|
Железодефицитные анемии у детей. Руководство для врачей москва 1999 ббк 57 33 к 68 Коровина Н. А., Заплатников А. Л. Захарова И. Н
Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ.
Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме.
Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме.
Основные принципы лечения железодефицитных анемий
сформулированы Л.И.Идельсоном (1981):
Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
Терапия железодефицитной анемии не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
Гемотрансфузии при железодефицитной анемии должны проводиться только строго по жизненным показаниям.
| 3.2. ДИЕТА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ.
Ранее существовало мнение, что в легких случаях дефицит железа можно устранить диетотерапией. Однако, в настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что* покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно. Оказалось, что из пищевых продуктов всасывание железа ограничено. Так, даже при сбалансированном рационе и обогащении диеты продуктами с высоким содержанием Fe, всосаться его может не более 2,5 мг в сутки. В тоже время из современных лекарственных препаратов Fe (в виде 2-х-валентных солей) железа усваивается в 20 раз больше.
При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Объясняется это значительно большей эффекти-
вностью абсорбции гемового железа по сравнению с другими пищевыми ферросоединиями. Железо в составе тема активно захватывается и всасывается слизистыми кишечника в неизмененном виде. Процессы абсорбции тема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. В то время как всасывание железа из злаков, фруктов и овощей значительно снижается в присутствии оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферро-абсорбции (Moore C.V., 1968; Callender ST. et al., 1970; Bjorn-Rasmussen E., 1974). Благодаря перечисленным факторам утилизация железа, входящего в состав тема, значительно выше, чем из других соединений. Так, коэффициент абсорбции железа из мяса говядины (гемовое железо) составляет 17-22%, а для железа из фруктов - не более 2-3%.
Установлено, что железо из тема также значительно интенсивнее усваивается, чем из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин). Доказано, что эффективность утилизации железа из пищевых продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Так, коэффициент абсорбции и утилизации железа из ферритина и гемосидерина значительно ниже, чем из тема. Именно этим и объясняется тот факт, что из печени, где ферросоединения представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов. И это при том, что суммарное содержание железа в печени почти в 3 раза больше, чем в мясных продуктах! Таким образом, наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, где оно содержится в виде тема (табл.9). Однако, даже при полноценном, с достаточным содержанием мясных продуктов рационе восполнить дефицит железа в организме только диетотерапией невозможно.
Таблица 9
Содержание железа в продуктах животного происхождения*
продукты
|
суммарное содержание Fe (МГ/100 Г)
|
основные железосодержащие соединения
|
Печень
|
9
|
ферритин, гемосидерин
|
Язык говяжий
|
5
|
гем
|
Мясо кролика
|
4,4
|
гем
|
Мясо индейки
|
4
|
гем
|
Мясо курицы
|
3
|
гем
|
Говядина
|
2,8
|
гем
|
Скумбрия
|
2,3
|
ферритин, гемосидерин
|
Сазан
|
2,2
|
ферритин, гемосидерин
|
Налим
|
1.4
|
ферритин, гемосидерин
|
"- Покровский А.А. (1976); Воронцов И.М. (1980); Идельсон Л.И. (1985)
Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени, рыбы в свою очередь увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении (Martinez-Torres С. etal., 1970; Colman N., 1974; Layrisse M, 1975).
В продуктах растительного происхождения железо находится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферро-абсорцию (WHO, 1971). Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества понижающие рН пищи, например, - молочная кислота (Monsen E.R., 1978). Снижают усвоение негемового железа соевый протеин, фитаты, а также полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых (WHO, 1989). Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения (таблица 10) они не в состоянии обеспечить высокие ферро-потребности растущего детского организма. Как было отмечено выше это обусловлено тем, что из растительных продуктов железо всасывается значительно хуже, чем из продуктов животного происхождения. Так, при вегетарианском рационе усваивается не более, чем 1-7% имеющегося железа в этих пищевых продуктах (Moore C.V., 1974). Поэтому не могут считаться оправданными рекомендации употреблять в повышенных количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие растительные продукты для восполнения дефицита железа при сидеропенических состояниях (WHO, 1973). Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит.
Таблица 10
Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)*
Продукты
|
Железо
|
Продукты
|
Железо
|
Грибы сушенные
|
35
|
Алыча
|
1,9
|
Морская капуста
|
16
|
Петрушка (корень)
|
1,8
|
Шиповник свежий
|
11,5
|
Черешня
|
1,8
|
Толокно
|
10,7
|
Малина
|
1,6
|
Гречка
|
7,8
|
Крыжовник
|
1,6
|
Геркулес
|
7,8
|
Укроп
|
1,6
|
Грибы свежие
|
5,2
|
Свекла
|
1,4
|
Персики
|
4,1
|
Капуста цветная
|
1,4
|
Груша
|
2,3
|
Смородина черная
|
1,3
|
Яблоки
|
2,2
|
Морковь
|
1,2
|
Слива
|
2,1
|
Земляника
|
1,2
|
Абрикосы
|
2,1
|
Дыня
|
1,0
|
* - Покровский А.А (1976)
Таким образом, диетотерапия не имеет самостоятельного значения в лечении железодефицитной анемии и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии. Тем не менее, следует помнить, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета - один из реальных факторов профилактики сидеропенических состояний.
3.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 3.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
Основной задачей терапии сидеропенической анемии является устранение дефицита железа в организме. Как уже было отмечено выше адекватное лечение ЖДА возможно только при назначении лекарственных железосодержащих препаратов.
В последние годы на фармацевтическом рынке России появилось большое количество новых железосодержащих препаратов. Это расширяет возможности лечащего врача в выборе препаратов в конкретной клинической ситуации и позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов при назначении им железосодержащих лекарственных средств. Стремление помочь практикующему врачу в решении рационального выбора препаратов железа заставило авторов привести классификацию и дать краткое описание железосодержащих лекарственных препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации (таблицы 11, 12, 13).
В представленной классификации отдельно сгруппированы железосодержащие препараты для перорального и парентерального введения. Лекарственные железосодержащие средства для перорального применения распределены в зависимости от химической формы ферросоединений, представленных в препарате. Последнее позволяет судить об уровне утилизации железа из различных лекарственных средств. Кроме этого, указание химической формы ферросоединений позволяет ориентировочно судить о количестве активного (элементарного) железа в тех препаратах, фирмы-изготовители которых не отражают данную информацию в аннотациях. Определение количества элементарного железа в препарате в этих случаях проводится, основываясь на данных о процентном содержании активного железа в различных его солевых формах (табл. 11)
Таблица 11.
Удельный вес элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах (%) (WHO, 1989)
химическая форма железа в препаратах
|
кол-во активного железа в препарате (% от общего содержания железа в препарате)
|
Фумарат железа
|
33
|
Сульфат железа
|
20
|
Глюконат железа
|
12
|
Таблица 12
Лекарственные препараты железа, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации
(Государственный реестр лекарственных средств, 1996 Регистр лекарственных средств России 97/98, 1997; Vidal, 1998)
А. Для перорального приема
Лекарственные средства, содержащие сульфат железа:
1. Монокомпонентные:
Гемофер пролонгатум; Ферро-градумет; Ферроград
II. Комбинированные:
а) железа сульфат + серии:
Актиферрин
б) железа сульфат + витамин С:
Сорбифер Дурулес; Ферроград С; Ферроплекс; Ферроплект
в) железа сульфат + витамин С + мукопротеоза:
Тардиферон
г) железа сульфат + витаминС + мукопротеоза + фолиевая к-та:
Гино-тардиферон
д) железа сульфат + фолиевая к-та:
Ферроград Фолик: Фефол
|
Лекарственные средства, содержащие глюконат железа:
Апо-Ферроглюконат;
Железа глюконат; Ферронал
|
Лекарственные средства, содержащие фумарат железа:
Железа фумарат; Ферретаб комн.; Ферронат; Хеферол
|
Лекарственные средства, содержащие протеинсукцинилат железа:
Ферлатум
|
Лекарственные средства, содержащие хлорид железа:
Гемофер
|
Лекарственные средства, содержащие железо-гидроксид полимальтозный комплекс:
Мальтофер; Мальтофер Фол
|
Лекарственные средства, содержащие железо и поливитамины:
Фарма-Мед Леди' с формула Железо плюс; Фесовит; Фефол-вит; Натабек Ф; Ировит; Иррадиан; Биовиталь; Матерна; Минеравит; Мультифит; Нова Вита; Прегнавит; Пренамин; Пренатал; Фенюльс; Стресс формула с железом; Bumpyм пренатал
|
Б. Для парентеоального введения:
Феррум Лек; Феррлецит.
|
* - представлены поливитаминные препараты, в составе которых кол-во железа превышает дозу ежедневной физиологической потребности.
Таблица 13
Характеристика препаратов железа для перорального приема*
препараты
|
форма соединения железа в препарате
|
кол-во железа в препарате:
|
|
ОБЩЕЕ(МГ)
|
АКТИВНОЕ (МГ)
|
|
актиферрин
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 капе.- 1ТТ в 1 мл. сир. -34,2 в 1 капле р-ра/-2,6
|
в 1 капе.- 34,5 в 1 мл. сир. - 6,8 в 1 капле р-ра -0,54
|
|
гемофер пролангатум
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 драже - 325
|
в 1 драже -105
|
|
гино-тардиферон
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 256
|
в 1 таб. - 80
|
|
сорбифер дурулес
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 320
|
В 1 таб. - 100
|
|
ТАРДИФЕРОН
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 256
|
в 1 таб. - 80
|
|
ФЕРРОГРАД С
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 325
|
в 1 таб. - 105
|
|
ФЕРРО-ГРАДУМЕТ
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 525
|
в 1 таб. - 105
|
|
ФЕРРОГРАД ФОЛИК
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 325
|
в 1 таб. - 105
|
|
ферроплекс
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 драже - 50
|
**
|
|
оерроллект
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 драже - 50
|
**
|
|
ФЕФОЛ
|
СУЛЬФАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 капе. - 150
|
**
|
|
ЖЕЛЕЗА ФУМАРАТ
|
ФУМАРАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 200
|
В 1 таб. - 65
|
|
ФЕРРЕТАБ КОМ П.
|
ФУМАРАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 капе. - 154
|
в 1 капе. - 50
|
|
ФЕРРОНАТ
|
ФУМАРАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 мл - 30
|
в 1 мл - 1 0
|
|
ХЕФЕНОЛ
|
ФУМАРАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 капе. - 350
|
в 1 капе. - 100
|
|
ФЕРРОНАЛ
|
ГЛКЖОНАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 300
|
|
|
АПО-ФЕРРОГЛЮКОНАТ
|
ГЛЮКОНАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 300
|
в 1 таб. - 33
|
ЖЕЛЕЗА ГЛЮКОНАТ
|
ГЛЮКОНАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 таб. - 300
|
**
|
ГЕМОФЕР
|
ХЛОРИД ЖЕЛЕЗА
|
в 1 капль -7,8
|
в 1 капль - 2,2
|
МАЛЬТОФЕР
|
fe-ГИДРОКСИД ПОПИМАПКТОЗА
|
R 1 МП - 50
|
**
|
МАЛЬТОФЕР ФОЛ
|
fe-ГИДРОКСИД ПОЛИМАЛЬТОЗА
|
в 1 мл - 1 00
|
«.
|
ФЕРЛАТУМ
|
ПРОТЕИНСУКЦИ-НИЛАТ ЖЕЛЕЗА
|
в 1 мл - 53,3
|
в 1 мл - 2,7"*
|
*- препараты зарегистрированы и разрешены к применению в Российской Федерации
(Государственный реестр лекарственных средств, 1996; Регистр лекарственных средств России
97/98, 1997; Vidal, 1998).
** - аннотация фирмы-изготовителя не содержит данных о кол-ве элементарного железа.
*** - кол-во трехвалентного железа.
3.3.2. ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
При железодефицитных состояниях, обычно, содержание в организме витаминов В1, В6, В12, Вс и их метаболизм не нарушены (Идельсон Л.И., 1981). К тому же все эти витамины инициируют процессы синтеза порфиринов, который и без этого ускорен при железодефицитной анемии. Поэтому рекомендации широко использовать терапевтические дозы этих витаминов для лечении железодефицитной анемии не могут считаться оправданными.
Терапия железодефицитных состояний должна быть направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами.
Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
Это объясняется следующими положениями (Идельсон Л.И., 1981; WHO, 1977):
Пероральный прием препаратов Fe повышает уровень гемоглобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении.
Пероральный прием препаратов Fe, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам.
Пероральный прием препаратов Fe, даже при неправильно установленном диагнозе - при ошибочной трактовке анемии, как железодефицитной, - не приводит к развитию гемосидероза.
Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по Специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника)
В настоящее время для перорального приема используются препараты железа, в основном, в виде двухвалентных солей (сульфат, фумарат или глюконат железа) (табл. 12, 13) Нередко в состав препаратов входит аскорбиновая кислота для улучшения всасывания железа. Однако, наряду с положительным эффектом - усилением абсорбции медикаментозного железа, - аскорбиновая кислота может способствовать и развитию побочных эффектов пероральной ферро-терапии (Brise H., 1962; Hallberg L, 1966; Mathan V.I., 1979).
В последние годы сняты с производства препараты восстановленного железа, так как при их применении увеличивалась вероятность возникновения желудочно-кишечных расстройств. На фармацевтическом рынке значительно сузился также спектр препаратов, содержащих соли трехвалентного железа. Последнее связано с тем, что активность утилизации Fe из препаратов, содержащих соли трехвалентного железа, жестко лимитируется определенным уровнем рН желудочного сока. Не оправдал ожиданий и фитоферролактол, содержащий фитин. Оказалось, что фитин, добавленный в препарат для стимуляции обменных процессов, ухудшает всасывание железа в кишечнике. Применение сиропа алоэ с железом, также оказалось терапевтически малоэффективным, поскольку в 5 мл препарата содержалось очень малое количество активного железа (всего 2,5 мг), а диспептические явления при приеме встречались довольно часто.
Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы гемофер, мальтофер, актиферрин и др. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, т.к. при этом возможна активация Грам-отрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Среди детей этой группы, в определенных ситуациях, может быть оправдано одновременное применение препаратов железа и эубиотиков.
Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа, типа тардиферона и ферроградумента, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного Fe в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.
Препараты железа целесообразно назначать за1-2 часа до или после еды, однако при плохой переносимости можно принимать их и во время еды. Однако, всасывание медикаментозного железа при этом будет ухудшаться. Следует помнить, что нельзя запивать препараты железа чаем, молоком, т.к. это будет снижать эффективность усвоения Fe из желудочно-кишечного тракта. Также нецелесообразно сочетать пероральный прием препаратов железа с некоторыми медикаментами, нарушающими всасывание Fe из кишечника (тетрациклины, препараты кальция, левомицетин, пеницилламин, антациды).
NВ!
Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям!
Парентеральные препараты должны использоваться только
в тех случаях, когда нельзя применить пероральные!
|
ПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ВВЕДЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА:
Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника
Синдром нарушенного кишечного всасывания
Неспецифический язвенный колит
Хронический энтероколит
| 3.3.3. ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖДА.
После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточная дозу лекарственного средства и кратность приема. Т.к. в разных препаратах содержится неодинаковое количество Fe, к тому же и в различных химических формах, рассчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному (активному) железу. В таблице 13 указано содержание элементарного железа в лекарственных препаратах. Зная концентрацию элементарного железа в лекарственном средстве и вычислив суточную терапевтическую дозу элементарного железа, очень просто определить суточное количество препарата (количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже), необходимого для приема:
Суточное кол-во препарата = Терапевтическая СД элементарного Fe
Кол-во элементарного Fe в препарате
Для достижения терапевтического эффекта следует придерживаться рекомендуемых дозировок:
Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у детей
у детей до 3 лет - 5-8 мг/кг/сутки элементарного Fe
у детей до 7 лет - 100-120 мг/сутки элементарного Fe
у детей старше 7 лет - до 200 мг/сутки элементарного Fe
Лечение ЖДА целесообразно начинать с дозы равной 1/2-1/4 от терапевтической (2-3 мг/кг/сутки элементарного железа для детей раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 дней. Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа в организме, так и от индивидуальной переносимости ребенком препарата. Стартовое лечение ЖДА с 1/2-1/4 терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов феротерапии, а в случае их развития позволяет своевременно выявить начальные проявления и принять адекватные коррегируюшие меры.
Пример 1: у ребенка 6 месяцев (масса 8 кг) выявлена железодефицитная анемия легкой степени (НЬ-100 г/л, сывороточное железо - 10,9 мкмоль/л, ферритин сыворотки 10,2 мкг/л). Суточная лечебная доза элементарного железа составляет 40 мг (5 мг/кг. 8кг = 40 (мг)). Учитывая возраст ребенка, лечащий врач принял решение использовать для лечения Гемофер в каплях (см. табл. 1.3). Для приема полной терапевтической дозы необходимо назначить 18 капель Гемофера в сутки (т.к. 1 кап. содержит 2,2 мг элементарного Fe, значит лечебная доза содержится в 18-ти каплях (40мг : 2,2мг - 18 (кап.)). Начать терапию целесообразно с 1/2-1/3 суточной дозы, т.е. с 13 - 20 мг элементарного железа (40 мг : 3 =13,3 мг или 40 мг : 2 = 20 мг). Это соответствует 6-9 каплям Гемофера (13 мг : 2,2 мг
6 (кап.) или 20 мг : 2,2 мг - 9 (кап.)). При удовлетворительной переносимости препарата, увеличивая ежедневную дозу Гемофера, к 7-10 дню суточная Доза должна быть постепенно доведена до расчетной -18 капель в день в 3 приема (по 6 кап. 3 раза в сутки).
Пример 2: у 13-ти летней девочки выявлена железодефицитная анемия легкой степени (Нb- 102 г/л, сывороточное железо - 9,7 мкмоль/л, Ферритин сыворотки - 10,3 мкг/л). Суточная лечебная доза элементарного железа для ребенка данного возраста составляет 200 мг. Для лечения анемии и восполнения дефицита железа решено было использовать Гемофер пролонгатум. Полная терапевтическая доза железа содержится в 2-х драже Гемофер пролонгатум (согласно данным из табл. 13 - в 1 драже препарата находится 105 мг элементарного Fe, следовательно 200 мг содержится в 2-х драже). Начать терапию целесообразно с половинной суточной лечебной дозы -1 драже Гемофер пролонгатум (105 мг элементарного Fe) 1 раз в день. При адекватной переносимости препарата, к 7-10 дню терапии суточная доза Гемофер пролонгатум должна быть доведена до расчетной - 200 мг/сут (по 1 драже в 2 приема).
3.3.4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ЖДА ПЕРОРАЛЬНЫМИ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение и лишь спустя некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл.
На 8-12 день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего нормализация гемоглобина происходит к 4-5 неделе от начала терапии. Однако следует помнить, что нормализация гематологических показателей не является признаком устранения дефицита железа. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2-х - 3-х месяцев.Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозе. Некоторые исследователи (В. П. Бисярина и Л. М. Казакова (1979)) после нормализации гемоглобина у недоношенных рекомендуют для полного восполнения запасов железа в их организме продолжать ферро-терапию в поддерживающих дозах до конца 2-го года жизни.
3.3.5. КУРСОВАЯ И СУТОЧНАЯ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Прежде чем мы перейдем к обсуждению терапевтических доз препаратов железа для парентерального введения считаем целесообразным еще раз повторить, что применение парентеральных препаратов железа должно быть только по специальным показаниям. До начала терапии при этом должен быть обязательно определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, степень насыщения трансферрина) и сывороточный ферритин. Суточные дозы элементарного железа при использовании парентерального введения препаратов железа представлены в таблице 14.
Таблица 14
Суточные дозы препаратов для парентерального введения (расчет по элементарному железу)
возраст детей
|
суточная доза элементарного железа (мг/сутки)
|
1-12 месяцев
|
до 25 мг/сутки
|
1-3 года
|
25-40 мг/сутки
|
старше 3-х лет
|
40-50 мг/сутки
|
Курсовую дозу элементарного железа для лечения железоде-фицитной анемии парентеральными препаратами Fe вычисляют по формуле:
Кол-во элементарного Fe (мг) = МТ • (78 - 0,35 • НЬ), где:
МТ - масса тела (кг);
НЬ - гемоглобин ребенка (г/л)
Курсовую дозу железосодержащего препарата для парентерального введения вычисляют по формуле:
Кол-во препарата на курс (мл) = КДЖ : СЖП, где
КДЖ - курсовая доза железа (мг);
СЖП - содержание железа (мг) в 1 мл препарата.
Курсовое кол-во инъекций железосодержащего препарата определяется по формуле:
Кол-во инъекций = КДП : СДП, где
КДП - курсовая доза препарата (мл);
СДП - суточная доза препарата (мл).
Пример 3: у ребенка 1 года с синдромом мальабсобции (масса тела 7,5 кг) выявлена железодефицитная анемия средней тяжести (НЬ=85 г/л, сывороточное железо -8,5 мкмоль/л, ферритин сыворотки -9,4 мкг/л). Все попытки коррекции железодефицитного состояния пероральными препаратами приводили к усилению диарейного синдрома. Поэтому решена было провести лечение железодефицитной анемии парентеральным препаратом (Феррум Лек). Курсовая доза элементарного железа составила 360 мг:
кол-во Fe = 7,5 . (78 - 0,35 . 85) = 7,5 . (78-30)
360 (мг).
Суточная терапевтическая доза элементарного железа у ребенка, с учетом его возраста и массы тела, согласно табл. 14-25 мг/сутки. В 1 мл Феррум Лек для в/м введения содержится 50 мг элементарного Fe. Значит ребенок должен получать в виде в/м инъекции 0,5 мл Феррум Лек в сутки, что соответствует суточной терапевтической дозе (25 мг). Курсовая доза препарата - 7,2 мл Феррум Лек: Курсовая доза Феррум Лек (мл): КДП= КДЖ: СЖП = 360:50 =7,2 (мл), где
КДП - курсовая доза препарата (мл)
КДЖ - курсовая доза железа (мг);
СЖП - содержание железа (мг) в 1 мл препарата.
Курсовое кол-во инъекций Феррум Лек:
ККИ - КДП : СДП = 7,2:0,5
14 (инъекций), где
КДП - курсовая доза препарата (мл);
СДП - суточная доза препарата (мл).
Следовательно, курс лечения Феррум Лек будет состоять из 14 в/м инъекций (7,2мл : 0,5мл -14).
Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня. При этом, в первые 1-3 введения можно уменьшить суточную терапевтическую дозу элементарного железа наполовину. У подростков терапевтические дозы железосодержащих препаратов для парентерального введения можно рассчитывать согласно инструкциям фирмам-изготовителей.
3.3.6. ПОБОЧНЫЕ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ.
Побочные реакции и нежелательные эффекты, которые могут развиться при ферротерапии у детей суммированы в таблице 15.
Таблица 15
Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения.
побочные эффекты
|
Пероральный
|
парентеральный
|
Лихорадка
|
-
|
+
|
Кожный зуд
|
+
|
+
|
Гиперемия кожи
|
+
|
+
|
Аритмии
|
-
|
+
|
Гематурия
|
-
|
+
|
Аллергический дерматит
|
+
|
+
|
Анафилактический шок
|
-
|
+
|
Абсцесс в месте введения
|
-
|
+
|
Тошнота, рвота
|
+
|
+
|
Снижение аппетита
|
+
|
-
|
Диарея
|
+
|
+
|
Боли в поясничной области
|
-
|
+
|
Гемосидероз
|
|
+
|
Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспептическими нарушениями.
В тоже время высокий риск развития серьезных местных и системных побочных реакций при использовании парентеральной ферротерапии заставляет авторов еще раз подчеркнуть, что парентеральные препараты железа должны применяться только строго по специальным показаниям (см. раздел 3.3.2.).
3.4. ГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ.
Переливания крови или эритроцитарной массы при ЖДА проводятся крайне редко и строго по витальным показаниям. Критериями для гемотрансфузии являются не просто снижение гемоглобина ниже критического уровня (см. табл. 16), но в сочетании с клинико-инструментальными признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома. Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина и гематокрита выше критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.
Таблица 16
Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия по жизненным показаниям*
возраст, клиника
|
уровень гемоглобина (г/л)
|
1 сутки жизни 2-6 сутки жизни: - тяжелые дыхательные нарушения - тяжелые нарушения гемодинамики - без нарушения дыхания и ССС
|
<130 <130 <1 10-1 20 <100
|
7-28 сутки жизни: - с нарушениями дыхания и ССС - без нарушения дыхания и ССС
|
<100 <80
|
Старше 1 месяца
|
<60
|
*- Шабалов Н.П. (1996); Oski F.A. (1982); Miller D.R. (1984); Morray J.P. (1984)
Эффект от гемотрансфузий при ЖДА кратковременный. Отмечено отрицательное влияние гемотрансфузий на эритропоэз. К тому же сохраняется высокий риск трансфузионного инфицирования реципиента. При наличии витальных показаний для заместительной гемотрансфузий предпочтение отдается эритроцитарной массе или отмытым эритроцитам из расчета 10-15 мл/кг массы. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл. Цельную кровь в последние годы в педиатрической практике не используют.
|
|
|
Скачать 0.52 Mb.