Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Издательство "Питер" 2001 год Во втором издании справочного руководства (предыдущее вышло в 1995 г.) подробно представлены основные сведения об этиологии, эпидемиологии, клинике инфекций, имеющих эпидемический характер распространения, тяжелое осложненное течение (ВИЧ-инфекция, грипп, дифтерия, вирусные гепатиты и др.), а также о заболеваниях, которые недостаточно известны широкому кругу врачей (геморрагические лихорадки, болезнь Лайма, кампилобактериоз и хеликобактериоз, хламидийные и микоплазменные инфекции и др.). Особое внимание уделено ранней диагностике, оказанию первой врачебной помощи, лечению в амбулаторных условиях, диспансеризации. При подготовке руководства авторы использовали многолетний опыт клинической и педагогической практики, а также результаты научных исследований. Руководство предназначено для врачей общей практики (ВОП), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей. Предисловие Реформа системы отечественного здравоохранения предполагает приблизить к пациенту медицинскую помощь на догоспитальном этапе. Огромное количество поликлиник, построенных в прошлые годы, тысячи подготовленных врачей и медицинских сестер существенно не повысили качество диагностики и лечения. Участковый терапевт, имеющий большую нагрузку и не располагающий современной материально-технической базой, превратился в диспетчера, направляющего больного или к «узким» специалистам, или на госпитализацию. Врач делил ответственность за больного со многими специалистами, в результате снизилась квалификация, упал профессиональный интерес и престиж. Это стало особенно недопустимым в период реорганизации здравоохранения и внедрения обязательного медицинского страхования, в первую очередь в Санкт-Петербурге и в Москве. Разработанная программа перестройки здравоохранения учитывает весь комплекс условий существования человека, семьи, коллектива, общества. Она охватывает все факторы, влияющие на здоровье населения: вклад здравоохранения и медицины (8,5-10%), образ жизни (50%), наследственность (20%), состояние окружающей среды (20%). В связи с этим назрела необходимость изменения роли участкового терапевта в системе здравоохранения. Мы пришли к выводу, что прообразом врача новой формации должен стать медицинский работник, существовавший в России в дореволюционное время, бывший прототипом литературных героев А. П. Чехова - земский врач. Этот вывод подтверждает и большой зарубежный опыт. Реально врачи и медицинские сестры общей практики появятся на своих рабочих местах через несколько лет, поскольку требуется их серьезная подготовка. Но уже сейчас начато обучение медицинских работников по специально разработанным программам. В этих программах особое внимание уделяется не только патологии, но и профилактике. Инфекционные болезни, как и в прежние годы, продолжают занимать одно из ведущих мест среди заболеваний человека. Остаются актуальными проблемы вирусных гепатитов, острых кишечных инфекций. Из прошлых лет вернулась давно забытая дифтерия, получили широкое распространение новые инфекции, вызываемые герпесвирусами, боррелиями, хламидиями и др., угрозу для человечества представляет СПИД. В условиях социально-экономических сдвигов, приведших к расслоению общества, появлению большого числа социально незащищенных людей, многие инфекционные болезни приобрели тяжелое течение, нередко со смертельным исходом. Современные достижения вирусологии, иммунологии, прикладной фармакологии позволили инфекционистам пересмотреть взгляды на этиологию, патогенез многих болезней и достигнуть определенных успехов в лечении. Однако представление о том, что инфекционные болезни должны знать преимущественно специалисты-инфекционисты, неверно. Первыми встречаются с инфекционными больными врачи общей практики. Именно от их квалификации зависят раннее распознавание инфекции, определение правильной терапевтической тактики, организация противоэпидемических мероприятий, а в конечном итоге - судьба больного и благополучие окружающих его людей. Это подтверждается высокой досуточной летальностью в инфекционном стационаре, достигающей 30% от всех умерших больных. Авторы сочли необходимым синдромный подход к болезням закрепить подробной характеристикой нозологических форм, особенно тех, которые в настоящее время приобрели эпидемиологическое значение, получили новую трактовку или являются мало известными широкому кругу клиницистов. Современные данные о структуре вирусных гепатитов, герпесвирусных, ВИЧ-инфекций, болезни Лайма, дифтерии, дизентерии Флекснера помогут врачам общей практики решать конкретные клинические задачи. Авторам, руководителям инфекционной службы Санкт-Петербурга, хорошо известны запросы практического здравоохранения, они имеют богатый опыт по оптимизации и совершенствованию мероприятий по борьбе с инфекциями, что нашло отражение в книге. Методические рекомендации по острым кишечным инфекциям, вирусным гепатитам, болезни Лайма, дифтерии и другие, разработанные ведущими специалистами и утвержденные комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, органично вошли в структуру книги и являются уникальной особенностью издания. Книга предназначена для врачей общей практики, педиатров, терапевтов. Она может быть использована инфекционистами, гастроэнтерологами, дерматологами, невропатологами, ревматологами и другими специалистами. Директор Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздравмедпрома РФ В. А. Полесский КОДЕКС ЗДОРОВЬЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Реабилитация Гигеи Один наш крупный ученый отмечал: «К группе инфекционных можно отнести 98% всех заболеваний. Если подумать-то 99,8%. А если еще подумать-то все 100%». Бесспорно, это преувеличение, но изрядная доля истины в словах ученого присутствует. В чем она состоит? Любое заболевание - признак ослабления организма человека. На фоне ослабленного иммунитета инфицирование происходит особенно легко, какой орган или система окажутся затронутыми - определяется набором этиологических факторов. В то же время инфекциям довольно трудно развиться в здоровом организме. Здоровый организм - это, прежде всего, здоровая иммунная система. Иммунитет поддерживается здоровым образом жизни. Эти прописные истины приходится напоминать будущему врачу общей практики по той причине, что современная медицина имеет крен в санологию, т. е. в концепцию борьбы организма с болезнью, в ущерб тому направлению, в основе которого лежит формирование, укрепление и сохранение здоровья, т.е. валеологии. Однако единственно плодотворный подход состоит в сочетании санологии с валеологией. Древние греки отлично это понимали, и недаром богиня здоровья носила у них имя Гигея. Можно вспомнить и более ранние времена - около 2000 лет до н. э. Уже в этот период в Месопотамии были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т. е. законы, регламентирующие гигиенические основы оздоровления населения. Со временем Гигея как символ медицины оказалась практически вытеснена второй дочерью Асклепия Панацеей, а роль гигиены была сведена лишь к защите организма от неблагоприятных для здоровья факторов внешней среды. Сегодня мировая медицинская наука далеко отошла от примитивной трактовки здоровья как отсутствия болезней. В преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения сказано: «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В последние годы ВОЗ достаточно успешно пропагандирует простую формулу: «более здоровый выбор - более легкий выбор». Европейское бюро ВОЗ разработало и во многом реализовало программу «Здоровый стиль жизни». Идея образа жизни как фактора, определяющего здоровье, в начале 80-х годов оформилась в виде концепции, в своей основе опирающейся как на результаты эпидемиологических исследований, так и на достижения в области социальных наук. Концепция «образа жизни как фактора, определяющего здоровье» была принята в качестве одного из краеугольных камней программы Европейского бюро ВОЗ. Эта философия здоровья должна стать основной и для будущего врача общей практики. Время лекарей в чистом виде уходит в прошлое. Наступает время реабилитации Гигеи, т. е. качественно иного подхода к охране здоровья людей и к самой идее профилактики. Именно врач общей практики становится здесь ключевой фигурой. По выражению академика Н. М. Амосова, «чтобы быть здоровым, нужны собственные усилия, постоянные и значительные. Заменить их нельзя ничем». Инициировать эти усилия и придать им нужное направление может и должен врач общей практики. Наблюдая не только взрослых, но и детей, он получает уникальную возможность закладывать в сознание людей потребность в здоровом стиле жизни в самом раннем возрасте. Обозначив этот важный аспект, мы переходим к практической профилактике инфекционных заболеваний с учетом тех важных изменений, которые вносят в нее социально-экономические реалии нынешнего времени. Социальные корни инфекционных заболеваний Общеизвестно, что социальные потрясения, особенно войны, всегда влекущие за собой экономическое неблагополучие, приводят к широкому распространению эпидемических заболеваний. История знает тому массу примеров. Вспомним хотя бы период Великой смуты на Руси, катастрофическую засуху в России в конце XIX века и сопутствовавшую ей холеру или «сыпняк» времен гражданской войны. Сходная, хотя и не столь катастрофическая ситуация наблюдается и в современной России. Набирают опасный рост такие болезни, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, гонорея. Естественно, что возрастание удельного веса инфекционных заболеваний требует улучшения подготовки специалистов, отвечающих требованиям дня. Подготовка врачей-инфекционистов в России должна иметь несравненно больший объем и существенно иную ориентацию, чем, например, в такой социально и, следовательно, эпидемиологически благополучной стране, как Швеция. Несомненно, что и в подготовке врачей общей практики инфекции должны занимать соответствующее ситуации место. Картина инфекционной заболеваемости в России изменилась не только количественно, но и качественно. Особенно показательна ситуация с такой болезнью, как дифтерия. Если в 50-х годах XX века ленинградские студенты-медики имели лишь теоретическую возможность знакомства с ней (в городе не было ни одного больного для демонстрации), то в 90-х годах показатель заболеваемости дифтерией в городе составил 51 на 100000 человек. За один только 1993 г. в Санкт-Петербурге заболели дифтерией 2556 человек, из них 56 умерли, в том числе дети. Все умершие или не прошли вакцинацию (дети), или не были ревакцинированы (взрослые). Всего в городе на конец 1993г. было вакцинировано 50% детей, тогда как по нормативам ВОЗ прививками должно быть охвачено не менее 90%. Проведенный социологический опрос показал, что население: а) не знает об эпидемии дифтерии; б) боится заразиться СПИДом в ходе вакцинации; в) не находит времени сделать прививку; г) боится осложнений. В последнем серьезную негативную роль сыграла пресса, в которой появилась информация о том, что вакцинацию от дифтерии лучше не делать, поскольку отечественная вакцина некачественна, имеет слишком много противопоказаний, ослабляет иммунитет и т. д., а принудительная вакцинация нарушает права человека. Но обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в стране как раз и направлено на соблюдение прав человека! Исследование социального статуса заболевших дифтерией позволило выделить среди них три основные категории - дети дошкольного возраста, школьники и неработающие пенсионеры. Дети оказались непривиты из-за активного сопротивления родителей, а неработающие пенсионеры, в отличие от работающего населения, выпали из сферы внимания инфекционистов. К сожалению, инфекционисты не могут дойти до каждой семьи, и вся надежда - на врача общей практики. Развеивать вышеупомянутые заблуждения, так же как и следить за охватом прививками всех своих пациентов - его обязанность. Другая сторона проблемы, имеющая выраженные социальные корни, - резко возросшая алкоголизация населения. Среди умерших в 1993 г. от дифтерии жителей Петербурга 80% составили лица, страдающие алкоголизмом, для которых характерна не только общая ослабленность организма, но и, в силу легкомысленного отношения к своему здоровью, поздняя обращаемость к врачу. Около 80% составляют алкоголики и среди жителей Петербурга, умирающих от дизентерии и вирусного гепатита. Они же, по причине своей неразборчивости в интимных связях, наиболее подвержены риску заболеваний, передающихся половым путем, таких как гонорея и сифилис, открывающих в свою очередь ворота ВИЧ-инфекции. Антиалкогольная пропаганда - дело трудное и чаще всего неблагодарное потому, что она обезличена. Но она может приобрести качественно иную эмоциональную окраску, если врач общей практики в привычной для пациента домашней обстановке, в доверительной беседе, на конкретных (и потому более доходчивых) примерах смерти больных алкоголизмом от дифтерии, дизентерии или вирусного гепатита донесет до конкретного, отдельно взятого человека, к чему может привести его пагубное пристрастие. Еще одним особо опасным социальным истоком инфекционных заболеваний является так называемая сексуальная революция (или, по определению сексолога Л. М. Щеглова, сексуальный бунт), которую переживает Россия. Население стоит на пороге эпидемии ВИЧ/СПИДа, и семейный врач должен стать ключевой фигурой в профилактике этого заболевания. Сама атмосфера общения с людьми в неформальной домашней обстановке располагает к доверительным человеческим контактам, облегчающим обсуждение таких деликатных проблем, как сексуальная культура, безопасный секс и правила жизни в эру СПИДа. Врач общей практики как гарант ранней диагностики Каково место инфекций в работе врача? Педиатры и терапевты ответят на этот вопрос по-разному. В практике первых заразные болезни имеют больший удельный вес, так как, во-первых, детский организм обладает меньшей сопротивляемостью инфекциям, а во-вторых, родители обычно обращаются к врачу при первых же тревожных признаках. Взрослые реже обращаются к врачу, а медики нередко склонны не регистрировать инфекционные заболевания, особенно острые кишечные, чтобы избежать утомительных формальностей. Это находит свое отражение в казусах статистики. Как известно, самые распространенные инфекционные заболевания - это грипп, вирусные гепатиты и острые кишечные инфекции. Однако притом что, например, вирусные гепатиты, обнаруживают явную тенденцию к росту, увеличения количества острых кишечных инфекций - при тех же провоцирующих социально-экономических факторах - не отмечается. В то же самое время есть данные о возрастании летальности от этих инфекций. Что это означает? Только одно - острые кишечные заболевания далеко не всегда регистрируют. Отсюда огромная досуточная летальность среди госпитализированных (у 20% из умерших смерть наступила в первые сутки их пребывания в больнице). Почти половину летальных исходов от острых кишечных инфекций регистрируют в первые три дня после госпитализации больных. То же самое можно сказать и о дифтерии. Госпитализация больных этой инфекцией нередко происходит чрезвычайно поздно - на 7-10-й день заболевания. Отсрочка начала лечения приводит если не всегда к смерти, то почти всегда к осложнениям кардиологического или неврологического плана. Здесь врач общей практики незаменим. Прежде всего, он имеет право госпитализировать больного с любой подозрительной ангиной. Далее, он обязан провести профилактическую работу в семье, поскольку семейные очаги дифтерии наиболее многочисленны. Именно врач общей практики обязан обеспечить эпидрежим. И, наконец, учитывая отмеченное ранее, - направить на прививку всех членов семьи, независимо от возраста. Эти данные достаточно красноречиво говорят о необходимости повышения удельного веса преподавания инфекционных болезней в подготовке врачей общей практики и переориентацию ее на профилактику, и раннюю диагностику. Сегодняшние реалии требуют и пересмотра отношения к хроническому гепатиту. Существовало и еще бытует мнение, что эта болезнь не относится к инфекционным. Между тем, еще в 1962 г. ленинградский ученый Ю. Н. Даркшевич сформулировал концепцию о 5 нозологических формах вирусного гепатита, куда включил хронический гепатит и цирроз печени, считая его вирусным заболеванием. «Австралийский» антиген тогда еще только что был открыт, и концепция Ю. Н. Даркшевича в научном мире была воспринята негативно, но время подтвердило правоту ученого: сегодня уже разработаны тест-системы для подтверждения вирусной этиологии целого ряда острых и хронических заболеваний печени. Поэтому врач общей практики всегда должен помнить о том, что к любому больному хроническим гепатитом нужно подходить как к инфекционному больному. Не может быть хронического гепатита без возбудителя, за исключением 5-7% случаев, приходящихся на долю наследственной патологии или неблагоприятных факторов внешней среды. Хронический гепатит не может быть исходом острого инфекционного процесса - это форма течения инфекционного процесса. Поэтому и вокруг больных хроническим гепатитом формируются семейные эпидочаги, что делает обеспечение в этих очагах эпидрежима принципиально важным. Выполнение этой функции также лежит на враче общей практики, причем этот режим не временный, а постоянный - хронический гепатит требует пожизненной диспансеризации, и потому семья такого больного должна оставаться в сфере пристального внимания врача общей практики фактически навсегда. За последние годы, как мы уже говорили, заболеваемость вирусными гепатитами В и С резко возросла (например, в Санкт-Петербурге - в 3 раза). А они - наряду с сифилисом и гонореей - передаются (в том числе) половым путем, т. е. так же, как и возбудитель СПИДа. Поэтому у врача общей практики должна сформироваться универсальная настороженность. Для этого ему необходимо, прежде всего, отказаться от синдромального подхода в пользу нозологического. Не должно быть синдромальных диагнозов, за каждым диагнозом должна стоять нозология. |