избранные классификации внутренних болезней. Руководство по кардиологии, 2007 г) 35 классификация острого коронарного синдрома (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г) 35

• Название: Руководство по кардиологии, 2007 г) 35 классификация острого коронарного синдрома (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г) 35
• Дата: 03.10.2018
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: избранные классификации внутренних болезней.doc
• Тип: Руководство; #52307
• страница: 13 из 21

Далее диагноз должен отражать степень тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая ХОБЛ и т.д., а также фазу течения заболевания (обострение, ремиссия).

Если у больного имеется картина гнойного воспаления в бронхи­альном дереве, то это также должно быть отражено в диагнозе форму­лировкой «хронический гнойный бронхит, обострение (ремиссия)». Если имеются доказательства бронхоэктазов, то это также упомина­ется в диагнозе с указанием локализации.

Наличие пневмосклероза должно быть точно документировано, так как для больных ХОБЛ такой диагноз является чаще штампом, нежели реальностью. Тем не менее при его доказанном наличии пневмосклероз упоминается в диагнозе с указанием локализации.

Отдельное описание эмфиземы нецелесообразно, так как сам диагноз ХОБЛ подразумевает ее наличие. При рутинной рентгенографии, а тем более при рентгеноскопии или флюорографии весьма затрудни­тельно выделить панацинарную или центрилобулярную эмфизему. Если у больного фиксируется булла (или буллы), то это выносится в диагноз с указанием их локализации и количества.

Важным осложнением является дыхательная недостаточность, ко­торая определяется по уровню газов артериальной крови.

Следующим осложнением является развитие хронического легоч­ного сердца. Его определяют как гипертрофию правого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии) и/или наличие легочной гипертензии, возникшие вследствие заболеваний органов дыхания и не связанные с другими кардиоваскулярными причинами. Эти признаки указывают на наличие хронического легочного сердца. При призна­ках недостаточности кровообращения указывают ее степень.

Если имеется сопутствующее хроническое заболевание респира­торной системы, то его целесообразно указывать после фенотипа ХОБЛ, поскольку оно также может вносить вклад в формирование осложнений. Острое заболевание более уместно помещать после пол­ной формулировки диагноза ХОБЛ. Если это заболевание вносит вклад в развитие дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения, то эти параметры целесообразно указывать после него. То же самое касается и нереспираторных сопутствующих забо­леваний (например, ишемической болезни сердца).

Примеры диагноза

ХОБЛ, среднетяжелое те­чение (стадия II), ремиссия.

ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (стадия III), обострение, ДН II, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, тяжелое те­чение (стадия III), обострение; хронический гнойный бронхит, обост­рение, Бронхиальная астма средней степени тяжести, тяжелое обост­рение; ДН II, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное серд­це, степень недостаточности кровообращения.

ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, крайне тяжелое те­чение (стадия IV), ремиссия, ДН III, хроническое легочное сердце, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, степень недостаточ­ности кровообращения.

Классификация пневмонии

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ (МКБ 10)

Рубрика Нозологическая форма

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония, вызванная Chlamydia spp., - J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – 859)

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллёзе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (А01.0), коклюше (А37)

J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)

J17.2* Пневмония при микозах

J17.3* Пневмония при паразитозах

J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

*Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ С УЧЁТОМ УСЛОВИЙ И ВРЕМЕНИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ (Пульмонология. Национальное руководство, 2009)

Внебольничная

1. 
   Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):
   

• 
  бактериальная
  
• 
  вирусная
  
• 
  грибковая
  
• 
  микобактериальная
  
• 
  паразитарная
  

2. 
   У пациентов с выраженными нарушениями иммунитера:
   

• 
  синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
  
• 
  прочие заболевания и патологические состояния
  

3. 
   Аспирационная пневмония/абсцесс легкого
   

Нозокомиальная

1. 
   Собственно нозокомиальная
   
2. 
   Вентиляторассоциированная
   
3. 
   Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:
   

• 
  у реципиентов донорских органов
  
• 
  у пациентов, получающих цитостатическую терапию
  

Связанная с оказанием медицинской помощи

1. 
   Пневмония у жителей домов престарелых
   
2. 
   Прочие категории пациентов:
   

• 
  антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес.
  
• 
  госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут. и более в предшествовавшие 90 дней
  
• 
  пребывание в других учреждениях длительного ухода
  
• 
  хронический гемодиализ в течение 30 сут. и более
  
• 
  обработка раневой поверхности в домашних условиях
  
• 
  иммунодефицитные состояния/заболевания
  

С практических позиций целесообразно разделение пневмонии на нетяжелую и тяжелую. Критериями тяжелого течения пневмонии являются:

А. Клинические:

а) Острая дыхательная недостаточность - частота дыхания более 30 в мин

б) Гипотензия - систолическое АД менее 90 мм рт ст, диастолическое АД менее 60 мм рт ст.

в) Двух- или многодолевое поражение легких

г) Нарушение сознания

д) Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и т. д. )

Б. Лабораторные:

а) Лейкопения (менее 4 х 10⁹ в л)

б) Гипоксемия - насыщение крови кислородом менее 90%, РО₂ менее 60 мм рт ст

в) Гемоглобин менее 100 г/л

г) Гематокрит менее 30%

д) Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови выше 176,6 мкмоль/л, мочевина выше 7,0 ммоль/л)

В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть не осложненной и осложненной. К числу осложнений пневмонии относятся:

а) плевральный выпот;

б) деструкция легочной ткани (абсцесс);

в) эмпиема плевры;

г) респираторный дистресс-синдром взрослых;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) инфекционно-токсический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;

з) перикардит, миокардит.

Этапы течения пневмонического процесса

Этап инфекционной агрессии – от начала действия болезнетворного агента (проявляется повышением температуры, сопровождающемся интоксикацией, появлением в периферической крови сдвига влево при нормальном или повышенном уровне лейкоцитов).

Этап клинической стабилизации (обусловлен экссудативными изменениями в легочной ткани в ответ на повреждение – как правило, начинается на 5-6 сутки от начала болезни и длится в среднем около 10 дней) – определяется по исчезновению признаков предыдущего этапа и появлением в крови признаков воспаления: ускорение СОЭ за счет повышения фракции -глобулинов вследствие появления белков воспаления: серомукоида, гликопротеина, фибриногена В, гаптоглобина.

Этап морфологического восстановления – экссудативные процессы в легочной ткани сменяются пролиферативными и репаративными: клинически исчезает синдром инфильтрации – восстанавливаются бронхофония и голосовое дрожание; лабораторно исчезают признаки экссудации – нормализуются белки острой фазы воспаления; рентгенологически сохраняется усиление легочного рисунка, которое затем может исчезнуть при преобладании репарации над пролиферацией или останутся остаточные явления при преобладании пролиферативных процессов, а пневмония переходит в следующий этап.

Этап функционального восстановления, определяющий длительность диспансерного наблюдения – в неосложненнных случаях до 0,5 года.

Пример формулировки диагноза

Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения, этап инфекционной агрессии.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННОГО ШОКА

Признаки	I степень теплая гипотензия	2 степень холодная гипотензия	3 степень рефрактерный шок
АД систолическое	80-100 мм. рт. ст.	60-80 мм. рт. ст.	60 мм рт. ст.
ЧСС	нормо- или тахикардия	тахикардия	тахикардия
Дыхание	компенсир. дых. недостаточность. РАО2 > 80 мм. рт. ст.	признаки дых. недостаточн., цианоза нет, РАО2 < 70-80 мм. рт. ст.	декомп. дых. недостаточность, цианоз, РАО2 <70 мм. рт. ст.
Сознание	ясное	заторможенность, м. б. энцефалопатия	сопор, кома
Кожа	теплая, сухая	холодная, влажная	холодная
Диурез	60 и > мл/час	25-50 мл/час	25 мл/час, анурия
Температура	повышена, ознобы	повышена	может быть понижена

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA, пересмотр 2007)

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы >1 раза в неделю

Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия

• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы БА

Ограничение физической активности

• ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Уровни контроля над БА (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA,пересмотр 2007)

Характеристики	Контролируемая БА (всё нижеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю	Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)*	Нормальная	<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)
Обострения	Отсутствуют	1 или более в год**	1 в течение любой недели***

* Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ - пиковая скорость выдоха, ОФВ₁ - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

** Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

*** По определению, обострение - это неделя неконтролируемой БА.