Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Лечение. Больные ГЛ нуждаются в госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением щадящих методов транспортировки. При развитии тяжелых осложнений необходим вызов к больному соответствующей бригады скорой помощи, которая и осуществит его транспортировку в стационар. В остром периоде болезни показан строгий постельный режим, соответствующая периоду заболевания диета. Основные направления и виды терапии приведены в табл.6. Профилактика. Проводят мероприятия, направленные на уменьшение численности некоторых источников ГЛ и членистоногих, переносчиков возбудителей ГЛ, а также осуществляют меры личной профилактики (защитная одежда, репелленты). Специфическая профилактика разработана лишь для желтой и аргентинской лихорадок. Таблица 6 Общая стратегия и тактика лечения геморрагических лихорадок Стратегия Тактика 1 2 1.Купирование интоксикации: 1.1.Инактивация возбудителя 1. Этиотропная специфическая терапия: гипериммунные иммуноглобулины, плазма реконвалесцентов. 2. Этиотропная условноспецифическая: рибавирин (виразол) или др. противовирусные средства. 1.2. Связывание и выведение токсических веществ, антигенов и иммунных комплексов из организма. 1. Выведение токсинов через почки (гемодилюция). 2. Выведение токсинов через кишечник (энтеросорбция). 3. Выведение - через кожу (уход за кожей с целью уси-ления потоотделения). 4. Экстракорпоральные эфферентные методы. 1.3. Воздействие на тканевой обмен. 1. Антигипоксанты (в т.ч. ГБО). 2. Антиоксиданты 2. Иммуноориентированная терапия: 2.1. Купирование острой иммунокомплексной патологии. 1. Глюкокортикостероиды. 2. Системные энзимы (вобэнзим). 3. Иммуноплазмосорбция. 2.2. Снижение уровня провоспалительных цитокинов 1. Моноклональные антитела против ФНО (Infli-ximab и др.) 3. Коррекция КОС 1. Купирование метаболического ацидоза 4. Профилактика и борьба с вторичными инфекциями 1. Антимикробные средства 5. Борьба с осложнениями Лечение ИТШ, ОПН, ДН и др. Геморрагическая лихорадка Крымская - Конго (КГЛ) Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства буньявирусов. Эпидемиология. Источники инфекции - дикие (зайцы, ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также около 20 видов клещей, у которых обнаружена трансовариальная передача возбудителей. Механизм заражения - трансмиссивный, человек заражается при укусе клещей. Заболевание встречается в марте-сентябре, что зависит от цикла развития клещей. Спорадические случаи крымской геморрагической лихорадки наблюдались в южных регионах нашей страны - Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском, Ставропольском краях, а также в Крыму. За рубежом - в Средней Азии, Балканских странах, Болгарии, Венгрии, Индии, Пакистане, ряде стран Африки. Возможно заражение медицинского персонала при контакте с кровью больного через микротравмы кожи. Клиника. Инкубационный период - от 2 до 14 дней. В течении болезни выделяют три периода: начальный, разгара (геморрагическая фаза) и реконвалесценции. Начало болезни острое - озноб, повышение температуры тела в течение 1-х суток до 38-40°С, головная боль, ломота в теле, боли в суставах, мышцах, животе, тошнота, иногда рвота. Отмечаются гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция сосудов склер, конъюнктив. На 3-6-й день, в период разгара болезни, развивается геморрагический синдром - геморрагическая сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки, верхних и нижних конечностях, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, свидетельствующие о прогрессировании ДВС-синдрома. Интенсивность и продолжительность геморрагических проявлений определяют тяжесть болезни. Одновременно нарастают симптомы интоксикации, возникает инфекционно-токсический шок, и может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. У 10-20% больных отмечаются менингеальные симптомы. При благоприятном течении болезни лихорадка длится от 1 до 12 дней, характерна «двухволновая» температурная кривая со снижением на 3-5-й день. С нормализацией температуры прекращается кровоточивость, начинается период реконвалесценции, продолжительностью от 3-4нед до 2 мес. Известны легкие формы болезни безДВС-синдрома, которые остаются, как правило, нераспознанными. Прогноз всегда серьезный, летальность до 30%. Диагностика. Специфическая диагностика включает серологические методы (НРИФ, РСК, РТНГА), иммунохимические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР). Вирусологическая диагностика используется редко. Лечение. Проводится в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. При тяжелом течении отмечен положительный эффект от применения гипериммунного иммуноглобулина и иммунной сыворотки. Профилактика. Мероприятия по борьбе с клещами, защита от них людей. С целью профилактики внутрибольничной инфекции должны соблюдаться строгие меры предосторожности при всех манипуляциях, связанных с парентеральными вмешательствами. Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) Этиология. Возбудитель, РНК-содержащий вирус, относится к семействутогавирусов. Эпидемиология. Резервуаром вируса в природе являются ондатры, водяные крысы, и другие грызуны, а также некоторые виды клещей. Заражение человека происходит при зоонозном контакте (при обработке тушек ондатр), через укусы клещей, иногда в лабораторных условиях (при аспирации аэрозоля, содержащего вирус). Чаще болеют жители сельскохозяйственных районов. ОГЛ регистрируется в виде редких случаев заболевания в Омской, Новосибирской, Курганской областях, а также на севере Казахстана. Заболеваемость имеет весенне-летнюю сезонность. Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней. По клиническим проявлениям ОГЛ напоминает крымскую геморрагическую лихорадку, но имеет отличительные признаки - редко возникающий и менее выраженный геморрагический синдром, более частое поражение нервной (менингоэнцефалит) и бронхолегочной (атипичная пневмония) систем. Болезнь протекает относительно благоприятно, летальность не превышает 3%. Диагностика. Обычно используют серологические методы диагностики (РСК, РНИФ). В первые дни болезни из крови заболевших может быть выделен вирус. Лечение осуществляют в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. Профилактика. Соблюдение мер защиты отнападения клещей, а также при обработке тушек (и шкурок) ондатр, водяных крыс. В качестве специфической профилактики в эндемичных районах у групп риска (охотники, работники зверохозяйств) может быть использована вакцина против клещевого энцефалита, так как оба возбудителя имеют общие антмгенные свойства. Кьясанурская лесная болезнь Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства тогавирусов. Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются обезьяны и, возможно, другие лесные животные, а также паразитирующие на них клещи. Заражение человека происходит при укусе клещей или зоонозном контакте. Описаны случаи заражения человека в лабораторных условиях при работе с вирусом или инфицированным материалом. Инфекция регистрируется в Индии в населенных пунктах, расположенных в районе Кьясанурского леса. Клиника. Инкубационный период 3-8 дней. Клинические симптомы имеют сходство с проявлениями омской геморрагической лихорадки. К особенностям течения относятся нередко возникающая генерал и зеванная лимфоаденопатмя и макулопапулезная экзантема на туловище и конечностях. Летальность 1-10%. Диагностика вирусологическая, серологическая. Лечение проводят в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. Профилактика такая же, как при КГЛ. Желтая лихорадка Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства тогавирусов. Эпидемиология. Существуют два типа очагов желтой лихорадки: природные (джунглевые) и антропоургические (городские). В природных очагах источниками инфекции являются обезьяны, грызуны и другие животные, переносчиком - различные виды комаров. В антропоургических очагах человек является источником инфекции, а переносчиком - комар, обитающий в жилищах человека (Aedes aegypti). Человек заражается при укусе комаров. Желтая лихорадка относится к карантинным болезням, на которые распространяются международные карантинные правила. Заболеваемость желтой лихорадкой регистрируется в виде спорадических случаев и локальных вспышек в зоне тропических лесов в Африке, Южной и Центральной Америке. Клиника. Инкубационный период - 3-6 дней. В течение болезни выделяют три периода: начальный (фаза гиперемии), кратковременная ремиссия и период венозных стазов. Болезнь начинается остро: ознобом, лихорадкой до 39...40°С, ярко выраженной интоксикацией. Отмечаются гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер, конъюнктив, одутловатость лица, отечность век. Появляются жажда, тошнота, многократная рвота. На 3-й день болезни состояние ухудшается, развиваются субиктеричность склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен. На 4-5-е сутки температура тела падает, состояние значительно улучшается. При легких формах болезни заболевание на этом заканчивается и наступает период реконвалесценции. При среднетяжелых и тяжелых формах вслед за кратковременным улучшением, длящимся от нескольких часов до 1 сут, состояние больных вновь ухудшается в результате нарастающих почечной, печеночной недостаточности и прогрессирующего ДВС-синдрома. Могут присоединиться миокардит, энцефалит. Смерть наступает от острой почечно-печеночной недостаточности. Если заболевание протекает благоприятно, то реконвалесценция при тяжелой и среднетяжелой формах начинается с 10-го дня болезни, длительно держится астенизация. В очагах инфекции, кроме манифестных форм, встречаются бессимптомные, которые, как правило, не диагностируют. Летальность среди манифестных форм инфекции составляет 10-30%. Диагностика. В специфической диагностике используют ИФА для обнаружения в крови больных антител класса IgM или антигена вируса и ПЦР. В первые 3 дня болезни возможно выделение самого вируса. Лечение проводят в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. При тяжелом течении болезни большое значение имеют реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненноважных функций организма. Профилактика. Для специфической профилактики в очагах инфекции используют живую аттенуированную вакцину 17Д, которую вводят подкожно детям с 9-месячного возраста и взрослым. Иммунитет развивается через 7-10 дней и сохраняется до 10 лет. Лиц, выезжающих в страны, неблагополучные по желтой лихорадке, вакцинируют не позднее, чем за 10 сутдо выезда. Сертификат о проведенной прививке действителен в течение 10 лет. Непривитые лица из эндемичных районов подвергаются карантину в течение 9 дней. Лихорадка Денге Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства тогавирусов. Эпидемиология в основных чертах соответствует эпидемиологии желтой лихорадки. Заболевание распространено преимущественно в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Африки, Океании, Карибского бассейна. Клиника. Инкубационный период 3-10 дней. Заболевание начинается остро с внезапного повышения температуры, головной боли и быстро нарастающих мышечных болей. Почти одновременно возникают тошнота, боль в животе, рвота. На 2-3-й день болезни появляется петехиальная сыпь, при тяжелых формах инфекции наблюдаются и другие признаки геморрагическою синдрома - носовые кровотечения, кровохарканье, мелена. Могут поражаться почки, что проявляется олигурией, протеинурией. При тяжелых формах, которые при лихорадке Денге редки, может развиться инфекционно-токсический шок. Обычнолихорадка продолжается 4-7 дней, после чего наступает период реконвалесценции. По клиническому течению различают два вида лихорадки Денге: классическую лихорадку и геморрагическую лихорадку. Классическая лихорадка Денае, как правило, протекает благоприятно, характеризуется двухволновой лихорадкой, миалгиями, мышечной ригидностью, затрудняющей передвижение больных, брадикардией со 2-3-го дня болезни, полиморфной обильной, зудящей экзантемой, оставляющей после себя шелушение. Болезнь продолжается 7-10 дней, реконвалесценция длительная - до 4-8 нед, сохраняются астенизация, мышечные, суставные боли. Геморрааическая лихорадка Денае - тяжелое заболевание, возникающее лишь у лиц, постоянно проживающих в эндемичных районах, и обусловленное реинфицированием разными типами вируса Денге с развитием острой иммунокомплексной патологии. Болезнь протекает с резко выраженной интоксикацией, развитием ДВС-синдрома. ВОЗ предложила классифицировать эту форму болезни по 4 степеням в зависимости от выраженности ДВС-синдрома, при этом III и IV степени характеризуют как шоковый синдром Денге. Летальность при лихорадке Денге составляет 2-10%. Диагностика основывается на клинико-лабораторных критериях, разработанных ВОЗ: лихорадка, геморрагический синдром, гепатомегалия,тромбоцитопения, повышение гематокрита. Для подтверждения диагноза используют вирусологический метод, а также РСК, РТГА, РН, при которых положительным результатом является нарастание титра антител в парных сыворотках. Лечение проводят в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. Профилактика неспецифическая - борьба с комарами, меры защиты от укусов ком аров. В стационарах, где содержатся больные лихорадкой Денге, окна закрывают сеткой, помещения обрабатывают инсектицидами. Для индивидуальной профилактики используются репелленты и защитная одежда. Геморрагическая лихорадка Чикунгунья Этиология. Возбудитель заболевания относится к семейству тогавирусов. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в период вирусемии, переносчики - комары видов Aedes aegypti и Aedes africanus. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также в Центральной Африке. Название болезни на местном наречии означает «сгибание, передам ывание пополам». Клиника. Инкубационный период продолжается 3-12 дней. Начальный период болезни протекает с выраженными признаками интоксикации. Характерны высокая лихорадка, интенсивные боли в суставах, лишающие больного подвижности, а также боли в поясничной области, вынуждающие больного находиться в согнутом состоянии. Через 4-5 дней лихорадка уменьшается, но через 1-2 дня вновь достигает высокого уровня, сопровождаясь кореподобной (макуло-папулезной) сыпью, зудом, усилением болей в суставах. При тяжелом течении болезни могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома в виде геморрагической экзантемы, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Подобные геморрагические формы течения регистрируются только в странах Азии. Летальность в этих странах достигает 5%. Диагностика, лечение и профилактика как при лихорадке Денге. Геморрагическая лихорадка долины Рифт Этиология. Возбудитель заболевания относится к семейству бунья- вирусов. Эпидемиология. Источники инфекции - крупный рогатый скот, возможно грызуны, переносчики - различные виды комаров. Заболевание обычно носит профессиональный характер и регистрируется среди лиц, имеющих контакт с животными. Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней. Начало заболевания характеризуется высокой лихорадкой, головной болью, фотофобией, миалгиями. У больных наблюдается гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив. При тяжелом течении болезни после кратковременного понижения температуры на 4-5-й день болезни явления интоксикации нарастают, появляются тошнота, рвота, геморрагическая экзантема, кровоточивость десен, носовые и желудочно- кишечные кровотечения. Описаны случаи энцефалита и ретинита. Последний является причиной слепоты у части реконвалесцентов этого заболевания. Нередко возникают признаки поражения печени и почек, которые по тяжести варьируют от умеренных функциональных расстройств до развития (в редких случаях) острой печеночной и почечной недостаточности. Однако в большинстве случаев заболевание имеет легкое и средней тяжести течение. Летальность обычно не превышает 1%. Диагностика Используют серологические, иммунохимическиеи вирусологические методы специфической диагностики. Лечение проводят в соответствии с общими принципами терапии больных ГЛ. Профилактика. В ветеринарии используется аттенуированная вакцина; проводят исследования по ее адаптации к человеку. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) Этиология. Возбудитель относится ксемейству буньявирусов. Это РНК-содержащие вирусы, выделенные в отдельный род Hantavirus. Он включает целый ряд сероваров, из которых 4-Hantaan, Puumala, Seoul и Belgrade вызывают заболевание, известное под названием ГЛПС. Один из сероваров является этиологическим фактором хантавирусного легочного синдрома. Вирус Хантаан циркулирует на Дальнем Востоке, в Корее, Китае, Японии. Вирус Пуумала распространен на Европейской территории России, в Швеции, Финляндии, Франции и других странах Европы. Эпидемиология. ГЛПС - зоонозное природно-очаговое заболевание. Источником инфекции являются грызуны (рыжая полевка, маньчжурская полевая мышь, в городах - домовые крысы). Заражение человека происходит воздушно-пылевым (при аспирации вируса, содержащегося в высохших испражнениях грызунов) и алиментарным путями, а также при зоонозном контакте. Чаще заболевают мужчины наиболее активного возраста (15-50 лет). От человека к человеку вирус не передается. Заболеваемость регистрируется с последней декады мая по декабрь. Клиника. Инкубационный период - от 7 до 46 дней, чаще составляя 2-3 нед. Выделяют следующие периоды болезни: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический и реконвалесценции. Болезнь, как и все геморрагические лихорадки, начинается остро с повышения температуры тела до 38-40 ° С. В дальнейшем лихорадка принимает ремиттирующий характер. Лицо, шея, верхняя часть грудной клетки, склеры, конъюнктивы, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы с первых дней. Нередко появляется рвота, жажда, одутловатость лица, боли в области живота и поясницы. Поражение почек (олигурический период) развивается с конца первой недели и продолжается до конца второй недели болезни. В этот период снижается температура тела, в то время как состояние больных резко ухудшается, нарастают тяжелые проявления почечного синдрома. Больных беспокоят различной интенсивности боли в пояснице, моча приобретает красноватый оттенок, иногда - цвет мясных помоев, развивается олигурия, нередко анурия. Прогрессирующая почечная недостаточность сопровождается азотемией, что клинически проявляется тошнотой, рвотой, головной болью. Одновременно с почечной недостаточностью отмечается геморрагический синдром - петехиальная сыпь в аксиллярных областях, носовые кровотечения, реже - маточные, желудочно-кишечные, легочные. Характерными симптомами ГЛПС являются кровоизлияния в склеру, снижение остроты зрения. С конца второй -начала третьей недели болезни постепенно уменьшается почечная недостаточность, исчезают боли в пояснице, прекращается рвота. Наступает полиурический период, при котором суточный диурез увеличивается до 3-4 л и более, что может обусловить тяжелые дисэлектролитные расстройства и требуеткоррекции. С начала четвертой недели болезни наступает период ранней реконвалесценции, продолжающийся 2-4 нед. Период поздней реконвалесценции, где доминирует астено-вегетативный синдром, может продолжаться до 1 года. |