Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
-Дефекты системы комплемента: C1q - тяжелые, рецидивирующие инфекции, ксантоматоз кожи, пиодермия; СЗ, С6, С7,С8-рецидивирующие гнойные инфекции, сепсис; С2 и С7-аутоиммунные заболевания, болезни крови. - Недостаточность полиморфноядерных лейкоцитов -хронический гранулематоз, синдром Чедиака-Хигаси. - Нарушения экспрессии антигенов и рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток (нарушения экспрессии антигенов ГКГ, адгезивных молекул, рецепторов для ИЛ2 и др.) Помимо перечисленных существуют и другие врожденные иммунодефициты. Приобретенные иммунодефициты имеют множество причин. Они могут быть первичными, связанными с инфекционными агентами, действующими на компоненты иммунной системы. Это, прежде всего, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Кроме того, иммунодефицитные состояния могут вызывать все герпесвирусы. Причиной вторичных иммунодефицитных состояний служат физиологические факторы (новорожденность, период полового созревания, беременность и лактация, старение); экологические (радиация, воздействие токсических продуктов и др.); патологические факторы (инфекционио-паразитарные заболевания, болезни крови, опухоли, заболевания почек, эндокринной системы, недостаточность питания, психические болезни, дистресс и другие); медикаментозные воздействия (цитостати чески е препараты, корти костер он дные гормоны и пр.). Независимо от причины можно выявить клинические признаки иммунодефицитного состояния. Такие больные имеют склонность к частым вирусным, бактериальным инфекциям, аутоиммунным заболеваниям или опухолям в зависимости оттого, какие компоненты иммунной системы страдают. Состояние иммунодефицита является показанием для иммунологического обследования и проведения терапии, в том числе иммунокорригирующей. Приложение 3 Диагностика иммунодефицитных состояний (ИДС) Диагностика базируется на анамнестических, клинических и лабораторных данных. Анамнез О существовании ИДС у обследуемого можно предположить, принимая во внимание следующее. • Патология у ближайших родственников обследуемого: - аутоиммунные и аллергические заболевания; - злокачественные заболевания; - врожденные формы иммунодефицита (ИД); - малая продолжительность жизни. • Влияние, которое оказали в периоде беременности и родов на состояние иммунной системы ребенка: - инфекционные и паразитарные болезни; - интоксикации; - радиация и радионуклиды; -осложненное течение беременности и родов; - преждевременные роды; - продолжительность естественного вскармливания; - характер искусственного вскармливания. • Физиологические причины ИДС: - период новорожденное-™; - пубертатный период; - беременность и лактация; - старость. • Воздействие неблагоприятных экологических факторов. • Профессиональные и бытовые вредности. • Наличие тяжелой или многочисленной соматической патологии. • Депрессивная фаза циклотимии. • Частые инфекционные заболевания. • Оппортунистические инфекции, являющиеся еще большими индикаторами ИДС. (Так, рецидивы заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса, чаще двух эпизодов в год позволяют предположить наличие ИДС. На еще большую тяжесть ИДС указывают рецидивы опоясывающего герпеса, распространенный и инвазивный кандидоз слизистых оболочек и др.). Этиология этих заболеваний позволяет предположить и тип ИД. Так частые вирусные и микотические инфекции свидетельствуют в пользу Т-клеточного ИД. Повторные бактериальные инфекции (стафило- и стрептодермии, ангины, синусит, бронхит, пневмония, холецистит, пиелонефрит и др.) позволяют предполагать нарушения в фагоцитарном, комплементарном и В-клеточном звеньях иммунной системы. • Дисбактериоз. • Наличие аутоиммунных и аллергических заболеваний. • Состояние хронического дистресса. • Длительный прием медикаментов. • Онкологическая патология. • Хронические интоксикации (алкоголизм, курение, наркомания и токсикомания). • Синдром хронической усталости. • Нерациональное питание, гипо- и авитаминоз. Физикальное обследование • Оценка состояния органов иммунитета. В пользу ИДС свидетельствуют: - status thymico-lymphaticus; - гиперплазия (или выраженная гипоплазия) лимфатических узлов; - воздействия на органы иммунной системы (тимэктомия, тонзиллэктомия, спленэктомия, аппендэктомия, лимфаденэктомия, рентгеновское облучение костного мозга, лимфоферез и другие эфферентные методы). • Оценка состояния питания. В пользу ИД свидетельствуют: - признаки трофической недостаточности (физический маразм, квашиоркор) или ожирение. • Признаки эндокринопатии. • Наличие заболеваний-маркеров ИД (различные виды рецидивирующих герпетических инфекций, микозы, стрепто- и стафилодермии, экзема, контагиозный моллюск, бородавки, остроконечные кондиломы и другие виды опухолевых заболеваний, аутоиммунные и аллергические заболевания, дисбактериозы, рецидивирующие оппортунистические инфекции внутренних органов и др.). Лабораторное обследование Гемограмма. Для получения правильных результатов анализа гемограммы следует (как и при анализе иммунограммы) использовать абсолютные показатели числа форменных элементов лейкоцитарной формулы. Этот вид исследования позволяет получить самые первые представления о состоянии иммунной системы. Так, первичным гематологическим признаком многих НДС является лейкопения. Ее сочетание с эритроцитопенией, тромбоцитопенией (панмиелофтиз) свидетельствует об угнетении костномозгового кроветворения, что может наблюдаться при воздействии ионизирующего излучения, тяжелых металлов, лекарственных средств. Однако более часто встречается гранулоцитопения. Транзиторная гранулоцитопения - характерный признак многих острых вирусных и некоторых бактериальных (тифо-паратифозные инфекции, бруцеллез и др.) и протозойных инфекций. Вялотекущие гнойные инфекции, рецидивы фурункулеза, пневмонии и т. п., сопровождающиеся нейтропенией, свидетельствуют об ИДС (недостаточность гранулоцитарных и других неспецифических факторов иммунитета). Тяжелое течение гнойных инфекций при наличии нейтропении позволяет предположить наличие тяжелого ИДС. Особенно прогностически неблагоприятна в таких случаях моноцитопения (< 300 клеток в 1 мкл). Наличие лейкопении за счет лимфоцитопении (< 1800 клеток в 1 мкл) свидетельствует о дефекте клеточного звена иммунитета, более того, чащеоТ-клеточном ИД (так как 70-80% периферических лимфоцитов - Т-клетки). На существование В-клеточного ИД могут указывать: выраженная лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия и низкая СОЭ. В пользу активации В-клеточного звена (при аутоиммунных процессах) свидетельствуют высокие значения вышеуказанных показателей (лимфоцитоз, гипергаммаглобулинемия и высокая СОЭ). Иммунограмма позволяет более точно оценить функциональное состояние и характер патологических изменений со стороны иммунной системы. Анализ осуществляется при одновременном исследовании гемограммы, так как расчет производят по общему числу периферических лимфоцитов. Также, как и гемограмма, «процентная» характеристика «клеточной части» иммунограммы неинформативна. Каждая иммунологическая лаборатория указывает в анализах «свою» норму. Ниже представлена «Карта исследования иммунного статуса», разработанная в научно-исследовательской лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России в Санкт-Петербурге (зав.- проф. Н. М. Калинина), в которой наряду с количественными содержатся и функциональные показатели, дающие ответ на вопрос о возможностях иммунного реагирования организма взрослого человека. Карта исследования иммунного статуса I. Паспортные данные II . Диагноз III. Ф.И.О. направляющего врача IV. Параметры клеточного иммунитета Количество лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови (норма) Относительное, (%) Абсолютное 1. Общие лейкоциты - 4-9 ґ 103 2. Лимфоциты 19-37 1,2-2,5 ґ 103 3. CD3 (Т-лимфоциты) 52-76 950-1800 4. CD4 (Т-хелперы) 31-46 570-1100 5. CD8 (Т-киллеры) 23-40 450-850 6. Соотношение CD4/CD8 1,0-1,7 7. СВ16 (ТК-клетки) 9-19 180-420 8. CD20 (В-лимфоциты) 6-18 150-400 9. CD25 (Рецептор ИЛ2) 10-24 170-600 10. HLA-II 10-26 230-700 11. CD95 (апоптотические клетки) 24-32 300-800 V. Параметры цитокинового звена иммунитетаЦитокины спонтанная индуцированная индекс стимуляции Содержание в сыворотке 1. ИФН-a (пг/мл) 0-50 100-500 0-50 2. ИЛ1b (пг/мл) 0-50 1000-5000 0-50 3. ИЛ2 (ед/мл) 0-5 10-100 - 4. ИЛ4 (пг/мл) 0-50 100-400 0-50 5. ИЛ6 (пг/мл) 0-50 1000-3000 0-50 6. ИЛ8 (пг/мл) 0-100 1000-5000 0-50 7. ФНО-a (пг/мл) 0-50 500-1500 0-50 8. ИФН-g (пг/мл) 30-50 1000-5000 0-50 9. РАИЛ1b (пг/мл) 0-500 1000-5000 0-500 VI Параметры гуморального звена иммунитета Иммуноглобулины сыворотки IgM (мг/мл) - 0,6-2,5 IgA (мг/мл) - 0,9-4,5 s- IgA (мкг/мл) -1,5-3 IgG (мг/мл) - 8-18 IgE (КЕ/л) - 20-100 VII Система комплемента. Содержание компонентов комплемента в сыворотке крови (мкг/мл): Clq -100-250 Сза - 0,05-0,15 С5 - 40-150 Cl ih - 150-350 СЗ - 700-1800 С4 - 200-500 С5а - 0,01-0,03 СН50 - 75-130 VIII Система нейтрофильных гранулоцитов: Спонтанная Индуцированная индекс стимуляции Бактерицидность (НСТ-тест, ед/млн.кл) 70-120 150-200 1,2-2 Адгезия (%) 40-55 70-80 Фагоцитоз (%) 65-88 Индекс фагоцитоза 2,3-3 IX Функциональная активность лимфоцитов: Показатель Индекс стимуляции Спонтанная пролиферация 0,5-3% - ФГА 15 мкг/мл 13-60 PWM 5 мкг/мл 3-10 Миел.белок 2,5мг/мл <2 Миел.белок 7,5мг/мл <2 Миел.белок 15 мг/мл <2 X. Система HLA: HLA -A HLA -С HLA В HLA -DR XI ЦИК (Циркулирующие иммунные комплексы):Высокомолекулярные до 50 у. е. Среднемолекулярные до 60 у. е. Низкомолекулярные до 130 у. е. Заключение Для оценки состояния Т-клеточного звена иммунитета используют заключение о наличии относительного или абсолютного Т-клеточного ИДС хелперного или цитотоксического типа. Каждый из них может включать гипо- или гипервариант. Например, при снижении общего числа Т-лимфоцитов за счет CD4 при нормальном абсолютном количестве CDS-л им фоцитов делают заключение о наличии Т-клеточного ИДС хелперного типа по относительному гиперцитотоксическому варианту. Это характерно для многих хронических и рецидивирующих инфекций. Вторичный Т-клеточный ИД цитотоксического (снижение числа С08-лимфоцитов) типа по абсолютному (или относительному) гиперхелперному варианту характерен для многих аллергических и аутоиммунных заболеваний, особенно в сочетании с признаками активации В-клеточного звена иммунитета (увеличение числа CD20-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЦИК и СОЭ). При абсолютном лимфоцитозе за счет Т- и В-клеток дают заключение о смешанном Т-клеточном (например, гиперхелперном) и гипер-В-клеточном ИД и т. д., сопоставляя Т-клеточный ИД с клиникой заболевания. Для характеристики В-клеточного (гуморального) звена иммунитета наиболее широко используется определение одного из функциональных показателей -количества иммуноглобулинов основных классов. Поскольку дети лишь с 2-3 мес начинают вырабатывать собственный IgM в достаточных количествах, выявление этого класса иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденного (или его пупочного канатика) в концентрации 0,2 г/л и более - свидетельствует о внутриутробной инфекции. Обычно содержание IgG резко снижается в течение первого месяца жизни, стабилизируется на втором месяце и после этого начинает вновь расти. Так происходит смена материнских IgG на собственные. Устойчиво низкие показатели иммуноглобулинов после трех месяцев жизни свидетельствуют о необходимости проведения заместительной терапии внутривенно вводимыми иммуноглобулинами. При аллергических и аутоиммунных заболеваниях показано определение уровней IgE. Степень повышения и их динамика в процессе лечения определяют его эффективность и показания к использованию эфферентных способов терапии (иммуносорбция, плазмаферез и др.). Показателем функции гуморального звена иммунитета является также уровень сывороточных антител после искусственной иммунизации. Показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) имеют важное значение (особенно увеличение количества ЦИК средних и мелких размеров) при заболеваниях с аутоиммунным компонентом и используются для прогнозирования их рецидивов и обострений, а также для определения показаний к проведению эфферентных методов терапии. Определение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и моноцитов чрезвычайно важно при наличии у обследуемых рецидивирующих гнойных инфекций. Определение общей гемолитической активности комплемента часто необходимо для выявления врожденных иммунодефицитов, используется как скрининговый метод с последующим изучением отдельных компонентов комплемента. Изучение интерферонового статуса чаще всего необходимо до начала применения в терапии индукторов интерферона. Оно позволяет своевременно выявить рефрактерность интерферонпроизводящих клеток к этой категории препаратов. Таким образом, после анализа иммунограммы устанавливают вид и тип ИД (Т-клеточный: хелперный, цитотоксический с относительным или абсолютным гипо- и гипер вариантами; В-клеточный, гранулоцитарный, моноцитарный, комплементарный, смешанный). Далее, с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений, указывается характер ИД: компенсированный, субкомпенсированный или дескомпенсированный. После этого решают вопрос о виде и методах иммунсориентированной терапии. Приложение 4 Вакцинопрофилактика Основные положения об организации и проведении профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375) 1. Профилактические прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. 2. Ответственным за организацию и проведение профилактических прививок являются руководитель медицинского учреждения и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие прививки. Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя медицинского учреждения с четким определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок. 3. Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасовича. 4. Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с соблюдением требований «холодовой цепи». 5. Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих) в день, определенный для проведения прививки; в детском учреждении - предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической прививке. 6. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательна термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. 7. Профилактические прививки осуществляют в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату. 8. Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы. 9. Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и (или) медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете должны иметься Инструкции по применению всех препаратов, которые используются для проведения прививок. 10. Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных. 11. Каждому прививаемому инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). 12. Прививки против туберкулеза и туберкулино-диагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии - на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины и туберкулина, используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся. 13. Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. 14. Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения профилактических прививок с обязательной сертификацией должны проводиться территориальными органами управления здравоохранением не реже 1 раза в год. 15. После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного Инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата. 16. Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф. 063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение (ф. 026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указывают необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой. 17. В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. 18. При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф. 58) в территориальный центр госсанэпиднадзора. 19. Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником. Таблица 20 Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 '•"' 375) ВАКЦИНА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1 2 Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу* Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность БЦЖ вакцина Масса тела ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) Абсолютных противопоказаний нет АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС). АДС, АДС-М Абсолютных противопоказаний нет ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина) Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха) Тяжелые реакции на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок Примечания: Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. * - сильной реакцией является наличие температуры выше 40 градусов, в месте введения вакцины - отек, гиперемия > 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока. Таблица 21. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок Состояния В анамнезе Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические состояния Сепсис Увеличение тени тимуса Болезнь гиалиновых мембран Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье Дисбактериоз Аллергия в семье Поддерживающая терапия Эпилепсия Стероиды, применяющиеся местно Внезапная смерть в семье Таблица 22. Календарь профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 №375) Сроки начала проведения вакцинации Наименование вакцины 4-7 дней БЦЖ или БЦЖ-М 3 мес АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) 4 мес АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) 5 мес АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) 12-15 мес Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи* 18 мес АКДС, оральная полиомиелитная вакцина - однократно 24 мес Оральная полиомиелитная вакцина однократно 6 лет АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи * 7 лет БЦЖ** 11 лет АД-М 14 лет БЦЖ*** 16-17 лет АДС-М взрослые однократно каждые 10 лет АДС-М (АД-М) * Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь. краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке. ** Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом. *** Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет. Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет четыре недели. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями. Введение у-глобулинов проводят в соответствии с инструкциям и по их применению. Таблица 23 Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В Сроки вакцинации 1-я схема 2-я схема Первая вакцинация Новорожденные в первые 24 ч жизни (перед прививкой БЦЖ) 4-5-й месяц жизни ребенка Вторая вакцинация 1-й мес жизни ребенка 5-6-й месяц жизни ребенка Третья вакцинация 5- 6-й мес жизни ребенка 12-13-й месяц жизни ребенка Методические указания по вакцинопрофилакгике гепатита В (из приказа МЗ РФ 03.06.1 996 г. № 226/79) ВВЕДЕНИЕ Вирусный гепатит В (ВГВ) является наиболее частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени, от которых ежегодно в мире умирают более 2 000 000 человек. Показатели летальности у больных острым ВГВ в России достигают 1,5% без тенденции к снижению. Основными источниками ВГВ являются больные хроническими формами инфекции, носители вируса, а также больные острым ВГВ. Заражение ВГВ происходит парентеральным путем при проведении различных лечебно-диагностических процедур, переливании крови и ее препаратов, половым путем, а также при тесном бытовом общении с больными или носителями вируса. Важную роль играет передача вируса ГВ от матерей-носителей этого вируса новорожденному, при этом инфицируются от 40 до 90% таких детей. Инфекция, приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Вакцинация является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Всемирная Организация Здравоохранения, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HBsAg. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. В России разработана и разрешена к применению в практике здравоохранения отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В фирмы Комбиотех ЛТД, которая по своим характеристикам соответствует требованиям ВОЗ и по эффективности не уступает зарубежным аналогам. Кроме того, в России зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины производства фирмы Мерк Шарп и Доум - «H-B-Vax II», фирмы Смит-Кляйн Бичом - «Энджерикс В» и производства Республики Куба - «Rec-HBsAg». Краткая характеристика зарегистрированных в России вакцин представлена в табл. 24. Учитывая эпидемиологические особенности гепатита В, вакцинации в первую очередь подлежат дети раннего возраста и взрослые, относящиеся к группам высокого риска заражения. Таблица 24 Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации Вакцины Вакцины Кол-во антигена в 1 мл Возрастные дозировки Форма выпуска 0-10 лет 11-19 лет 20 лет Вакцина фирмы Комбиотех ЛТД 20 мкг 0,5 мл (10 мкг) 1 мл (20 мкг) Ампулы по 1 мл Вакцина “H-B-VAX II” фирмы Мерк Шарп и Доум 10 мкг 0,25 мл*(2,5 мкг) 0,5 мл (5 мкг) 1 мл (10 мкг) Флаконы: по 1 мл с 10 мкг и 40 мкг** по 0,5 мл с 5 мкг и 2,5 мкг*** Вакцина “Энджерикс В” фирмы Смит-Кляйн 20 мкг 0,5мл (10 мкг) 1 мл (20 мкг) Флаконы по 1,0 и 0,5 мл Вакцина “Rec-HbsAg” производства Республики Куба 20 мкг 0,5 мл (10 мкг) 1 мл (20 мкг) Флаконы по 1 мл *Дети, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, получают дозу 0,5мл. ** Форма выпуска для использования у больных, находящихся на ге-модиализе. ***Форма выпуска для использования у детей до 10 лет. Вакцинопрофилактика гепатита В у детей С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита Вереди разных групп детей. 1. На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HBsAg, вакцинации, прежде всего, подлежат: 1.1. Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ч жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес совместно с противо-коревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-7-й день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать с вакциной против гепатита В. 1.2. В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся у матерей-носителей HBsAg, ной всех новорожденных, так как риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: первая прививка в роддоме, вторая через 1 мес и третья - вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 мес. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививками, третья прививка проводится через 6 мес после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок. 1.3. Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им проводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 мес после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок. 1.4. Дети домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 мес после первой вакцинации. 1.5. Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес. 2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом первую дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес, вторую - с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 мес и третью - с ЖИВ в 12 мес (табл. 25). Таблица 25 Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок Сроки вакцинации 1-я схема 2-я схема 1-я вакцинация против гепатита В Новорожденные перед прививкой БЦЖ в первые 24ч жизни ребенка 4-5-й мес жизни ребенка со 2-й АКДС и полиомиелитной вакциной 2-я вакцинация против гепатита В 5-6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и полиомиелитной вакциной 3-я вакцинация против гепатита В 5-6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и полиомиелитной вакциной 12-13-й мес жизни ребенка с вакцинацией против кори Ревакцинация против гепатита В 5-7 лет Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HBsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах. 3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваем ости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес. Вакцинопрофилактика гепатита В у взрослых В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В: 1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т. д. 2. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений - их вакцинацию следует закончить до начала производственной практики. 3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе. 4. Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HBsAg. 5. Наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Ревакцинация проводится через 7 лет. Отбор для вакцинации Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц - носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции. Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения. Скрининг беременных на HBsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8-й и 32-й неделе беременности). Сочетание с другими прививками Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой и паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывает образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между второй и третьей прививками против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря. Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (см отри инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Нетяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ. Схемы введения и дозы Курс вакцинации проводится по двум основным схемам. Первая схема, т.е. вакцинация с месячным интервалом (0-1-2 мес), дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12-14 мес. При второй схеме, т. е. когда две первые инъекции проводят с интервалом в 1 мес и третью через 6 мес от начала прививок (0-1-6 мес), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител. В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее Улет. Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в переднебоковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым - в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок. Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 ME и выше достигается после полного курса иммунизации у 85%-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 50-60% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной дозы вакцины четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес, последняя - через 6 мес. Хранение вакцины. Вакцины хранят при температуре от +2 до +3 "С. Срок хранения 30-36 мес. Вакцины нельзя замораживать. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 рази носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%. Таблица 26 Календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях и по эпидемическим показаниям (из приказа МЗ РФ 18.12.97 №375) Вид вакцинации Сроки начала вакцинации Сроки ревакцинации Примечание Против чумы С 2 лет Через каждые 5 лет Плановую иммунопрофилактику чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза, лихорадки Ку, клещевого весенне-летнего энцефалита проводят населению (отдельным профессиональным контингентам), проживающим на эндемичных или энзоотичных территориях в соответствии с инструкциями по применению вакцины. Внеплановую (экстренную) иммуно-профилактику проводят по решению территориальных органов управления здравоохранением и государственной санитарно-эпидемиологической службы Против туляремии С 7 лет Против бруцеллеза С 18 лет только профессиональным контингентам Через 1 год Против сибирской язвы Только профессиональным контингентам Через 1 год Против лептоспироза С 7 лет Против лихорадки Ку С 14 лет Против клещевого энцефалита С 4 лет Ежегодно на протяжении 3-х лет Против брюшного тифа С 7 лет Через два года Против гриппа С 3 лет лицам, относящимся к группе повышенного риска Иммунизация проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцины Против желтой лихорадки С 9 мес лицам, выезжающим в зарубежные страны, эндемичные по этой инфекции Иммунизация проводится в соответствии с инструкцией по применению вакцины Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяется Минздравом России по представлению органов управления здравоохранением субъектов Российский Федерации и центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации Таблица 27 Прививочный календарь России с учетом вакцинации с гепетитом B (В.Ф. Учайкин, Педиатрия, 1997, №8. с.39) Прививка против (название инфекции), название вакцины (дано в скобках). Сроки вакцинации Прививка против (название инфекции), название вакцины (дано в скобках) Сроки вакцинации Сроки ревакцинации Примечания 1 2 Последующие Туберкулеза (БЦЖ) 3-5-й день 7 лет 11-12 лет 16-17, 22-23, 27-30 лет Ревакцинации проводят только туберкулиннегативным людям Полиомиелита (ОПВ) с 3 мес трехкратно с интервалом 45 дней от 1 до 2 лет двукратно от 2 до 3 лет двукратно 7-8 и 15-16 однократно Рекомендуется проводить одновременно с АКДС (АДС) Коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) с 3 мес трехкратно с интер-валом 45 дней через 12-18 мес после законченной вакцинации - - Вакцинация может проводиться одновременно с вакцинацией против полиомиелита Дифтерии и столбняка (АДС-анатоксин) с 3 мес двукратно с интервалом 45 дней через 9-12 мес после законченной вакцинации - - Вакцинация может проводиться одновременно с вакцинацией против полиомиелита Дифтерии и столбняка (АДС-М-ана-токсин) . . 6-7 лет (перед поступлением в школу) 16-17 лет, далее каждые 10 лет Ревакцинация проводится однократно. Взрослым лицам ревакцинация проводится однократно, каждые 10 лет Дифтерии (АД-М-анатоксин) Примечание: При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между первой и второй ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими ревакцинациями он не должен превышать 5 лет 11-12 лет Ревакцинация проводится однократно Кори (ЖКВ) с 12 мес. 6-7 лет перед школой . . . Эпидемического паротита (ЖПВ) с 18 мес. - - - - Гепатита В (дрожже-вая, рекомбинант-ная Комбитех ЛТД-Россия, “Энджерикс В” Смит-Кляйн Би-чем, “Н-В-VАХII” Мерк Шарп и Доум) 1-я доза в 4,5 мес вместе с АКДС-2 и ОПВ-2; 2-я доза в 6 мес. Вместе с АКДС-3 и ОПВ-3; 3-я доза в 12 мес вместе с ЖКВ через 7 лет - - Дети от матерей-носителей вируса и матерей, больных гепатитом В, вак-цинируются в первые 24 ч жизни по схеме 0, 1, 2 и 12 мес жизни, а дети в регионах с распространенностью но-сительства HBsAg выше 5% - по схеме 0, 1 и 6 мес жизни Приложение 5 Профилактика ВИЧ-инфекции Закон Российской Федерации о профилактике ВИЧ-инфекции РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) Принят Государственной Думой 24 февраля 1995 года Признавая, что заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), приобретает массовое распространение во всем мире, остается неизлечимым и приводит к неотвратимому смертельному исходу, вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия для Российской Федерации, создает угрозу личной, общественной, государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества, вызывает необходимость защиты прав и законных интересов населения, а также учитывая необходимость применения своевременных эффективных мер комплексной профилактики ВИЧ-инфекции, Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации принимает настоящий Федеральный закон. |