ. 27 4.2. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 28 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 30 СОДЕРЖАНИЕ: 31 |