Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ: 1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»); 2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия); 3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов); 4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов. При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов. Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и, следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты. Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало терапии Ац на 48 ч и более. Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные, находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости продолжения курса, а также для обсуждения других проблем. Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях возможна отмена препарата. Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров. Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7). Таблица 7 Стратегия и тактика этапного лечения больных с часто рецидивирующим ПГ Стратегия Тактика А. Рецидив: острый период 1. Этиотропная терапия 1.1.Системная противовирусная терапия 1.Противовирусные препараты (аномальные нуклеозиды или ингибиторы с различными механизмами действия). Препарат выбора - ацикловир: 200-400 мг 5 раз в день. Курс 5-14 дней. 2. Гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины (в/м, в/в) 1.2.Местная противовирусная терапия 5% крем, 3% глазная мазь ацикловира (или другие противовирусные мази, гели и т. п.). При сильном мокнутье - частые орошения (или примочки) растворами ДНКазы (или РНКазы, трипсина, химотрипсина), лейкоцитарного интерферона, ацикловира; в дальнейшем - использование подсушивающих водных взвесей (болтушки) с окисью цинка, противовирусными препаратами, антигистаминными и антисеротониновыми средствами, НПВС; в тяжелых случаях с антибактериальными средствами. Эффективным в этом случае является и применение эпигена 2. Патогенетическая терапия 2.1.Противовоспалительная 1. НПВС. 2. Системные энзимы: Вобэнзим 5-7 таблеток 3 раза в день. Курс 2 нед 2.2.Десенсибилизирующая Антигистаминные и антисеротониновые средства. 2.3.Иммуноориентированная 1. Системная: индукторы интерферона (циклоферон, неовир и др.), стимуляторы макрофагов (карбонат лития 0,1ґ3 раза в день, 10 дней, ликопид 10 мг 2 раза под язык, 10 дней, антиоксиданты (витамины Е, С, рутин и др.). У лиц с торпидным течением рецидивов перспективно использование беталейкина, ронколейкина, полиоксидония. 2. Местная: индукторы интерферона (полудан, ларифан, ридостин и др.), интерфероновая мазь, бетаприм (мазь с интерлейкином-1), Флерэнзим (крем с супероксиддисмутазой) 2.4.Дезинтоксикационная 1. Препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день. 2. Пероральное введение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, минеральной воды в количестве до 2 л в сутки. 3. Антиоксиданты Б. Рецидив: подострый период 1. Этиотропная терапия - продолжение системной и местной противовирусной терапии с целью предотвращения новых рецидивов. 2. Патогенетическая терапия 2.1.Противовоспалительная Системные энзимы: Вобэнзим - продолжение курса. 2.2.Иммуноориентированная Продолжение ранее начатой терапии 2.3.Стимулирующая регенераторнорепаративные процессы 1. Солкосериладгезивная паста. 2. Флерэнзим. 3. Средства, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (аекол, облепиховое масло, каротолин, масло шиповника) В. Межрецидивный период 1. Этиотропная терапия 1.1.Системная противовирусная терапия (направлена на предотвращение рецидива на фоне проводимой иммунокоррекции) 1. Ацикловир 800 мг в сутки (400 мг 2 раза или, что предпочтительнее, - 200 мг 4 раза в день). 2. Гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины (в/м, в/в) 2. Патогенетическая терапия 2.1.Иммуноориентированная 1. После анализа крови на иммунограмму назначается иммунокорригирующая терапия (заключающаяся в большинстве случаев в активации T-клеточного звена иммунитета). 2. Поливитамины с микроэлементами. 3. Антиоксиданты При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия. Лечение рецидивирующезо ПГ во время беременности До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках беременности, однако пока разрешения на его применение нет. Лечение ПГ у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД), следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС): 1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание. 2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД). 3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС. 4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или иммунокорригирующую терапию. Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац. Лечение ПГ, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации этим ферментом. Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира. Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь больного. Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов) уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности. При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю неделю беременности. Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и предупреждение осложнений и последствий. ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы, хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации. Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно обследовать. Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки. Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения. Ветряная оспа - опоясывающий герпес Этиология. Заболевание вызывается вирусом герпеса человека 3-го типа - varicella-zoster (BB3). Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясывающим герпесом (ОГ), представляющий опасность с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание чаще всего передается воздушно-капельным путем и является высококонтагиозным. У 80-90% людей инфицирование происходит в первые 6-8 лет жизни и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой сохраняется пожизненный иммунитет к реинфекции из экзогенных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвестны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ВО, что определяет вертикальный путь передачи инфекции. Редкими являются контактный (через содержимое везикул) и парентеральный пути заражения, реализующиеся, в основном, когда источником инфекции является больной вторичной (рекуррентной) инфекцией - опоясывающим герпесом. Патогенез сходен с таковым при ПГ. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой он размножается и проникает в кровь, попадая в различные внутренние органы. Наибольший тропизм вирус имеет к клеткам шиповатого слоя кожи, где возникают дистрофические изменения, приводящие к их гибели. Образуются полости, наполненные серозным экссудатом, клиническим эквивалентом которых является типичная для ВО сыпь. Слизистые оболочки в процесс вовлекаются реже. Обычно поражаются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. У ослабленных людей поражение спускается ниже-развивается пневмонит, приводящий иногда к л стальному исходу. На фоне иммуносупрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Изменения в виде мелких некрозов с геморрагическим пояском можно обнаружить в печени, почках, легких и других органах. В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев - тройничного, лицевого, межпозвоночных нервов, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. В предупреждении реактивации ВВЗ большую роль играет клеточный иммунитет. При ослаблении клеточного иммунитета с возрастом, в процессе лечения иммунодепрессантами либо в результате других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию ОГ. Гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием специфических антител уже в первые дни после появления сыпи. Сохраняющийся в течение всей последующей жизни реконвалесцента защитный уровень специфических антител в классе IgG обеспечивает защиту от повторных заражений ветряной оспой, но не предохраняет от рецидивов опоясывающего герпеса. Ветряная оспа ВО - первичная инфекция ВВЗ. Клиника. Инкубационный период обычно составляет 11-21 день. Имеются разные варианты начала болезни в зависимости от тяжести ее течения. У одних детей заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39°С, а затем к концу первых на вторые сутки появляется характерная сыпь. У других - внезапно на фоне незначительной лихорадки или даже при нормальной температуре тел а на различных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в пузырьки - везикулы. При легкой и среднетяжелой формах сыпь отсутствует на коже ладоней и подошв. Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного основания, иногда с пупкообразным вдавливанием в центре, держатся 1-2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы, на месте которых через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек (а это происходит через 6-10 дней после их образования) дефектов кожи, как правило, не остается. Лишь в некоторых случаях при травматизации герминативного слоя кожи (при «срывании» корочек или пустул) могут образоваться рубцы - «рябины». Особенностью ВО является подсыпание новых элементов сыпи в течение 4-6 дней. Поэтому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на разных стадиях развития - пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки (так называемый, ложный полиморфизм сыпи). Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки - вначале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии. Обычно у детей с нормальной иммунной системой заболевание заканчивается благоприятно. У ослабленных детей и взрослых ВО сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ВО называются гангренозной, геморрагической. Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерал и зеванной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с выраженными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ/СПИДом). Угрожающая жизни больного ветряная оспа создает все более серьезные проблемы по мере расширения активной иммунодепрессивной терапии детей, страдающих лейкозами и другими злокачественными заболеваниями. Врач должен быть очень внимателен к таким детям при развитии у них ВО и считать их заболевания потенциально тяжелыми. |