Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
- бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью; - поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатывают 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин; - заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; - запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой за рабочим столом; - не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур медицинскому персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных. Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т. е. через 1 и 6 мес после первой прививки (вакцины компаний «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смит Клейн Бичем», либо «Комбиотек»). В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями, медицинскому работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 мес в поликлиническом отделении инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина (тел.: 277-56-71) или Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (тел.: 251-96-29). Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2-х суток после травмы. Травмы медработников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 мес у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случился, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторых других (CDC, MMMWK; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276 (2)). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79 % уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидина на плод и/или новорожденного выражается в 67 % уменьшении перинатальной ВИЧ-трансмиссии, защитный эффект азидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови. Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем, риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии), или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограниченны. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациям и к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии. Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска. При изучении связи заражения медицинских работников с ранениями иглами ВИЧ-трансмиссия была выявлена в 20 случаях из 6135 наблюдений (0,33%) [Bartlett I., 1999]. В исследованиях CDC 37 случаев чрезкожного заражения ВИЧ с сероконверсией и 39 лиц в контрольной группе (MMWR, 1996, 45, 468) показано, что риск был при: - глубоких повреждениях, - видимой крови в ране, - игла находилась в вене или артерии, -источник был с прогрессирующим заболеванием и, вероятно, с высокой вирусной нагрузкой. Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования Степень риска заражения* Степень риска заражения* Объем химиопрофилактики Высокая (1-й тип) Настоятельно рекомендуется При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т. д.) поражении, сопровождающемся кровотечением** Комбинированная терапия обязательна в течение 4 нед и прием 3 препаратов - 2 ингибиторов обратной транскриптазы: азидотимидин 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин 150 мг 2 раза в сутки и один из ингибиторов протеазы: индинавир 800 мг 3 раза в сутки ; саквинавир 600 мг 3 раза в сутки Умеренная (2-й тип) Предлагается При неглубоких поражениях с “капельным” отделением крови Комбинированная терапия в том же режиме или с использованием в течение 4 нед 2 ингибиторов обратной транскриптазы Минимальная (3-й тип) Желательна При поверхностной травматиза-ции кожи и слизистых оболочек или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки Азидотимидино-терапия в течение 4 нед или прием 2 ингибиторов обратной транскриптазы При поверхностной травматиза-ции кожи и слизистых оболочек или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки Азидотимидино-терапия в течение 4 нед или прием 2 ингибиторов обратной транскриптазы * Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт: - при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу -При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу (J Bartlett Medical Management of HIV infection, USA, Baltimore, 1998) ** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение одного часа. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный результат ИФА обычно доступен в течение 24-48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекции, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК или ВИЧ ДНК. На основании этих исследований позже, в 1998 г., была предложена более точная агрессивная антиретровирусная терапия (MMWR, 1998,47, RR-7). Рекомендуется последовательно оценить риск повреждения (EC – exposure code); затем изучить или исследовать ВИЧ- статус пациента (HIV SC – status code) и далее на основании этих данных определить характер профилактики (схема). Шаг 1 Определить характер повреждения (EC – exposure code); источник инфицирования содержал кровь или жидкость организма или другие потенциально опасные материалы. Шаг 2 Определить ВИЧ- статус человека, от которого произошло повреждение слизистых (HIV SC – status code) Шаг 3 Определить посттравматичную профилактику BC HIV ST Режим профилактики 1 1 Химиопрофилактика не предлагается, риск маловероятен, необходимо учитывать токсичность лекарств 1 2 Предлагается основной режим, однако следует учесть риск токсичности лекарств и риск инфицирования и выбрать преимущества между ними 2 1 Рекомендуется основной режим профилактики, риск ВИЧ- трансмисии вероятен 2 3 2 1 и 2 Рекомендуется расширеный режим, тип повреждения увеличивает риск ВИЧ- трансмиссии Стоимость профилактики РЕР ( J. Bartlett, 2000г) Препарат Дозировка Упаковка Цена $* Азидотимидин (150мг) Ламивудин** (300мг) Комбивир** 2 раза в сутки ( 1 уп., 60таб.) 1 250 Невирапин (Вирамун) 1 раз в сутки по 200 мг в первые 14 дней 2 раза в сутки по 200 мгв последующем 1 357 Итого: 607 * Розничные цены в московских аптеках на 29.05.2000. **Временно в московских аптеках отсутствует. Рекомендуемые режимы: - основной режим - включает зидовудин (АЗТ) 600 мг в 2-3 приема вдень и ЗТС (ламивудин) 150 мг 2 раза в день или комбивир 2 раза в день; - усиленный режим - основной режим и дополнительно нельфинавир 750 мг - 3 раза в сутки или криксиван 800 мг каждые 8 ч. Список рекомендуемой литературы 1. Казанцев А. П., Зубик Т. М., Иванов К. С., Казанцев В. А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 482 с. 2. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Иммунология для врача. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 156 с. 3. Неверов В. А., Рахманова А. Г. Современные кишечные инфекции (стратегия и тактика диагностики и лечения). - СПб.: ССЗ, 2000.-84с. 4. Руководство по инфекционным болезням/Под ред. Ю. В. Лобзина - СПб.: «Фолиант», 2000. - 936 с. 5. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). - СПб.: ССЗ, 2000. -367с. 6. Рахманова А. Г., Кирпичникова Г. И., Неверов В. А., Ремезов А. П. Стратегия и тактика диагностики и лечения герпетических инфекций. - СПб.: ССЗ, 1999. - 42 с. 7. Рахманова А. Г., Приаожина В. К., Неверов В. А. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. - М.-СПб.: ССЗ, 1995.-304с. 8. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/Под общ. ред. В.В.Покровского. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 496 с. 9. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1998. - 306с. 10. Соринсон С. Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 1993.-320с. 11. Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990. - 256 с. 12. Эмонд Р., Роуланд X., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Пер. с англ. - М., Mosby-WoIfe - Практика (совместное изд.), 1998. -439с., 513 илл. |