Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Папула - мягкий плоский узелок, слегка возвышающийся над кожей, размером от 3 до 5 мм, но может быть и больше; часто сочетается с розеолой (розеолезно-папулезная сыпь) или с пятном (корь). Бугорок отличается от папулы наличием плотного образования в коже, часто изъязвляется, оставляя рубец. Пузырек (везикула) - ограниченная полость размером от 1 до 5 мм, заполненная прозрачной серозной или кровянистой жидкостью; везикула часто превращается в пустулу (при этом содержимое пузырька мутнеет); может засыхать (корочка) или вскрываться (эрозия). Пузырьки после себя следов не оставляют. После пустул могут остаться рубчики. Такая сыпь наблюдается при натуральной и ветряной оспе, простом и опоясывающем герпесе. Волдырь (уртика) - плотноватое возвышающееся над кожей образование розового или белого цвета с красной каемкой, величиной от 5 мм до нескольких сантиметров. Появляется и исчезает быстро и бесследно. Уртикарная сыпь характерна для сывороточной болезни, а также для аллергических реакций на лекарственные препараты. Из вторичных экзантем диагностическое значение имеет шелушение кожи (скарлатина, псевдотуберкулез). Характер сыпи. Для дифференциальной диагностики важно не только определить характер экзантемы (ее отдельных элементов), но и установить время появления сыпи (день болезни), последовательность (этапностъ) высыпания, преимущественную локализацию, количество элементов, динамику сыпи, появление новых элементов сыпи. При хронических гепатитах с высокой активностью течения нередко выявляют своеобразные элементы -телеангиэктазии, представляющие собой паукообразные расширения капиллярной сети (табл.19). Энантема. Сыпь на слизистых оболочках называется энантемой и встречается при многих инфекциях. Так, сыпь на слизистых оболочках щек в виде мелких очагов некроза является патогномоничной для кори (пятна Филатова-Коплика). Мелкие петехии на мягком небе (энантема Розенберга) наблюдаются при сыпном тифе, скарлатине, псевдотуберкулезе. «Кроличий глаз» с кровоизлияниями на переходной складке конъюнктивы (синдром Киари-Авцына) характерен для сыпного тифа и болезни Брилла. Везикулы на слизистых оболочках и афты типичны для простого герпеса, а белесоватые наложения («молочница») - для кандидоза. Таблица 19 Характер и сроки возникновения экзантемы при некоторых инфекционных болезнях Характер сыпи Сроки появления (день болезни) Инфекционная болезнь Точечная 1-2-й 2-4-й 4-5-й скарлатина, псевдотуберкулез, иерсиниоз, стафилококковая инфекция Розеолезная, розеолезно-папулезная 8-10-й 5-7-й 2-4-й брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулез Пятнисто-папулезная 1-2-й 3-4-й краснуха, энтеровирусная инфекция, корь, сифилис Геморрагическая сыпь 1-2-й 3-5-й менингококкемия, лептоспироз, геморрагические лихорадки Розеолезно-петехиальная 4-6-й сыпной тиф, болезнь Брилля Везикулезная 1-2-й 3-4-й 3-4-й ветряная оспа, герпес простой, герпес опоясывающий, натуральная оспа Диарейный синдром Острые кишечные инфекции, вызванные шигеллами, сальмонеллами, эшерихиями, иерсиниями, условно-патогенной флорой и другими возбудителями, сопровождаются диарейным синдромом, который, как правило, сочетается с общеинфекционным синдромом. Жидкий стул, частое опорожнение кишечника могут встречаться при других состояниях (отравления, уремия, сахарный диабет, прием слабительных), которые редко протекают с лихорадкой и интоксикацией, свойственной инфекциям. Характер стула определяется вовлечением в патологический процесс того или иного участка желудочно-кишечного тракта и является важным диагностическим признаком. Осмотр испражнений больного-простой, легкодоступный и информативный метод обследования, позволяющий оценить степень нарушения пищеварения, всасывания пищевых продуктов, моторики желудочно-кишечного тракта. При осмотре испражнений обращают внимание на количество, форму, консистенцию каловых масс, наличие остатков непереваренной пищи, патологических примесей, гельминтов. Следует иметь в виду, что характер стула зависит от количества и качества принятой пищи. Диета, содержащая большое количество клетчатки, приводит к увеличению объема каловых масс. Преимущественное употребление белковой пищи - мяса, рыбы, молочных продуктов - сопровождается уменьшением объема каловых масс. Окраска испражнений также может зависеть от характера питания. Пища, содержащая пигменты, окрашивает каловые массы (черника, вишня, ревень и др.). Влияют на окраску стула и некоторые лекарственные препараты (карболен, соли висмута, например, придают фекалиям черный цвет). При поражении тонкой кишки, выполняющей дигестивную и абсорбционную функции, развивается энтеритический синдром. Он характеризуется явлениями секреторной (при бактериозах) или осмотической аипосрерментативной (при вирозах и тонкокишечных протозоозах) диареи. Испражнения становятся обильными, водянистыми, с остатками непереваренной пищи. Развиваются бродильные процессы, о чем свидетельствует появление кислого запаха и пенистого кала с множеством пузырьков газа. Кал приобретает желтовато-зеленоватую окраску. Окраска фекалий зависит от быстроты перемещения содержимого кишечника и скорости реакций превращения билирубина. При нормальной перистальтике билирубин, выделенный с желчью в просвет кишечника, постепенно, по мере продвижения к прямой кишке, восстанавливается и, в конце концов, превращается в стеркобилин, придающий фекалиям коричневый цвет. В тех случаях, когда перистальтика ускорена, билирубин не успевает полностью прореагировать в восстановительных реакциях, и в нижних отделах кишечника присутствует в форме биливердина, придающего фекалиям зеленоватую окраску. Толстая кишка выполняет функции утилизации клетчатки, пектина и биологически активных веществ (за счет ферментов, населяющей ее микробной флоры), формирования каловых масс и продвижения их к анусу. Поскольку тонкая и толстая кишки выполняют разные функции, то и при их поражении характер испражнений будет различным. Для колитическоао синдрома типичным является жидко-кашицеобразный стул коричневого цвета. При воспалении слизистой оболочки толстой кишки развивается экссудативная диарея, характеризующаяся появлением в фекалиях патологических примесей-слизи, гноя, крови. Следует отметить, что патологические примеси свидетельствуют о воспалении дистального отдела кишечника - прямой и сигмовидной кишок, реже - нисходящего отдела толстой кишки. Воспалительный экссудат из вышележащих отделов кишечника подвергается действию ферментов, переваривается и не попадает в каловые массы. Тяжелый копит сопровождается частым стулом, причем с каждой дефекацией объем каловых масс уменьшается, а патологические примеси продолжают выделяться. Испражнения могут состоять только из слизи, крови и гноя, что носит образное название «ректальный плевок». В этих случаях нередко возникают тенезмы - бесплодные, болезненные позывы на дефекацию с локализацией болей в области прямой кишки и ануса. При осмотре испражнений необходимо обращать внимание на характер крови. Алая кровь свидетельствует о кровотечении из геморроидальных вен, трещин заднего прохода, язв, полипов. При этом кровь не смешивается с каловыми массами, а располагается на поверхности. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью, циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода, испражнения принимают темную окраску - melena, дегтеобразный стул. Это связано с превращением гемоглобина в гемосидерин. Менингеальный синдром ВОП должен уметь обнаружить поражение мозговых оболочек, которое встречается при многих инфекционных заболеваниях: менингококковой инфекции, эпидемическом паротите, клещевом менингоэнцефалите, сепсисе и др. Судьба больного менингитом зависит от ранней диагностики и своевременно назначенной терапии. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов. В понятие «менингеальный синдром» входят общемозговые и оболочечные симптомы. Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек воспалительным экссудатом, токсинами возбудителей, механическим раздражением за счет повышения внутричерепного давления. Для общемозгового синдрома типична резкая головная боль диффузного, распирающего характера. Головная боль носит нарастающий характер, на высоте ее внезапно, без предвестников появляется рвота. Во многих руководствах описана «мозговая рвота», не приносящая облегчения больному. Это не всегда подтверждается на практике - иногда после рвоты состояние несколько улучшается, головная боль на непродолжительное время уменьшается, а затем вновь становится мучительной и нестерпимой. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться нарушением сознания от сомноленции, сопора до глубокой комы. Оболочечные симптомы можно разделить на 3 группы. I группа - гиперестезия органов чувств, которая возникает вследствие снижения порога чувствительности к различным раздражителям. У больных появляются непереносимость шума, громких звуков - гиперакузия, светобоязнь (фотофобия), из-за которой они лежат с закрытыми глазами. Возникает общая гиперестезия-любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения. Именно поэтому больные бывают возбуждены, сопротивляются осмотру. Опытные клиницисты давно выделили характерный для поражения центральной нервной системы признак - «симптом одеяла»: несмотря на состояние сомноленции больной старается укрыться одеялом при попытке его снять. II группа симптомов - реактивные болевые феномены. К ним относят болезненность при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки, боль при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничных нервов. Болезненна глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов. Появляется резкая болезненность при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя). Болезненная гримаса возникает у больного при перкуссии черепа. Вспомогательным диагностическим признаком является и симптом Флатау - расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании головы. Ill группа симптомов - мышечные тонические напряжения или контрактуры. Эти симптомы являются доминирующими в диагностике менингеального симптомокомплекса. Наиболее ярким и часто встречающимся симптомом является риаидность мышц затылка - попытка пассивно пригнуть голову больного к груди затруднена из-за напряжения мышц. Реже, преимущественно при тяжелых формах болезни, наблюдается ригидность мышц спины, которая приводит к максимальном у разгибанию туловища (больной лежит на боку), при этом ноги приведены к животу, а голова запрокинута назад. Такая поза больного называется менингеальной (поза «легавой собаки», «взведенного курка»). Симптом Керниза - невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. Это довольно постоянный признак менингита. Кроме того, у больных можно обнаружить группу симптомов Брудзинскоао, также свидетельствующих о поражении мозговых оболочек. Верхний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского - пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах приводит к аналогичному движению другой ноги. При недостаточно выраженных основных менингеальных симптомах используют вспомогательные симптомы, такие как симптом Гилпена - сдавленно четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах другой ноги, симптомы Бехтерева, Левинсона, Германа, Штрюмпепя. У детей большее значение имеют симптомы напряжения и выбухания родничка, а также симптом подвешивания Лессажа (ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают. При поражении мозговых оболочек это ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах, в то время как здоровый ребенок «сучит» ножками). Оболочечный синдром развивается на фоне интоксикационного, выраженность которого, его характерные признаки зависят от нозологической формы и тяжести инфекционного процесса. Синдром ликворологических изменений выявляют только в стационаре. При наличии общемозгового и менингеального (даже слабо выраженного) синдромов производят спинномозговую пункцию. Полученную цереброспинальную жидкость исследуют микроскопически, биохимически, производят посевы для установления этиологии менингита. Если при исследовании ликвора обнаруживают повышенное количество клеток крови за счет лимфоцитов, диагностируют серозный менингит, если за счет нейтрофилов - гнойный. Гнойные менинаиты (менингоэнцефалиты) - наиболее часто встречающиеся в клинике инфекционных болезней, бывают менингококковой, пневмококковой, а также другой этиологии. Серозные менинаиты встречаются при остром лимфоцитарном хориоменингите, клещевом энцефалите, туберкулезе, эпидемическом паротите и др. инфекциях. Лабораторные методы исследования Помимо клинической симптоматики, в диагностике инфекционных болезней большое значение имеют различные лабораторные методы исследования (бактериологические, серологические, вирусологические, биохимические и др.). Данные лабораторных методов используют также для оценки тяжести болезни, для контроля за процессом выздоровления, а также для определения сроков выписки больного из инфекционного стационара. Бактериолоаические методы. Для выделения возбудителя путем посева на питательные среды могут быть использованы различные материалы - кровь, моча, испражнения, цереброспинальная жидкость, гной, желчь, мокрота, а также остатки пищи, с которой может быть связано инфицирование больного. При выделении возбудителя определяют не только вид микроорганизма, ной некоторые его свойства (серологический вариант, фаготип, чувствительность к антибиотикам). Иногда определяют количество микроорганизмов в 1 г (миллилитре) субстрата (мокроты, испражнений), что имеет значение при оценке этиологической роли выделенного микроба. Для проведения бактериологического исследования важно точно соблюдать правила взятия материала, доставки его в лабораторию и проведения посевов. Бактериоскопические (паразитоскопические) методы. Для бактериологического исследования требуется 3-5 дней (при некоторых болезнях ответ можно пол учить лишь через 2-3 нед). Бактериоскопические методы, т. е. обнаружение возбудителей с помощью микроскопии, позволяют получить ответ в тот же день. Этот метод широко используется для диагностики паразитарных болезней. В частности, при малярии паразитологическое исследование - это основной метод подтверждения диагноза. При микроскопии окрашенного мазка или толстой капли крови обнаруживают малярийные плазмодии. Паразитоскопия используется для диагностики и других протозойных болезней. При амебиазе дизентерийные амебы (эритрофаги) обнаруживают в испражнениях (паразитологическое исследование проводят в пределах 15-20 мин после взятия материала). Для диагностики лямблиоза микроскопируют дуоденальное содержимое или испражнения. Для распознавания пневмоцистной пневмонии микроскопируют мокроту. Паразитоскопия используется при диагностике различных гельминтозов. Микроскопия может быть использована и для определения бактериальных агентов. Например, при микроскопии окрашенных мазков цереброспинальной жидкости могут быть обнаружены диплококки (это менингококки или пневмококки), палочки (листерии или гемофильные палочки), а также возбудитель туберкулеза. Это имеет большое значение для проведения терапии. Если при микроскопии материала, взятого с миндалин, обнаруживают веретенообразные палочки и спирохеты, то это является подтверждением ангины Симановского-Плаута-Венсана. Для ранней диагностики лептоспироза используется микроскопия (в темном поле) крови или осадка мочи, что позволяет обнаружить лептоспиры. Возможности микроскопии значительно повышаются, если использовать специфические сыворотки, меченные флюорохромом (иммуносрпюоресцентные методы). Метод позволяет обнаруживать не только бактерии (сальмонеллы, возбудители сибирской язвы), но и вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.). В последние годы для верификации бактериальных инфекций начали использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Вирусолоаические методы. Выделение и идентификация вирусов осуществляются в специализированных лабораториях. Большое значение имеют правильный забор, хранение и доставка материала для вирусологических исследований. Серолоаические и иммунохимические методы. Эти методы основаны на обнаружении в сыворотке крови антител к возбудителям болезней (бактерий, вирусов, простейших, гельминтов и др.). Для обнаружения антител используют различные реакции. Широко применяются реакция агглютинации - РА (реакция Видаля при брюшном тифе и паратифах, реакция Райта и Хеддлсона при бруцеллезе, реакции агглютинации риккетсий и др.), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция торможения гемагтлютинации (РТГА). Для диагностики вирусных и риккетсиозных болезней чаще используется реакция связывания комплемента (РСК), реже - реакция нейтрализации (РН), реакция преципитации в геле (РПГ), радиоиммунологический анализ (РИА), иммуно-ферментный анализ (ИФА). Диагностическое значение в этих реакциях имеют или высокие титры антител, или их нарастание в 4 раза и более при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в7-14дней. Аппервоповические методы. Для диагностики некоторых инфекционных болезней используют внутрикожные пробы со специфическими аллергенами (бруцеллин, тулярин, токсоплазмин, орнитозный аллерген, сибиреязвенный аллерген и др.). Используются также лабораторные аллергологические методы (реакция повреждения нейтрофилов, реакция бласттрансформации с аллергенами и др.). |