Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Герпетические поражения поповых органов (аенитальный верпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2. Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания, вызванные ВПГ-2. Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитапьным герпесом служат резервуаром инфекции. Клинически выраженный генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, нередко сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнущем, болезненностью, затрудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний. У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения, в ряде случаев, не ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин - влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин -уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орально-генитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, пригенитально-анальных-область ануса, прямая кишка. У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения половых органов. В то же время, померерецидивирования, выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или на короткое время появляются единичные элементы. Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых оболочек половых органов. Часто рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат - слоновость половых органов. У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ-2, может способствовать развитию карциномы шейки матки. Поражения кожи и слизистых оболочек обычно имеют не только локализованный, но и фиксированный характер, т. е. при очередном рецидиве появляются на прежнем месте. Однако у некоторых больных высыпания мигрируют и возникают на новых участках кожи и слизистых оболочек, где они располагаются в виде сгруппированных пузырьков. Реже герпетическая инфекция приобретает распространенный характер, когда везикулы появляются на различных участках кожи и слизистых оболочек, имеют дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Миграция высыпаний и распространенная форма простого герпеса - признак нарастающего иммунодефицита. Висцеральный простой герпес. При висцеральной форме, как правило, имеет место поражение одного внутреннего органа или системы. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит ил и менингоэнцефалит. Герпетический серозный менинаит. В этиологической структуре серозных менингитов заболевания, обусловленные ВПГ, составляют 1-3%. Типичное течение заболевания сопровождается лихорадкой, головной болью, светобоязнью, менингеальным синдромом и умеренным цитозом за счет лимфоцитов в цереброспинальной жидкости. Однако нередко менингит герпетической этиологии может протекать малосимптомно, без выраженного менингеального синдрома. Поэтому лихорадка и признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) должны быть показанием для госпитализации, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. Герпетический энцефалит и менинаоэнцефалит - тяжелые заболевания, протекающие с общемозговыми и очаговыми симптомами, характеризующиеся очень высокой летальностью (до 50%). Заболевание обычно начинается остро - с озноба, высокой температуры. В течение 2-3 дней состояние больных быстро и значительно ухудшается: появляются менингеальные симптомы, судороги, нарастает очаговая симптоматика, нарушается сознание (вплоть до развития мозговой комы, которая и является наиболее частой причиной смерти). При энцефалите и менингоэнцефалите типичные везикулезные высыпания встречаются крайне редко. У некоторых больных, преимущественно при первичном герпесе, поражениям нервной системы предшествует афтозный гингивостом атит. Герпетический senamum. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся гепатит имеет общие клинико-лабораторные признаки с гепатитами В, С. Однако отсутствуют маркеры гепатотропных вирусов, а из особенностей клинического течения следует отметить лихорадку на фоне желтухи. Как правило, заболевание имеет легкое течение. Однако описаны и случаи фулминантного течения герпетического гепатита, сопровождавшиеся тяжелыми некротическими поражениями паренхимы печени и геморрагическим синдромом. Герпетическая пневмония обычно наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ/ СПИДом. Поражения в легких носят характер перибронхиально-периваскулярных изменений. Довольно часто наблюдается бактериальная суперинфекция. Диссеминированный простой зерпес (зерпетический сепсис), встречающийся только улиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес, относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение его укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, ДВС-синдромом, клиническими проявлениями которого служат геморрагическая сыпь (от петехий до крупных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки) и кровотечения. Летальность составляет около 80% . Висцеральные и диссеминированная формы ПГ наблюдаются редко и маркирует иммунодефицитное состояние. Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита с поражением кожи и слизистых оболочек или без такового. Если не проводится этиотропная терапия, летальность достигает 65%. Диагностика. Используются вирусологические, иммунохимические и молекулярно-биологические методы исследования. Вирусологический метод выделения ВПГ посредством культивирования in vitro на клеточных или органных культурах является наиболее специфичным и чувствительным методом, позволяющим выявлять возбудителя в предел ахЗ дней. Он может использоваться в клинической практике при наличии вирусологической лаборатории, работающей с клеточными или органными культурами. Более доступными являются методы экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах - МФА и ИФА. В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы (ПЦР и гибридизации), обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Иммунохимический метод - ИФА при определении противо-герпетмческих антител класса IgG имеет, как и другие серологические методы, незначительную диагностическую ценность, поскольку даже высокий уровень содержания в крови этих антител может свидетельствовать только об инфицированности человека и не позволяет связать имеющийся симптомокомплекс с активностью ВПГ. Определение протмвогерпетических lgG-антител в парных сыворотках обнаруживает четырехкратное их повышение лишь у 5% лиц с рецидивирующим ПГ. Несколько большее значение имеет обнаружение lgM-антител, что может быть показателем активно текущей первичной или вторичной инфекции. Об этом также свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2. Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое (иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.) направления. В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств: - ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%. Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до 2 лет - в половинной дозе. Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней. Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся: - валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней; - фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; - рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней; - ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах ПГ, курсом 2-Знед; - фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир, флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир. К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся: -алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; - арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней; - хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7 дней; - тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся: - флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней; - полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г) курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан). Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе). Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения. Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам): - ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день, - алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день, - оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день, - пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день, - теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день, - трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день, - тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день, - флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день, - бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день, - изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты и проводится под контролем иммуно-граммы. Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и рекомбинантные интерфероны (ИФН). К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон, Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи) Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи «Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и ухудшению результатов терапии. Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы: 1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац. 2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген. 3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики. В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней. В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин, беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний). Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12 мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара. Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов ревакцинации. Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не требуют длительного пребывания их в стационаре. При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства. Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее: - увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более, - уменьшение площади поражения, -уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.), - уменьшение продолжительности высыпаний, - укорочение времени эпителизации, - исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии. Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и симптоматические средства. |