Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и основам экологии человека рекомендовано
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 5 ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Обеспечение нормального роста и развития подрастающего поколения является основной задачей гигиены детей и подростков — самостоятельного раздела гигиенической науки. Гигиена детей и подростков изучает влияние природных и социальных факторов, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм, разрабатывает гигиенические нормативы и санитарно-противоэпидемические требования и правила, контролирует санитарное состояние детских и подростковых учреждений, обосновывает оздоровительные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, совершенствование функциональных возможностей и гармоническое развитие детей и подростков. Гигиена детей и подростков как научная дисциплина и практическая область здравоохранения интегрирует гигиенические знания и опыт санитарно-эпидемиологической службы (коммунальную гигиену, гигиену труда и питания, социальную гигиену и эпидемиологию) применительно к растущему организму с учетом его потребностей, а также закономерностей роста и морфофункциональной зрелости на каждом возрастном этапе. Отличительные особенности детского организма (незавершенность развития, пластичность) определяют большую степень его подверженности влиянию разнообразных факторов окружающей среды. Особое внимание в последние годы приобретают экологические проблемы в связи с глобальными изменениями среды обитания человека. Современные медико-социальные исследования свидетельствуют о том, что окружающая среда, включающая весь комплекс экзогенных факторов, в том числе и социально-экономические, является одним из важнейших компонентов, определяющих формирование здоровья населения, в первую очередь детского. Ряд исследователей предлагают выделить особый раздел «Медицинская экология роста и развития» или «Медицинская экология онтогенеза человека», в котором бы изучались взаимоотношения между растущим человеком и условиями его развития. Проблема сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения очень важна, так как в настоящее время в России процент детей с нарушениями здоровья высок. ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 5.1 ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Цель занятия. Студентов знакомят с основными показателями и методами оценки физического развития детей и подростков. Практические навыки. Студентов учат пользоваться антропометрическим инструментарием, правильно проводить антропометрические измерения и оценивать полученные результаты. Нормативные документы. В настоящее время нормативные документы отсутствуют. Пользуются разработанными учебными пособиями и руководствами. Задания. В процессе изучения темы студенты должны: ознакомиться с инструментарием, необходимым для антропометрических измерений; освоить методы оценки физического развития детей и подростков; оценить физическое развитие детей и подростков по предлагаемым задачам. Методические указания к заданиям Физическое развитие является одним из ведущих показателей состояния здоровья детей и подростков и зависит от множества факторов: наследственности, климата, особенностей питания, уровня материальной обеспеченности семьи, соблюдения режима и т.д. Наблюдение за физическим развитием детей и подростков — неотъемлемая часть работы врача любого детского учреждения (детских яслей, садов, школ, школ-интернатов и др.). Детальная оценка показателей, характеризующих физическое развитие, проводится при углубленных медицинских осмотрах детей с участием всех специалистов перед поступлением в школу и в определенных «декретированных» классах — 3-м, 6-м, 8-м (Приказ Минздрава СССР от 10 апреля 1981 г. № 387 «О мерах по совершенствованию медико-санитарной помощи подросткам»). В связи с этим будущие специалисты должны овладеть методикой антропометрических исследований, а также методами оценки физического развития. Для оценки физического развития детей и подростков используют следующие показатели: 1) соматометрические — длина тела (рост), масса тела, окружность грудной клетки и др.; соматоскопические — состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития подкожно-жирового слоя, состояние опорно-двигательного аппарата, степень полового развития; физиометрические — жизненная емкость легких, мышечная сила, частота пульса, величина артериального давления и др.; состояние здоровья. Все они будут рассмотрены далее. Методика антропометрических измерений Соматометрические признаки. Рост стоя и сидя измеряют с помощью деревянного ростомера или металлического антропометра (рис. 5.1). Деревянный ростомер представляет собой стойку, хорошо укрепленную на прочной площадке, высотой до 2 м с делениями по 0,5 см. По стойке передвигается муфта с планшеткой. Для определения роста сидя имеется откидная скамейка, укрепленная на площадке ростомера.  Рис. 5.1. Измерение роста: а, б — деревянным ростомером соответственно стоя и сидя; в — металлическимантропометром стоя Измерение роста стоя. Обследуемый стоит прямо, руки по швам, пятки вместе, носки врозь. При этом он касается стойки ростомеpaпятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова должна находиться в таком положении, чтобы линия, мысленно проведенная от верхнего края козелка уха до нижнего края глазницы, была горизонтальной. При этом планка ростомера касается верхушечной точки черепа (аrех). Измерение роста сидя. Обследуемый садится на скамейку ростомера, касаясь его стойки межлопаточной областью и ягодицами. Положение головы такое же, как при измерении роста в положении стоя. Ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Ступни опираются о пол или подставку. Руки лежат вдоль бедер. Измерение роста антропометром. Рост стоя или сидя можно измерить также металлическим антропометром, который состоит из четырех полых трубок. Вставленные одна в другую трубки образуют штангу длиной 2 м с миллиметровыми делениями. На конце верхней трубки неподвижно укреплена муфта с металлической линейкой. Вторая муфта с вырезом, через который видны деления, свободно передвигается по штанге антропометра. В нее вставляют линейку скошенным концом кверху. При измерении роста антропометром позиция обследуемого такая же, как при измерении ростомером. Обследуемый становится спиной к стене, антропометр устанавливают вертикально впереди него, а линейку антропометра опускают на верхушечную точку головы. С помощью металлического антропометра можно определить также размеры туловища, верхних и нижних конечностей и т.д. Для точного измерения пользуются антропометрическими точками: например, при измерении длины верхних конечностей — плечевую и пальцевую точки. Ошибка при измерении не должна превышать 0,5 см. Определение массы тела. Для взвешивания пользуются медицинскими весами. В их верхней части находятся две планки с делениями. Деления на нижней планке соответствуют десяткам килограммов (10, 20, 30 кг и т.д.), на верхней обозначены деления через каждые 50 г. Весы перед взвешиванием должны быть выверены. Взвешивают детей и подростков натощак, без одежды и обуви. Обследуемый становится на середину площадки весов. Измерение окружностей головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени. Для измерения пользуются стальной рулеткой или обычной сантиметровой лентой. Окружность грудной клетки измеряют в состоянии покоя, максимального вдоха и максимального выдоха. Ленту накладывают сзади по нижним углам лопаток при поднятых руках. Затем руки опускают, и лента, соскальзывая, ложится под углами лопаток. У мужчин и детей лента проходит спереди по краю околососкового кружка, у женщин — по IV ребру. Во время глубокого вдоха и выдоха лента должна без задержки следовать за движением грудной клетки. Соматоскопические признаки. При осмотре (соматоскопии) обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, тургор, чистота, влажность), степень жироотложения, состояние опорно-двигательного аппарата (костяка, формы грудной клетки, позвоночника, формы ног и стопы). Жироотложение. Развитие подкожного жирового слоя объективно определяют измерением толщины жировой складки на животе (на уровне пупка на 5 — б см сбоку от него) и под лопаткой. Измеренную малым толстотным циркулем толщину складки делят пополам. Средним считают жироотложение при толщине жировой складки от 1 до 2 см, ниже среднего — при толщине жировой складки менее 1 см, выше среднего — при толщине более 2 см. Костяк. Различают три типа костяка: тонкий, коренастый и промежуточный. Тонкий характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней; коренастый — широкими плечами и грудной клеткой, большими размерами кистей рук и ступней. Формы грудной клетки. Различают цилиндрическую, коническую, плоскую и смешанную грудную клетку. Грудная клетка цилиндрической формы при рассматривании спереди и сбоку выглядит равномерно развитой в верхнем и нижнем отделах, подгрудинный угол округлой формы и по величине приближается к 90°. Грудная клетка конической формы имеет более широкий и выступающий вперед нижний отдел по сравнению с верхним. Подгрудинный угол большой, более 90°. Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную уплощенную форму, подгрудинный угол сужен, он менее 90°. У детей младшего возраста часто бывают смешанные формы грудной клетки. Могут встречаться рахитические и редко бочкообразные формы. Позвоночник. Различают нормальный, лордотический, кифотический типы позвоночника. Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизны невелики и обращены вперед, грудная выпуклость обращена назад. Для лордотического характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная. У кифотического позвоночника обе кривизны и выпуклость резко выражены. К деформациям позвоночника относятся право- и левосторонние сколиозы разной степени. При сколиозе Iстепени отмечается слабовыраженная асимметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры выправляется. Сколиоз IIстепени характеризуется устойчивым искривлением вправо или влево, наличием мышечных компенсаторных валиков. При IIIстепени отмечаются глубокие искривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки. Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить следующимпростым способом: пальцем с нажимом проводят по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по образующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника. Форма ног. Различают нормальную, Х-образную и О-образную форму ног. При определении этого показателя обследуемый ставит пятки вместе, носки врозь. При правильной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной форме коленные суставы не соприкасаются, при Х-образной один коленный сустав заходит за другой. Форма стопы. Различают нормальную (сводчатую), уплощенную и плоскую стопу. Для выявления плоскостопия делают отпечатки стопы (плантографию) (рис. 5.2). Ватным тампоном, погруженным в раствор метиленового синего, смачивают стопу и ставят ребенка на чистый лист бумаги. Можно использовать также 10 % раствор полуторахлористого железа. Бумагу при этом смачивают 10 % раствором танина в спирте.  Рис. 5.2. Оценка отпечатка стопы: а — нормальной; б — уплощенной; в — плоской (А, В, С — точки на отрезках, определяющих плоскостопие) На полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутренней поверхности стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток, ко всей длине. Если перешеек составляет до 50 %, стопу оценивают как сводчатую, нормальную. Если он составляет 50—60%, то стопа уплощенная. Если отношение более 60%, имеет место выраженное плоскостопие. Оценка степени полового созревания Начиная с 10—11 лет у мальчиков и с 9—10 лет у девочек, при оценке физического (точнее биологического) развития необходимо учитывать степень полового созревания. Вторичные половые признаки развиваются в определенной последовательности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и лица (Fades). У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses), в частности возраст установления первой менструации. Степень развития описанных признаков определяют по представленной ниже системе. 1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 — отсутствие волос; P1— единичные короткие волосы; Р2 — волосы в центре лобка, густые, умеренные; Р3 — волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 — волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные,распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверхпо белой линии живота (мужской тип оволосения). 2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ах0 — отсутствие волос; Ax1— единичные волосы; Ах2 — волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 — волосы по всей подмышечной области, густые. 3. Стадии развития грудных желез: Ма0 — детская стадия; Ma1— сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 — околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 — сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 — женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине. Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов, например, Ах3Р4 у мальчиков или Ма3Ах2Р3 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в табл. 5.1. У девочек, начиная с 11-летнего возраста, к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+) или отсутствии (Ме-) менструаций (регул). Таблица 5.1. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей
Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах — наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель. Физиометрические признаки Жизненную емкость легких измеряют с помощью водяного спирометра, состоящего из наружного и внутреннего цилиндров. На передней стенке внутреннего цилиндра нанесены деления, по которым ведется отсчет объема выдыхаемого воздуха (в миллилитрах). На крышке наружного цилиндра имеется отверстие с резиновой пробкой, которую открывают в том случае, когда внутренний цилиндр необходимо опустить на дно наружного. В нижней части наружного цилиндра есть кран, на который надевают резиновую трубку с мундштуком на конце. Перед исследованием уровень воды должен соответствовать нулевой отметке («0»). Обследуемый делает максимальный вдох, задержав дыхание, плотно обхватывает ртом мундштук и выдыхает в трубку весь воздух. Измерение проводят два-три раза и учитывают лучший показатель. Помимо описанного прибора используют газовый спирометр, имеющий значительно меньшие размеры и отличающийся большей простотой и удобством в обращении. Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. Обследуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведенной под прямым углом в сторону руке. Учитывают максимальный результат (в килограммах). Для следующего определения стрелку прибора возвращают в нулевое положение. Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помощью станового динамометра. Обследуемый фиксирует ступнями ног прикрепленную к полу (или помещенную на полу) пластину динамометра, наклоняется, берет в руки находящуюся на уровне колен рукоятку прибора и, стараясь максимально разогнуться, тянет ее вверх. Учитывают максимальный результат (в килограммах). Частоту сердечных сокращений по пульсу подсчитывают в течение 1 мин. При наличии нарушений ритма детей всегда направляют на консультацию к кардиоревматологу. Показатели максимального и минимального артериального давления измеряют аппаратом Рива-Роччи или тонометром (по методу Н.С.Короткова) на правой руке в положении сидя, после минутного отдыха. Манжету накладывают на середину обнаженного плеча на 1—2 см выше локтевого сгиба. Рука обследуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систолическому давлению, их исчезновение — диастолическому. Измеряют давление не менее 3 раз, фиксируя повторяющиеся параметры. Измерять артериальное давление у школьников следует ежегодно, начиная с 7 лет. В медицинских кабинетах школ могут отсутствовать «возрастные» манжеты, что затрудняет выполнение данного исследования. Однако существуют специальные возрастные коррективы с учетом физического развития, позволяющие оценить уровень артериального давления у младших школьников при использовании стандартной манжеты. У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры артериального давления можно получить при использовании стандартной манжеты. Оценка физического развития Физическое развитие оценивают на основании сопоставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребенка, с их средними значениями для данной возрастно-половой группы детей. Средние данные (региональные стандарты), отражающие степень развития детей и подростков, проживающих в аналогичных условиях, получают при массовом исследовании выборочной группы детей (не менее 100—150 чел.) одного возраста и пола. Полученные данные обрабатывают с применением разных способов статического анализа (метода сигмальных отклонений, регрессионного или центильного методов). Оценивать индивидуальные показатели можно лишь после определения точного возраста ребенка и принадлежности его к определенной возрастной группе. Определение точного возраста ребенка Возрастная группировка, применяемая в антропологическихисследованиях, предусматривает определение возраста ребенка сточностью до дней. Для этого необходимо из даты обследованиявычесть дату рождения ребенка. Пример. Девочка родилась 26 декабря 1978 г., а медицинский осмотр проведен 3 января 1986 г. Определите возраст ребенка на день осмотра.
При вычитании следует пользоваться общеизвестными математическими закономерностями. Точный возраст ребенка составил 7 лет и 7 дней. Существенно облегчает задачу определения точного возраста табл. 5.2. При использовании этой таблицы следует из года, когда проводится обследование, вычесть год рождения ребенка, а затем из полученного числа вычесть или прибавить (в зависимости от знака) число месяцев, указанное на пересечении горизонтального (месяц рождения) и вертикального (месяц обследования) столбцов. Пример. Ребенок родился 07.10.1979, обследован 10.09.1989. Вычитая год рождения ребенка из года его обследования, получают возраст 10 лет. На пересечении горизонтального (10 месяц) и вертикального (11 месяц) столбцов табл. 5.2 находим цифру «-1». Значит, до 10 лет недостает 1 мес. Следовательно, возраст ребенка в момент обследования составил 9 лет 11 мес. Таблица 5.2. Определение возраста ребенка на момент обследования
Детей разных возрастов группируют по-разному. Для разработки и правильного использования стандартов и других оценочных таблиц необходимо соблюдать правила возрастной группировки. Детей 1 года жизни объединяют в группу с интервалом в 1 мес. Так, к возрастной группе детей 1 мес относят детей в возрасте от 16 дней до 1 мес 15 дней; возрастом 2 мес считают возраст от 1 мес 16 дней до 2 мес 15 дней и далее до 1 года. Затем группируют по четвертям года: • за 1 год 3 мес считают возраст от 1 года 1 мес 16 дней до1 года 4 мес 15 дней; • за 1 год 6 мес — от 1 года 4 мес 16 дней до 1 года 7 мес 15 дней. К трехлетним относят детей от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет5 мес 29 дней. После 3 лет (до 18 лет) группируют с интервалом в полгода, а затем в 1 год: 3 года — от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет 2 мес 29 дней; 3 года 6 мес — от 3 лет 3 мес до 3 лет 8 мес 29 дней; 4 года — от 3 лет 9 мес до 4 лет 2 мес 29 дней; 4 года 6 мес — от 4 лет 3 мес до 4 лет 8 мес 29 дней; 5 лет — от 4 лет 9 мес до 5 лет 2 мес 29 дней; 5 лет 6 мес — от 5 лет 3 мес до 5 лет 8 мес 29 дней; 6 лет — от 5 лет 9 мес до 6 лет 2 мес 29 дней; 6 лет 6 мес — от 6 лет 3 мес до 6 лет 8 мес 29 дней; 7 лет — от 6 лет 9 мес до 7 лет 5 мес 29 дней; 8 лет — от 7 лет 6 мес до 8 лет 5 мес 29 дней; 9 лет — от 8 лет 6 мес до 9 лет 5 мес 29 дней; 10 лет — от 9 лет 6 мес до 10 лет 5 мес 29 дней; 11 лет — от 10 лет 6 мес до 11 лет 5 мес 29 дней; 12 лет — от 11 лет 6 мес до 12 лет 5 мес 29 дней; 13 лет — от 12 лет 6 мес до 13 лет 5 мес 29 дней; 14 лет — от 13 лет 6 мес до 14 лет 5 мес 29 дней; 15 лет — от 14 лет 6 мес до 15 лет 5 мес 29 дней; 16 лет — от 15 лет 6 мес до 16 лет 5 мес 29 дней; 17 лет — от 16 лет 6 мес до 17 лет 5 мес 29 дней; 18 лет — от 17 лет 6 мес до 18 лет 5 мес 29 дней. Метод сигмальных отклонений с графическим изображением профиля физического развития В настоящее время метод сигмальных отклонений с графичиским изображением профиля физического развития практически не используется. Однако знать его необходимо с точки зрения овладения более современными методами оценки физического развития детей и подростков. Метод предполагает графическое изображение основных показателей физического развития (длины и массы тела и окружности грудной клетки) после предварительного сравнения их со стандартными. В стандартах, разработанных с учетом возраста и пола, представлены средние арифметические значения (М)каждого из указанных выше признаков для детей г. Москвы, а также среднее квадратическое отклонение — допустимое отклонение от средних значений в сторону увеличения или уменьшения (±) (табл. 5.3). Таблица 5.3. Стандарты физического развития детей г. Москвы
Физическое развитие оценивают в определенном порядке. Каждый из индивидуальных признаков сравнивают со средней арифметической этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение от нее (со знаком «+», если существует превышение по сравнению со стандартным значением, либо со знаком «-» в случае недостаточного развития признака). Путем деления фактического отклонения на величину среднего квадратического отклонения (), находят сигмальное отклонение, которое показывает, на сколько сигм в большую или меньшую сторону отклоняются показатели исследуемого ребенка от средних показателей, свойственных данному возрасту и полу. Для построения профиля физического развития на равном расстоянии друг от друга проводят горизонтальные линии по числу оцениваемых признаков (рис. 5.3). Вертикальная линия в центре соответствует средним величинам (М) для возрастно-половой группы, к которой относится ребенок. По обе стороны от нее проводят вертикальные линии, обозначающие величины средних квадратических отклонений с положительными значениями вправо (+1; +2; +3) и отрицательными влево (-1; -2; -3).  Рис. 5.3. Профиль физического развития Величины сигмальных отклонений отмечают точками на соответствующей признаку горизонтальной линии. Все точки соединяют прямыми. Полученный график (профиль физического развития) позволяет сделать заключение о физическом развитии ребенка, величине отклонений от средних показателей и о пропорциональности телосложения. Отклонение индивидуальных показателей от средних стандартных величин в пределах М±1указывает на среднее физическое развитие данного индивидуума. При развитии ниже среднего показатели находятся в пределах от -1до -2,при низком физическом развитии от -2до -3. При физическом развитии выше среднего индивидуальные показатели находятся в пределах от +1 до +2, при высоком — от +2 до +3. При этом решающим показателем для определения степени физического развития считается рост (длина тела), наименее подверженный внешним влияниям признак, характеризующий ростовые процессы детского организма. Для суждения о гармоничности развития необходимо оценить взаиморасположение точек, соответствующих величине сигмальных отклонений по каждому признаку. Если они все укладываются в интервал одной сигмы, развитие считается гармоничным. В случае, если разброс признаков превышает одну сигму, развитие дисгармоничное. И, наконец, если один признак отличается от другого более чем на 2, такое развитие расценивается как резко дисгармоничное. Пример оценки физического развития мальчика 10 лет методом сигмальных отклонений приведен в табл. 5.4. Таблица 5.4. Оценка физического развития мальчика 10 лет
Графическое изображение профиля физического развития, построенного по полученным данным, приведено на рис. 5.3. При оценке полученного профиля следует отметить, что два из трех оцениваемых признаков (длина тела и окружность груди) находятся в пределах средних величин (М±1о), а масса тела в интервале «выше среднего» (М1 - М2). Таким образом, физическое развитие ребенка можно оценить как среднее, дисгармоничное, так как масса тела по отношению к длине тела и окружности груди увеличена, что может иметь место при избыточном питании и малой двигательной активности. Недостатком метода сигмальных отклонений является отсутствие корреляционной зависимости между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Каждый показатель оценивается отдельно, вне связи с другими. Оценка физического развития по шкалам регрессии Метод оценки физического развития по шкале регрессии более совершенен, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Таблицы составляются на основании вариационно-статистической обработки данных измерений этих признаков у выборочной группы детей (не менее 100—150 ч) одного возраста и пола. Основу оценочной таблицы составляет длина тела, представленная во всех вариантах (от минимального до максимального значения с интервалом в 1 см) с делением на пять групп: низкую, ниже средней, среднюю, выше средней и высокую (табл. 5.5). В настоящее время низкий вариант роста практически не встречается. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (+) массы тела и окружности грудной клетки. Проводя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего определяют, к какой группе относится рост ребенка. Затем находят показатели массы тела и окружности грудной клетки, соответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с фактическими показателями массы тела и окружности грудной клетки ребенка. На практике в связи с наличием тесной прямой корреляционной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития использовать только соотношение длины и массы тела. Пример такой оценки представлен в табл. 5.5. Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и общепринятого метода регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы тела (от М-1 до М+2). При оценке физического развития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке — соответствующий данному росту диапазон «нормы» массы тела. В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка. Оценку «нормальное физическое развитие» получают дети и подростки с длиной тела ниже средней, средней и выше средней (эти варианты отражают генетическую вариабельность признака) и массой тела в пределах от М-1 до М+2. Остальные показатели длины тела и сочетания их с массой тела оцениваются как отклонения в физическом развитии. Их можно сгруппировать в шесть вариантов: «низкий рост», «высокий рост», «дефицит массы» Iи IIстепени, избыток массы Iи IIстепени. Центильный метод оценки физического развития детей и подростков Сущность дентального метода оценки физического развития детей и подростков заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядоченного ряда. Этот ряд делят на сто интервалов. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает 3 % наблюдений данного ряда, 10-й центиль — 10 % наблюдений и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают в процентах. Между фиксированными центильными вероятностями образуется восемь промежутков, которые получили названия центильных интервалов: Таблица 5.5. Границы нормальных вариантов массы тела при разномросте у детей 10 лет
Примечание. Детей с массой ниже данных границ должен наблюдать педиатр (дефицит массы). Детей с массой, превышающей границы (избыток массы), направляют к эндокринологу, так как возможно ожирение. Детей с весом, превышающим границы (избыток веса) направляют к эндокринологу, так как возможно ожирение. * Детей с ростом ниже этих значений направляют к эндокринологу, так как возможна общая задержка физического развития.
Принадлежность изучаемых признаков к тому или иному центильному интервалу позволяет оценить их по следующей схеме: очень низкая оценка 1 низкая оценка 2 пониженная оценка 3 средняя оценка 4, 5 повышенная оценка 6 высокая оценка 7 очень высокая оценка 8 В центильном методе величину наблюдаемого признака считают средней (типичной), если она находится в пределах 25—75-го центилей. Следовательно, за среднее значение признака принимают его величины, ограниченные 4-м и 5-м центильными интервалами. Первый-третий интервалы характеризуют снижение изучаемого показателя, 6—8-й интервалы свидетельствуют об увеличении изучаемого показателя по сравнению с его средним значением. При оценке физического развития данным методом используют одномерные центильные шкалы, которые были разработаны сотрудниками Горьковского государственного медицинского института по результатам углубленных медицинских осмотров здоровых школьников в 1970-х гг. Центильные шкалы составлены по 10 признакам, характеризующим морфофункциональное состояние организма: длине тела; массе тела; окружности грудной клетки; жировой складке живота; жизненной емкости легких; мышечной силе правой и левой кистей; максимальному и минимальному артериальному давлению; частоте сердечных сокращений. В шкалах указаны максимальные и минимальные значения каждого из 10 признаков и диапазон колебаний по дентальным интервалам. Шкалы позволяют детально охарактеризовать морфологический статус, определить гармоничность физического развития, оценить функциональное состояние организма, выявить детей, склонных к ожирению, и с изменением сосудистого тонуса. Центильные шкалы разработаны для определенных возрастно-половых групп: для мальчиков и девочек школьного возраста от 7 до 17 лет. Индивидуальные показатели как обычно оценивают после определения точного возраста ребенка и его принадлежности к определенной возрастной группе. После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из восьми центильных интервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку (табл. 5.6 и 5.7). Одномерные центильные шкалы рассчитаны для каждого показателя без учета их взаимосвязи. Таблица 5.6. Одномерные центильные шкалы для оценки морфофункционального развития мальчиков 13 лет
Таблица 5.7. Одномерные центильные шкалы для оценки морфофункционального развития девочек 13 лет
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||