зеленый практикуп по фозиологии. Руководство к практическим занятиям по дисциплинам Нормальная физиология иФизиология челюстнолицевой области
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
третьим уровнем контроля болевой чувствительности является кора большого мозга, в частности ее сенсорная зона II. Эта область коры способна модулировать активность структур антиноцицептивной системы, формируя адекватную реакцию на повреждающие воздей- ствия. Сенсорная зона II оказывает наиболее выраженные нисходящие 337 влияния на ЦСОВ, а ее стимуляция вызывает выраженный обезболивающий эффект. Оценивая существующие методы обезболивания, останавливаются на их физиологических механизмах, обсуждают преимущества и недостатки тех или иных методов: проводниковой анестезии, обезболивания охлаждением, электрообезболивания, обезболивания иглоукалыванием, аудиоанестезии, гипноза. 2. Основной этап занятия. Этот этап посвящен: 1. Анализу структурно-функциональной организации сенсорной системы формирования дентальной боли. 2. Анализу особенностей слюноотделения при воздействиях отвергаемых веществ на слизистую оболочку полости рта. 3. Заключительный этап занятия. На этом этапе занятия проводится контроль конечного уровня знаний студентов, для чего рекомендуется использовать тестовый контроль знаний. Результаты сравниваются с эталонами ответов и обсуждаются всеми студентами. В заключении преподаватель дает задание на следующее занятие. Лабораторные работы. 1. Анализ структурно-функциональной организации сенсорной системы формирования дентальной боли. 2. Анализ особенностей слюноотделения при воздействиях отвергаемых веществ на слизистую оболочку полости рта. 338 ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ К ИТОГОВОМУ ЗАНЯТИЮ ПО РАЗДЕЛУ «ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» 1. Функции челюстно-лицевой области. Полифункциональность органов челюстно-лицевой области. Методы исследования функций челюстно-лицевой области. 2. Влияние функционального состояния организма на функции органов челюстно-лицевой области. Возрастные особенности функций челюстно-лицевой области. 3. Функциональная система - основа системной деятельности органов челюстно-лицевой области. Учение о функциональных системах (П.К. Анохина) в стоматологии. 4. Структурно-функциональная организация функционального элемента органа (А.М. Чернух). Характеристика его составных частей. 5. Функциональные элементы зубочелюстной системы. Механизмы регуляции микроциркуляторного отдела функционального элемента зубочелюстной системы. 6. Голод, насыщение. Функциональная система, поддерживающая уровень питательных веществ в организме. Рефлекторные влияния с рецепторов полости рта на функции желудочно-кишечного тракта. 7. Моторный компонент пищеварения: жевание. Функциональная характеристика жевательной системы. Физиологические виды прикуса. 8. Роль зубов, языка, губ во время жевания. Структура и функции височно-нижнечелюстного сустава. Регуляция акта жевания. 9. Методы изучения механической обработки пищи в полости рта. Мастикациограмма и ее значение. Гнатодинамометрия. Функциональные жевательные пробы. 339 10. Секреторный компонент пищеварения: слюноотделение. Строение слюнных желез. 11. Ротовая жидкость, состав и свойства слюны. Механизм образования слюны. Функции слюны. Электрофизиологические особенности гландулоцитов. Регуляция слюноотделения. 12. Физиологические методы изучения слюноотделения у человека. Методы обследования слюнных протоков и слюнных желез у человека (зондирование, сиалография и др.) Их значение в стоматологической практике. 13. Всасывательная функция слизистой оболочки полости рта, ее механизмы и функциональные особенности. Влияние различных факторов на проницаемость слизистой оболочки полости рта 14. Механизм глотания. Регуляция глотания. Нарушение глотания. Методы исследования функции глотания. 15. Речь, виды, психоакустические характеристики. Функции речи. 16. Функциональная анатомии гортани. Механизмы фонации и артикуляции. 17. Нейронные механизмы формирования речи. Речевые функции коры больших полушарий. 18. Нарушения периферических и центральных механизмов формирования речи. 19. Топографические особенности и функциональная характеристика тактильных рецепторов слизистой оболочки полости рта 20. Температура органов полости рта. Термочувствительность зубов. Роль слизистой оболочки полости рта в поддержании температурной константы организма. 340 21. Вкусовая и обонятельная сенсорные системы. Механизмы восприятия вкуса и запаха. Методы исследования. 22. Значение болевой чувствительности. Психофизиология боли. Механизмы боли. 23. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. 24. Основные компоненты болевых ощущений. Периферические и центральные нарушения болевой чувствительности. 25. Болевые ощущения при заболеваниях при заболеваниях органов челюстно-лицевой области. Физиологические основы обезболивания в стоматологии. 341 ПРИЛОЖЕНИЕ 342 дефицит пищи сокращени я пустого желудка снижение доступност и глюкозы снижение тепло- продукции изменение жирового обмена механо- рецепторы глюко- рецепторы внутренние термо- рецепторы липо- рецепторы голод кратковременная регуляция долговременная регуляция потребление пищи жевательные движения рецепторы рта, глотки, носа, пищевода механо- рецепторы желудка хемо- рецепторы ЖКТ центральные глюко-, термо- и хемо- рецепторы обработка информации в ЦНС, преимущественно в гипоталамусе преабсорб- тивная сытость постабсорб- тивная сытость ОЩУЩЕНИЕ СЫТОСТИ Рис. 1. Возникновение ощущения голода и сытости. (Шмидт Р., Тевс Г., 1997) 344 Примечания: 1 – влияние рефлекторных и гуморальных факторов; ……. – заблаговременное возникновение пищевой мотивации; - - - - - нервные влияния; _._._. – всасывание. в-е пищ. мотивации от актив-х влияний гипоталаму- са пищедобы- вательное поведение прием пищи ро т пищевод желудо к ДПК тон. к-к тол. к-к дефек-я Воздействие : уровня питательных первичное возд-е на хемор-ры сосудов кишечника, печени, ПЖ, ЛГ, ВМГ кора больших полушарий лимбическая система ЛГ ВМГ формирование и оценка пищевой потребности внутренне звено 1. Изменение метаболизма тканей 2. Перераспределение веществ от менее значимых органов 3. Поступление питательных в-в из депо ВОССТАН-Е УРОВНЯ ПИТАТ. В-В хеморецеп -торы гормональная регуляция нервная регуляция канал обратной афферентации 1 гипоталамус внешнее звено Рис. 2. Функциональная система, поддерживающая оптимальный для метаболизма уровень питательных веществ в крови по Судакову К.В. (Дегтярёв В.П., 2001) 345 пуск акцептор результата действия программа действия принятие решения память пищевой комок, адекватный для проглатывания действие жевательных мыщц действие языка действие мимических мышц слизе- и слюно- образование ротовое дыхание пищевая мотивация параметры пищевого комка Рис. 3. Функциональная система формирования пищевого комка по Костюшину М.М. и Карцевой О.М. (Дегтярёв В.П., 2001) 346 Методы исследования жевательной функции гнатодинамометрия Интерференционная ЭМГ (синонимы – поверхностная, суммарная, глобальная) проводится посредством отведения биопотенциалов мышц от электродов с большой площадью поверхности, которые накладываются на кожу. Стимуляционная ЭМГ. Производится регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу. Локальная ЭМГ – регистрация активности отдельных двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. мастикациография миотонометрия электромиография функциональные жевательные пробы: электромастикациография проба Христиансена (1923) проба Гельмана (1932) проба Дальберга (1942) проба Рубинова (1958) проба Ряховского (1989) Рис. 4. Методы исследования жевательной функции 347 поступление пищи в рот Рецепторный аппарат раздражение хемо-, механо- терморецепторов слизистой оболочки => восприятие раздражения чувствительные ядра п р о д ол г о в ат ы й м оз г ядро одиночного пути ядро тройничного нерва двигательные ядра таламус чувств. часть двигат. часть ретикулярная формация кора больших полушарий корковое представительство орального анализатора На основе анализа и синтеза афферентных возбуждений решается вопрос о съедобности веществ, поступающих в полость рта произвольный компонент жевания непроизвольный компонент жевания мышцы, осуществляющие жевание жевательные, мимические и мышцы языка ЖЕВАНИЕ 1 3 2 Примечание: 1- чувствительные волокнам язычного (3-я ветвь тройничного нерва), большого и малых небных (2-я ветвь тройничного нерва), языкоглоточного, верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего) и барабанной струны (ветвь промежуточного нерва); 2- нисходящие пирамидные пути; 3- двигательные волокна тройничного, лицевого и подъязычного нервов Рис. 5. Нервный контроль акта жевания 348 ротовая фаза (произвольная) продвижение пищи за глоточные кольца глоточная фаза (безусловно - рефлекторная) пищеводная фаза (медленная безусловно- рефлекторная) Безусловные рефлексы: сокращение мышц мягкого неба => закрытие входа в полость носа; сокращение мышц, перемещающих подъязычную кость => поднятие гортани; надавливание пищевым комком на надгортанник => закрытие входа в гортань факторы, обусловливающие продвижение пищи: - разность давления в полости рта и глотке особенности строения факторы, обусловливающие продвижение пищи перистальтика (первичная и вторичная); релаксационные волны; тонус; градиент давления; масса пищевого комка; пищевод мышечный аппарат Рис. 6. Фазы глотания 349 Строение мицелл: I. Ядро II. Адсорбционный слой 1) потенциалопределяющий 2) противоионный III. Диффузионный слой Функции слоев: минерализация эмали зуба стабилизация мицелл Рис. 8. Мицеллярное строение слюны, функции слоев мицелл (Леонтьев К.В. О мицеллярном строении слюны // Стоматология. – 1991.- №5.- С. 17- 20) пищевой комок с идеальными параметрами для глотания мышцы, обеспечивающие глотание остановка дыхания продолговатый мозг центр глотания дыхатель- ный центр тройничный н. языкоглоточный н. верхнегортанный н. (чувств. в-на) тройничный н. языкоглоточный н. блуждающий н. подъязычный н. (двиг-е волокна) Рис. 7. Нервная регуляция акта глотания 350 ЖИДКОСТИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ СЛЮНА непосредственно секрет из протоков слюнных желез РОТОВАЯ Ж-ТЬ слюна + включения: слюнные тельца (видоизмененные клетки: эпителиальные, нейтрофилы (2000- 4000/мм 3 ), лимфоциты); слизь носоглотки; микроорганизмы (около 40000 живых микроорганизмов в мм 3 ); остатки пищи ДЕСНЕВАЯ Ж-ТЬ Ж-ть зубодесневого желобка – транссудат сыворотки, содержит: лейкоциты; белковые фракции; десквамирован- ный эпителий; мин-е в-ва Рис. 9. Жидкости ротовой полости (Дегтярёв В.П., 2001) 351 I. Вклад отдельных слюнных желез в общие показатели секреции: СЛЮНООТДЕЛЕНИЕ II. Основные показатели слюноотделения: Суточное слюноотделение - 0,5 до 2,5 л Базальная секреция – 0,08-1,83 мл/мин Стимулированная секреция – 0,2 – 5,7 мл/мин Жевание – до 200 мл/мин Рис. 10. Основные характеристики слюноотделения (Коротько Г.Ф., 2006) 352 СОСТАВ СЛЮНЫ Вода - 994 г/л Белки -1,4-6,4 г/л Муцин - 0,8-0,6 г/л Холестерол -0,02-0,5 г/л Глюкоза - 0,1-0,3 г/л Аммоний - 0,01-0,12 г/л Мочевая кислота -0,005-0,03 г/л Na+ - 6-23 ммоль/л K+ - 14-41 ммоль/л Ca++ - 1,2-2,7 ммоль/л Mg++ - 0,1-0,5 ммоль/л Cl- - 5-31 ммоль/л HCO3- - 2-13 ммоль/л Мочевина - 140-750 ммоль/л I. Ферменты: 1) участвующие в расщеплении нутриентов и продуктов организма; 2) участвующие в защите организма (протеиназы и их ингибиторы); II. Иммунные факторы: IgАs, IgG, IgМ, IgЕ; III. Гормоноиды и биологически активные вещества: эритропоэтин; факторы роста (КСФ, HFG, FGM, TGF, NFG, EFG, FGF); факторы некроза (ФНО); инсулиноподобный белок (аналог инсулина) функциональные группы белков слюны Рис. 11. Состав слюны (Коротько Г.Ф., 2006) 353 регуляторные механизмы гуморальный рефлекторный (основной) безусловно- рефлекторный условно- рефлекторный центр слюноотделения (продолговатый мозг) симпатический отдел парасимпатический отдел небольшое количество слюны, богатой ферментами большое количество слюны, небогатой ферментами кровь слюнные железы Рис. 12. Нейрогуморальная регуляция слюноотделения 354 Рис. 13. Механизм образования слюны (А) с указанием работы транспортных систем (В) (Коротько Г.Ф., 2006) А В 355 сенсорные системы ротовой полости По характеру информации: 1. вкусовая 2. холодовая 3. тепловая 4. тактильная 5. болевая 6. проприоцептивная По специфике функционирования: I. Соматосенсорные тактильные тепловые холодовые болевые II. Хеморецепторы вкусовые обонятельные III. Проприорецепторы Рис. 15. Сенсорные системы ротовой полости механический стимул (МС) трансформация МС элементами капсулы деформация мембраны пальцевидных выростов преобразование механической деформации в электрическую энергию рецепторного потенциала (деполяризация) достижение РП определенного КУД генерация ПД (место возникновения ПД – область первого перехвата Ранвье) Рис. 14. Механизм тактильной рецепции 356 молекулы одоранта взаимодействуют с рецепторами, сопряженными с G – протеином, что приводит к его активации активация аденилатциклазы наработка цАМФ цАМФ открывает неселективные цАМФ-зависимые ионные каналы по которым в клетку входят Na + и Ca 2+ , а выходит Cl - активация фосфолипазы С, которая из состава мембранных компонентов высвобождает инозитол-3-фосфат (IP 3 ), выполняющий роль вторичного посредника IP 3 напрямую открывает мембранные кальциевые каналы и кальций входит в клетку ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ Рис. 16. Механизмы восприятия запахов 357 кислый вкус сладкий вкус горький вкус вкус умами – глутамата натрия (через глутаматный рецептор) соленый вкус G - белок Рис. 17. Механизмы трансдукции вкусовой информации в зависимости от категории вкуса 358 акцептор результата действия программа действия пуск память принятие решения диафрагма, межреберные мышцы, мышцы живота гладкие мышцы, слизистая дыхательных путей гортань и голосовые связки мышцы языка мимические мышцы мышцы, перемещающие нижнюю челюсть мышцы мягкого неба сосудистое русло слизистые и слюнные железы фраза, слово, фонема, адекватные для сообщения параметры речевого общения Рис. 18. Функциональная система формирования слова, фонемы (по М.М. Костюшину) мотивация речи 359 Таблица 1 Зоны проекции боли при заболевании различных зубов (Дегтярев В.П., 2001) Локализаци заболевания Зона проекции Точка максимальной болезненности Верхняя челюсть: резцы, клыки лобно-носовая первые премоляры носогубная надбровная дуга вторые премоляры, первые моляры верхнечелюстная и височная височная область второй и третий моляры нижнечелюстная около козелка наружного уха Нижняя челюсть: резцы, клыки, первый премоляр подбородочная нижний край нижней челюсти на уровне угла рта второй премоляр не установлена первый и второй моляры подъязычная третий моляр область гортани, теменная область головы угол нижней челюсти 360 ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ В стоматологии электрофизиологические исследования применяются для диагностики и лечения различных заболеваний. Электромиография (ЭМГ) - позволяет определить уровень локализации патологического процесса; денервацию и парез различных мышц (например, мимических). (ЭМГ) - метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. ЭМГ часто используют в хирургической и ортопедической стоматологической практике как функциональный и диагностический метод исследования функций периферического нейромоторного аппарата и для оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии. ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных (моторных, или нейромоторных) единиц. Моторная единица (МЕ) состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В жевательных мышцах на один мотонейрон приходиться около 100 мышечных волокон, в височной - до 200, в мимических мышцах МЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше, что обеспечивает высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики. В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. Потенциал действия отдельной МЕ при регистрации игольчатым электродом обычно имеет вид 2-3 фазного колебания с амплитудой 100-3000 мкв и длительностью 2-10 мсек. На ЭМГ увеличение числа 361 работающих МЕ отражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия. ЭМГ отражает степень моторной иннервации, косвенно свидетельствует об интенсивности сокращения отдельной мышцы и дает точное представление о временных характеристиках этого процесса. Колебания потенциалов, обнаруживаемых в мышце при любой форме двигательной реакции, является одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором - электромиографом. Существует два способа отведения биотоков: накожными электродами с большими площадями отведения, и игольчатыми, которые вводятся внутримышечно. Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученной ЭМГ заключается в изменении амплитуды биопотенциалов, их частоты, изучении формы кривой, отношения периода активности ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний позволяет судить о силе сокращений мышц. Различают три основных вида электромиографии: 1. Интерференционная ЭМГ (синонимы - поверхностная, суммарная, глобальная) - проводится посредством отведения биопотенциалов мышц от электродов с большой площадью поверхности, которые накладываются на кожу. 2. Локальная ЭМГ - регистрация активности отдельных двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. 3. Стимуляционная ЭМГ - производится регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу. Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму, наблюдается 362 четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда ЭМГ высокая, а на балансирующей - примерно в 2.5 раза меньше. В терапевтической стоматологии ЭМГ проводят при пародонте и пародонтозе для регистрации изменений силы сокращений жевательной мускулатуры, так как при этих заболеваниях возникают функциональные и динамические расстройства жевательного аппарата. ЭМГ проводят в комплексе с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовым эффектом. В хирургической стоматологии поверхностную ЭМГ применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит), при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка. При травмах челюстей ЭМГ служит для объективной оценки степени нарушения функций жевательной мускулатуры, а также для контроля сроков реабилитации больных. Переломы челюстей приводят к значительному снижению биоэлектрической активности жевательных мышц и появлению тонической активности в покое в височных мышцах, сохраняющейся длительное время. При воспалительных процессах челюстно-лицевой области отмечается значительное снижение биоэлектрической активности на стороне поражения. Причинами этого является рефлекторное (болевое) ограничение сокращения мышц и нарушение проведения нервных импульсов из-за отека тканей. При миопластических операциях по поводу стойкого паралича мимических мышц и языка с помощью ЭМГ до операции определяют полноценность иннервации пересаживаемой мышцы, а после операции - восстановление ее функции. В стоматоневрологии 363 при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна, локальную ЭМГ применяют для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков регенерации мышц и нервов. В ортопедической стоматологии ЭМГ используется для изучения биоэлектрической активности жевательных мышц при полном отсутствии зубов и в процессе адаптации к съемным протезам. Ортопедическое лечение полными съемными протезами приводит к увеличению биоэлектрической активности жевательных мышц во время жевания и уменьшению биоэлектрической активности после их снятия. В процессе адаптации к полным съемным протезам укорачивается время всего жевательного периода за счет уменьшения количества жевательных движений и времени одного жевательного движения. В стоматологии детского возраста интерференционную ЭМГ применяют для контроля за ходом перестройки координационных соотношений функций височных и жевательных мышц при лечении аномалий прикуса, выявляют участие мышц в некоторых естественных актах (например, глотании). Локальную ЭМГ проводят для изучения биоэлектрической активности мышц мягкого неба у детей в норме и при врожденных аномалиях развития. После операционного устранения расщелин мягкого неба ЭМГ применяют для определения прогноза возможности восстановления речи и для контроля процесса тренировки мышц с помощью специального комплекса миогимнастических упражнений. |