Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Повреждение Т4-лимфоцитов, выполняющих ключевую роль в иммунных процессах, инверсия соотношения числа Т4:Т8 (в норме составляющего около 1,2-2) приводят к дезинтеграции кооперации иммунных клеток, утрате ими способности к адекватному ответу на аллогены и аутоантигены, что способствует возникновению разнообразных инфекций и злокачественных новообразований. Наряду с поражением Т4-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Характерно угнетение антигенраспознающей и антигенпрезентирующей функции макрофагов, увеличение продукции ими провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и др.), определяющих ряд проявлений болезни -лихорадочную реакцию, истощение и др. Фактор некроза опухоли (ФНО) и другие провоспалительные цитокины способны активировать регуляторные гены ВИЧ, а следовательно его репликацию. Не только ВИЧ, но и другие патогены способны усиливать образование ФНО и, тем самым, стимулировать репликацию вируса. Для поздних стадий прогрессирующей ВИЧ-инфекции характерна анергия кожи и слизистых оболочек, подавление воспалительной реакции. Наблюдается нарушение способности к первичному гуморальному специфическому ответу при сохранении вторичного гуморального ответа. Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня кислотолабильного ?-интерферона, ??-тимозина, ?2-микрогпобупина, снижением уровня интерлейкина-2. В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т4-лимфоцитов до 400 и менее клеток в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма; для развития болезней, вызываемых вирусами (герпесвирусы, паповавирусы и др.), бактериями (атипичные мико-бактерии, легионеллы и др.), грибами (кандида, криптококки, гистоплазмы и др.), простейшими (криптоспоридии, изоспоры и др.) и гельминтами (стронгилониды и др.); для возникновения злокачественных опухолей (саркома Капоши, лимфомы и др.), аутоиммунных процессов (васкулиты, нефропатия и др.). Развивается развернутая картина СПИДа с последующей гибелью больного. Установлена генетически обусловленная предрасположенность к быстрому развитию СПИДа у лиц с HLA-фенотипом, включающим такие антигены, как: В35, Cw4, DR-1, DR-2, DR-5. Наряду с иммунными нарушениями и часто вне связи с ними возникает поражение нервной системы в виде подострого энцефалита (ВИЧ-энцефалопатии) или прогрессирующей вакуолярной миелопатии. Патологоанатомические изменения у больных ВИЧ-инфекцией весьма многообразны. Продолжительное время наблюдается увеличение лимфатических узлов с фолликулярной гиперплазией или инволюцией железистой ткани. Выявляется аплазия костного мозга, демиелинизация и спонгиозная дегенерация нервной ткани, васкулиты, нефропатии, гепатит и другие повреждения, обусловленные действием ВИЧ. Наряду с этим выявляются морфологические изменения, характерные для соответствующих вторичных инфекций и опухолей. Клиника. ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся, прогрессирующее заболевание с поражением различных систем и органов, вызванных прямым действием ВИЧ, вторичной инфекцией (оппортунистической и облигатно патогенной), опухолевыми и аутоиммунными процессами. В нашей стране используется клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная акад. В. И. Покровским, согласно которой различают следующие стадии и фазы болезни: I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений. А. Острая лихорадочная фаза. Б. Бессимптомная фаза. В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний. А. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы. Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, «волосистая» лейкоплакия языка, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, повторный илидиссеминированный опоясывающий лишай, локализованная форма саркомы Капоши. В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. IV. Терминальная стадия. Введение в классификационную систему стадии инкубации, включающей в себя период от момента заражения до ответа организма на него, в виде появления клинических проявлений и/или выработки антител, обусловлено существующей у нас практикой наблюдения за лицами, имевшими эпидемиологически значимый контакте больными ВИЧ-инфекцией. При использовании методик, позволяющих выявлять в организме зараженного вирус или его фрагменты, имеется возможность диагностировать заболевание и на этой стадии. Стадия первичных проявлений включает в себя состояния, обусловленные непосредственно взаимодействием макроорганизма с ВИЧ. Присоединение на фоне стойкого иммунодефицита вторичных возбудителей и появление опухолей свидетельствует о переходе болезни в стадию вторичных заболеваний. Терминальная стадия может развиться не только в результате прогрессирования состояний, характерных для стадии 3В, ной вследствие поражения ЦНС, не опосредованного другими, помимо ВИЧ, возбудителями. Таким образом, в данную классификацию могут вмещаться все проявления болезни от момента заражения до гибели больного, включая и те, которые, возможно, ещё и не известны. Инкубационный период продолжается от 2 нед до 2 мес, иногда до 6м ее. Стадия первичных проявлений в острой фазе болезни нередко протекает без четких клинических симптомов, но у 30-50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции («острый ретровирусный синдром»), наиболее часто проявляющейся в виде «мононуклеозоподобного», «гриппоподобного» или «экзантематозного» заболевания. В этих случаях острая лихорадочная фаза болезни сопровождается: лихорадкой (у 96%), лимфаденопатией (у 74%), эритематозной и макулопапулезной сыпью на лице, туловище, иногда на конечностях (у 70%), миалгией или артралгией (у 54%). Реже встречаются другие симптомы, такие как диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки. Неврологические симптомы встречаются примерно у 12% больных и характеризуются развитием менинго-энцефалитаили асептического менингита, имеющих доброкачественное течение. Продолжительность острой лихорадочной фазы обычно составляет 1-3 нед. Острая ВИЧ-инфекция нередко остается нераспознанной из-за сходства ее проявлений с симптомами гриппа, инфекционного моно-нуклеоза и других распространенных инфекций. Кроме того, у части больных она протекает бессимптомно. Для подтверждения диагноза острой ВИЧ-инфекции целесообразно определять РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакцией или антиген р24. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться, они появляются позже, спустя 1-3 мес после заражения. ВИЧ-инфекция 139 Острая ВИЧ-инфекция, как правило, переходит в бессимптомную. Начинается следующий период - бессимптомная фаза, продолжающийся несколько лет (от 1 до 8 лет, иногда более), когда человек считает себя здоровым, ведет обычный образ жизни, являясь источником инфекции. Гораздо реже после острой инфекции начинается стадия персистирующей аенерализоеанной лимфаденопатии (ПГЛ), и в исключительных случаях болезнь сразу прогрессирует вплоть до стадии СПИДа. ПГЛ характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющимся не менее 3 мес. При этом увеличенные лимфоузлы достигают в диаметре 1 см и более у взрослых и 0,5 см - у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они безболезненны, эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена. Стадия ПГЛ также длится довольно долго -до 5-8 лет, в течение которых лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться. В этот период отмечается постепенное снижение уровня С04-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в 1 мм3 в год. На стадиях бессимптомной инфекции и ПГЛ пациенты, как правило, к врачам не обращаются и выявляются при случайном обследовании. Вслед за этими стадиями, общая продолжительность которых может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается стадия вторичных заболеваний (хроническая клинически манифестированная фаза ВИЧ-инфекции), которая характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые вначале протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей - отит, синусит, трахеобронхит и др., поверхностные поражения кожи - локализованная кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себоррея и др. Затем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер. Человек начинает худеть, потеря массы тела достигает более 10%, появляются лихорадка, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие формы болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это болезни, которые ВОЗ определила как СПИД-маркерные, СПИД-индикаторные. Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) в 1993 г. для взрослых и подростков, включала клинические и лабораторные критерии для выделения основных категорий лиц, имеющих эту инфекцию (табл. 5). Этот же принцип лег в основу и классификации заболевания у детей (CDC, 1994 г.). Таблица 5 Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых (CDC, 1993 г.)Лабораторные категории: абс. кол-во CD4-лимфоцитов и процентное содержание Клинические категории A B C Бессимптомная, острая (первич-ная) ВИЧ-инфекция, ПГЛ Манифестная, но не А и не С СПИД-индикаторные состояния ? 500/m Л (> 29%) A1 B1 C1 200-499/m Л (14-28%) A2 B2 C2 <200/m Л (<14%) A3 B3 C3 Клиническая категория А: - острая (первичная) ВИЧ-инфекция; - бессимптомное носительство ВИЧ; - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов > 1 см в двух анатомически не связанных друг с другом регионах, исключая паховые, длительностью более 3 мес. Клиническая катезория В: - бациллярный ангиоматоз; - оральный или вульвовагинальный кандидоз, персистирующий более 1 мес или плохо поддающийся лечению (возникновение рецидива после окончания лечения в пределах трех месяцев); - «волосатая» лейкоплакия языка; - опоясывающий герпес - инфекция с поражением только кожи, рецидивирующая в течение 1 года или единичный эпизод с поражением внутренних органов; - листериоз; -воспалительные заболевания органов малого таза с тенденцией или образованием тубоовариальных абсцессов; - выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома in situ; - один из двух конституциональных симптомов: а) документированная лихорадка с повышением температуры тела выше 38,5 "С длительностью более 1 мес, которую можно объяснить только как связанную с ВИЧ-инфекцией; б) персистирующая более 1 мес диарея, которую можно объяснить только как связанную с ВИЧ-инфекцией; - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; - периферическая нейропатия. Клиническая катеаория С: - инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, вызывающая кожно-слизистую язву, персистирующую более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзофагитлюбой продолжительности; - цитомегаловирусные поражения органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов, например, хориоретинит, колит; - саркома Капоши у лиц моложе 60 лет; -лимфома мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет; - другой, не относящийся к болезни Ходжкина, тип лимфомы В-клеточного или неизвестного иммунологического фенотипа; - злокачественная цервикальная карцинома; -легочный или внелегочный туберкулез; - атипичный микобактериоз, вызванный комплексом Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii, или другими Мусо-bacterium spp., или недифференцированными Mycobacterium, диссеминированный (в органах кроме кожи, легких, лимфатических узлов шеи, корня легкого или в сочетании с поражением на этих участках); - рецидивирующая септицемия, вызванная «не тифозными» сероварами сальмонелл; - повторная, в течение 1 года, пневмония, подтвержденная рентгенологически и с рентгенологически документированным выздоровлением между первым и вторым эпизодом, особенно, если она вызвана Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-fluenzae, Staphylococcus aureus и грам отрицательными микроорганизмами: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; - пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii; -токсоплазмоз центральной нервной системы; -криптоспоридиоз с диареей, длительностью более 1 мес; - изоспороз сдиареей, продолжительностью более 1 мес; - кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; - внелегочный криптококкоз; - кокцидиоидозный микоз, диссеминированный (в органах кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легкого или в сочетании с поражениями этих органов); - гистоплазмоз диссеминированный (в органах кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легкого или в сочетании с поражениями этих органов); - энцефалопатия, вызванная ВИЧ (клинические данные об инвалидизирующих состояниях, обусловленных нарушением познавательных способностей и (или) двигательной функции, влияющих на работоспособность или повседневную деятельность при отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме ВИЧ, которыми можно было бы объяснить эти данные); - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; - синдром истощения при инфекции ВИЧ (значительная непроизвольная потеря массы тела на уровне более 10% от основной массы при наличии л ибо хронической диареи (жидкий стул не менее 2 раз в день на протяжении 30 и более дней), либо хронической слабости и документированной лихорадки (интермиттирующей или постоянной на протяжении 30 и более дней) и отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме инфекции ВИЧ, которыми можно было бы объяснить эти данные). Прогностическими факторами прогрессирования ВИЧ-инфекции могут являться результаты лабораторных исследований и клинические данные. Из лабораторных данных наибольшее значение имеют: - Вирусная нагрузка, которая является самым четким прогностическим фактором, она же - самый важный критерий эффективности антиретровирусной терапии. - Уровень CD4 Т-лимфоцитов. Это также один из наиболее важных критериев прогрессирования болезни. При снижении CD4 более чем на 7% риск прогрессирования ВИЧ-инфекции повышается в 35 раз по сравнению с теми лицами, у которых уровень CD4 стабилен. Увеличение количества CD4 клеток на фоне антиретровирусной терапии - хороший прогностический признак. -Антиген р24. Определять этот антиген следуетпри отсутствии возможности измерить вирусную нагрузку. Длительно положительный тест на р24 указывает на возможность прогрессирования болезни. - Тип вируса. Обнаружение вируса, индуцирующего образование синцития, свидетельствует о возможности уменьшения числа CD4 клеток и, следовательно, прогрессирования болезни. Клинические симптомы: - рецидивирующий кандидоз; - прогрессирующая диарея; - «волосатая» лейкоплакия языка; - повторный опоясывающий герпес; - длительный и ярко выраженный острый ретровирусный синдром; - отсутствие антиретровирусной терапии. Выделяют пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение длительного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа («non-progressors»). К этой группе относят пациентов, у которых очень долго, более 6 лет, сохраняется стабильно нормальный уровень CD4-KneTOK, а показатели вирусной нагрузки являются низкими. Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии позволило выделить, наряду с естественным течением ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфекцию на фоне антиретровирусной терапии. Неестественное развитие ВИЧ-инфекции (на фоне антиретровирусной терапии) Высокоактивная антиретровирусная терапия - BAAPT (highly active antiretroviral therapy - HAARTj может остановить естественное прогрессирование ВИЧ-инфекции: - благодаря снижению вирусной нагрузки до <50 копий/мл у 50-70% больных; - благодаря увеличению числа клеток CD4 (на 150-200 клеток) у большинства больных; - благодаря улучшению иммунного статуса BAAPT может предупреждать развитие или даже излечивать оппортунистические инфекции (ОИ) и даже злокачественные опухоли; - может отпадать необходимость в химиопрофилактике и/или лечении оппортунистических инфекций; - увеличивается продолжительность жизни больных. Таким образом, в настоящее время в связи с внедрением антиретровирусной терапии клиническая картина ВИЧ-инфекции существенно изменилась, увеличилась продолжительность жизни больных, вторичные СПИД-индикаторные болезни стали регистрироваться реже, отпал а необходимость в их профилактике на фоне антиретро-вирусной терапии. Тем не менее, в связи с тем, что многие больные, и в их числе наркоманы, остаются без лечения и надлежащего диспансерного наблюдения, необходимость в характеристике оппортунистических болезней является чрезвычайно важной. Следует также принимать во внимание, что не все больные, находящиеся на антиретровирусной терапии, поддаются лечению, и у них возможно прогрессирование болезни с развитием оппортунистических заболеваний. |