Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Памятный случай посмертного диагноза СПИДа, поставленного ленинградке Ольге Г. (1988 г.), объяснялся как раз невниманием к нозологическим факторам: упорную пневмоцистную пневмонию, являвшуюся бронхолегочной манифестацией СПИДа, расценили вначале как «легочный дебют системного заболевания соединительной ткани», а затем как кандидозное поражение трахеи и бронхов. Хотя данная микотическая природа вряд ли могла объяснить причину тяжелого течения рестриктивного типа дыхательной недостаточности, выявленной у больной. Врач общей практики должен при жалобах на кашель не ограничиваться стандартным «этиологическим набором»: простуда, бронхит курильщика и т. п., а пытаться увидеть за тем или иным синдромом его истинную причину. В настоящее время, когда во многих городах России наблюдается эпидемический рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ее ранняя диагностика чрезвычайно важна. И роль врача общей практики, который умеет вовремя квалифицировать то или иное заболевание как одну из нозологических форм ВИЧ/СПИД-индикаторной болезни, трудно переоценить. В настоящее время все не так, как было еще 9-10 лет назад. Открыты новые возбудители инфекционных болезней. Меняются схемы лечения, как в стационаре, так и на дому. Новая ситуация требует от врача общей практики гибкого, динамичного поведения. Система гигиены Суть практической гигиены как средства профилактики инфекционных заболеваний описана в простой, но чеканной формуле: «чистота - залог здоровья». Она верна и с точки зрения валеологии, и с точки зрения санологии. Еще в Салернском кодексе здоровья (XIV в.) содержались такие строки: Воздух да будет прозрачным и водным, и чистым. Пусть он заразы не знает и смрадом клоаки не пахнет. В том же Кодексе описываются и правила личной гигиены: Руки, проснувшись, омой и глаза водою холодной, В меру туда и сюда походи, потянись, расправляя Члены свои, причешись и зубы почисти. Все это Ум укрепляет и силу вливает в прочие члены. К этому следует добавить закаливание организма, поддержание его в оптимальной физической кондиции с помощью регулярных упражнений. Концепция физической культуры, как известно, имеет очень древние истоки. Вспомним систему воспитания спартанских юношей, практическую систему самовоспитания йогов или китайскую дыхательную гимнастику. За всем этим стояла целая философия, комплекс нравственных императивов. «Природа, - учил Аристотель, - дала человеку в руки оружие - интеллектуальную и моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в другую сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом самым нечестивым и диким, низменным в своих половых и вкусовых инстинктах». И поэтому совершенно справедливо высказывание древних греков о том, чтобы в здоровом теле был бы и здоровый дух. Если говорить о системе практической гигиены как средстве профилактики инфекционных заболеваний, то она не содержит ничего сложного, однако есть простые вещи, которые знают далеко не все, в том числе не все медики. Например, все знают, что надо мыть руки после посещения туалета. Но ведь их нужно мыть и до того. Особенно в эпидемиологически тревожных ситуациях. Больной или бациллоноситель, входя в туалет, трогает ручку двери, в туалете он нажимает на сливной рычаг, а, выходя, открывает загрязненной рукой дверь ванной и поворачивает кран. А после него все это проделывает здоровый человек. Поэтому в идеале в каждом туалете должна быть раковина и одноразовые полотенца. Такие условия созданы, например, в Финляндии. Неудивительно, что эта страна не знает вспышек кишечных инфекций. Когда-нибудь так будет и у нас, а пока в наших силах хотя бы у себя в дом одержать двери туалета и ванной приоткрытыми, чтобы не нужно было браться за ручку, и мыть после себя кран умывальника. И уж совершенно следует исключить общие полотенца возле умывальников в инфекционных отделениях, что у нас не редкость. Само собой разумеется, что руки нужно мыть и перед едой. Это требование вполне понятно, поскольку руки человека очень часто бывают загрязнены мельчайшими частицами испражнений, в которых могут находиться возбудители дизентерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, полиомиелита, яйца глистов и т. д. Особенно тщательно следует мыть руки тем, кто ухаживает за инфекционными больными, чтобы не заразиться самим и не способствовать распространению заболеваний. Недопустимо складывать в одну сумку купленные в магазине хлеб, сыр, масло, овощи, фрукты, мясо. Каждый вид продуктов надо класть в отдельный чистый полиэтиленовый мешок. Также недопустимо держать в холодильнике вместе в открытом виде немытые овощи, фрукты, сыр, масло, творог, немытые бутылки или пакеты с молоком или кефиром. Холодильник становится в таких случаях рассадником пищевых токсикоинфекций. Все это должно стать азбукой для врача общей практики и предметом разъяснений своим подопечным. Он должен ориентировать их на правильное питание и питьевой режим, правильное чередование труда и отдыха. Нельзя обременять желудок и кишечник большими порциями еды, нагружать их грубой пищей и такими блюдами, которые могут способствовать появлению кишечных расстройств. Не следует потреблять в жару много воды: это ведет к сильному разбавлению желудочного сока и понижению содержания в нем соляной кислоты, которая обладает бактерицидными свойствами. Следует разъяснять и то, что чрезмерный и длительный труд без достаточного отдыха ведет к преждевременном у изнашиванию организм а, снижая его сопротивляемость различным заболеваниям. Поэтому очень важно физический и умственный труд чередовать с отдыхом. Все эти рекомендации универсальны для профилактики практически всех инфекционных болезней, включая и некоторые экзотические, такие как чума, холера, желтая лихорадка и т. п. В этой череде несколько особняком стоит сравнительно новое для эпидпрактики заболевание - ВИЧ/СПИД. Система гигиены для профилактики этого заболевания, помимо традиционного набора, включает и ряд специфических требований. Например, врач общей практики должен знать - и доводить до сознания своих пациентов, особенно молодых, сведения - об опасности анальных половых контактов, поскольку они травматичны и нарушают целостность кожных покровов и слизистых, о недопустимости введения наркотиков общим инструментарием, о риске интимного общения с проститутками и т. п. ВИЧ/СПИДу суждено перевернуть мировоззрение всего общества, поскольку спасти от него в подавляющем большинстве случаев может личная культура человека как физическая, так и нравственная. ВИЧ/СПИД заставил медицину приблизиться к семье, заново оценить ее как стабилизирующую и облагораживающую ячейку общества. И хотя проблемы, связанные с этим заболеванием, уходят далеко за рамки медицины, профилактика его все же остается за ней. И, прежде всего - за врачом общей практики, работающим со всей семьей. Все изложенное здесь достаточно элементарные истины. Но многие ли исповедуют эти истины в жизни? Конечно, существуют Центры медицинской профилактики, однако широкое население там не частый гость. Людям вообще не свойственно заниматься активным поиском профилактических знаний. Они живут, не думая о том, что могут заболеть, по принципу «пока гром не грянет, мужик не перекрестится». К сожалению, и многие из врачей в этом смысле не исключение. Но, в отличие от всех прочих, на нас лежит ответственность за здоровье и жизнь других людей. Поэтому наш долг терпеливо и настойчиво менять отношение людей к своему здоровью. Инфекционные болезни и медицинская психология «Мягкости полон, пускай приближается врач», - рекомендует Салернский кодекс здоровья. Можно привести и другое высказывание, принадлежащее сирийскому врачу Сарадже: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее». Эти слова наполняются особым содержанием при общении врача с инфекционным больным. Исход болезни может напрямую зависеть от того, как сложатся взаимоотношения больного и врача. И в этом смысле на враче общей практики, первым оказывающимся у постели больного, лежит особая ответственность. Прежде всего, потому, что людям свойственно переживать свой статус «заразного» очень болезненно. При всей мудрости салернских рекомендаций, одна из них едва ли может быть принята к действию: Или пускай избегает заразных касаний болезни: То есть бопьново, одежды, ево покрывала, подстилки, Простыней, как и всево, что на тепе ты тронул рукою. История знает многочисленные примеры самоотверженного поведения врачей, вспомним подвижничество земских докторов дореволюционной России в холерные годы. И врач общей практики не имеет права в общении с инфекционным больным усугублять его временный комплекс неполноценности. Боязнь госпитализации и обследования близких по контакту нередко вынуждает людей скрывать свое заболевание. Поэтому врач общей практики должен взять на себя просветительную работу с инфекционными больными и их родственниками, разъяснение тех опасностей, которыми чревато сокрытие факта заболевания. Особенно важна роль семейного врача после выписки больного из стационара. Больной должен знать степень опасности его пребывания дома, среди близких, особенно детей. О мерах предосторожности надо говорить убедительно и понятно, но не запугивать больных, так как у тревожных и впечатлительных личностей может возникнуть необоснованный страх заразить своих родных. Все это требует от врача общей практики понимания, сочувствия и терпения. Только при этом условии между врачом и больным возникает тот доверительный контакт, при котором профилактические усилия достигают цели. Вместо заключения нам бы хотелось в последний раз обратиться к Салернскому кодексу здоровья. Школа салернская так королю англичан написала: Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней, Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться, Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. Долго мочу не держи, не насилуй потугами стула; Будешь за этим следить - проживешь ты долго на свете. Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище. Организация инфекционной службы в крупном городе Система оказания помощи инфекционным больным включает в себя следующие этапы: -первичное звено, представленное врачом общей практики (участковый терапевт или врач скорой помощи для больных с критическими состояниями); - отделение (кабинет) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) поликлиник; - специализированный инфекционный стационар. Этапы носят замкнутый характер, ибо больной вновь обращается к врачу общей практики в процессе завершения терапии. В ряде случаев система дополняется лечением в реабилитационных подразделениях, включая санатории. Наиболее важным, определяющим течение и исход заболевания, является первое звено - врач общей практики. Значение качественной подготовки врачей общей практики по инфектологии становится очевидным во время вспышек инфекционных заболеваний, в периоды социально-экономического неблагополучия. Врач общей практики, первым встречаясь с больным, обязан уметь собрать четкие анамнестические данные, не забывая об эпидемиологическом анамнезе, провести полноценный осмотр пациента. Комплекс этих сведений определяет раннюю диагностику и, при необходимости, неотложную терапию на первичном этапе. Проведение необходимых противоэпидемических мероприятий обеспечивает безопасность окружающих больного людей или, напротив, позволяет выявить источник инфекции - носителя или больного с вялотекущим или хроническим заболеванием. При таких инфекциях, как менингококковая, тяжелые формы холеры и холероподобные энтериты и других, сопровождающихся инфекционно-токсическим или гиповолемическим шоком, неотложные лечебные мероприятия, проводимые на дому и в машине скорой помощи, определяют судьбу больного. Так при возникновении эпидемии холеры в 70-х годах летальность в двух городах России определялась системой оказания помощи больным на дому. В одном случае, когда при выявлении больного неотложная терапия начиналась на дому, продолжалась в машине скорой помощи, а затем в стационаре, летальность была в 10 раз меньше, чем в другом, где эти мероприятия начинались в стационаре. Это еще раз дает основание напомнить врачу общей практики, как важно знать инфекционные болезни и использовать эти знания в практической деятельности. В сложных диагностических случаях необходимо использовать лабораторные исследования. Информативными являются методы экспресс диагностики, способствующие ранней диагностике и решению вопросов эпидемиологического обследования. Ряд больных с легким течением заболевания, после регистрации, могут лечиться амбулаторно без привлечения врача-инфекциониста. Например, грипп, ОРВИ, острые кишечные инфекции (ОКИ) при отсутствии эпидпоказаний к госпитализации. В диагностически сложных случаях врач общей практики привлекает врача ОИПЗИ и решает совместно с ним вопрос лечения на дом у. При необходимости больной госпитализируется в инфекционный стационар с нозологическим или синдромальным диагнозом. В каждой ситуации, совместно с врачом ОИПЗИ или без него, необходимо решить вопрос - госпитализировать больного или лечить на дому. В соответствии с приказом № 220 от 17 сентября 1993 г. МЗ России многие инфекционные больные могут лечиться на дому. Однако существует перечень инфекционных заболеваний, госпитализация при которых обязательна. Это особо опасные инфекции, менингиты, гепатит В, дифтерия, тифо-паратифозные заболевания, лептоспироз, геморрагические лихорадки и др. Обязательной является госпитализация по тяжести течения заболевания, равно как и больных из декретированных групп. В соответствии с уже упомянутым приказом ОИПЗИ, являясь структурным подразделением поликлиник, обязан оказывать специализированную помощь инфекционным больным, осуществляя весь комплекс реабилитационных мероприятий после выписки больного из стационара. Кроме того, врач общей практики совместно с врачом ОИПЗИ и эпидемиологом проводят весь комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. Следует остановиться на основных функциях врача ОИПЗИ. Врач отделения (кабинета) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник проводит и обеспечивает: - консультативную помощь больным в поликлинике и на дому с целью уточнения диагноза, назначения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, а в случае необходимости - решения вопроса о госпитализации; - консультативную помощь врачам поликлиники по лечению инфекционных больных в амбулаторных условиях и на дому, долечиванию реконвалесцентов после выписки из стационара помимо больных, перенесших холеру, брюшной тиф, паратифы, дизентерию, сальмонеллез, вирусные гепатиты, бруцеллез, малярию, геморрагическую лихорадку, которые подлежат диспансерному наблюдению в ОИПЗИ, а также бактерионосителей брюшнотифозных, паратифозных палочек и шигелл; - консультацию врачей общей практики по вопросам обследования больных, подозреваемых на инфекционное заболевание и о порядке их направления на госпитализацию; - систематическую работу по повышению знаний врачей, ведущих амбулаторный прием, по вопросам ранней диагностики и оказания квалифицированной помощи инфекционным больным; - диспансерное обследование и лечение реконвалесцентов и бактерионосителей по установленному списку, подлежащих динамическому наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний, за исключением больных с необратимыми последствиями перенесенных инфекционных заболеваний; - учет больных инфекционными заболеваниями, бактерионосителей и паразитоносителей, анализ динамики инфекционной заболеваемости и смертности, эффективности диагностических и лечебных мероприятий, контроль за выполнением плана проведения профилактических прививок как в целом по поликлинике, так и на отдельных врачебных участках; - пропаганду медицинских знаний по профилактике и оказанию первичной медицинской помощи при инфекционных заболеваниях. Врач ОИПЗИ обязан: - проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с положением об экспертизе; - качественно и своевременно вести медицинскую документацию, утвержденные учетно-отчетные формы и составлять отчет о своей деятельности. В инфекционном стационаре предусмотрено лечение больного в острый период инфекции, после чего он вновь возвращается в поликлинику. Существующая в настоящее время структура специализированной инфекционной службы, взаимодействующей с эпидемиологической, нуждается в совершенствовании. В настоящее врем я появились новые проблемы, обусловленные изменением удельного веса различных инфекций в патологии человека, факторов эпидемического процесса, патогенеза и клинического течения многих форм и, следовательно, возрастанием трудностей диагностики и лечения. Все это обосновывает необходимость разработки новых организационных форм, конечно, на основе уже имеющихся и отвечающих современному этапу инфектологии в новых условиях экономического развития. Дальнейшее совершенствование инфекционной службы подразумевает укрепление специализированной помощи на амбулаторном этапе, развитие и углубление двусторонних связей, преемственность между инфекционными стационарами и амбулаторно-поликлиническим звеном, а также приближением высококвалифицированной и специализированной помощи к населению. Для этого в первую очередь необходимо оснастить все отделения (кабинеты) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник компьютерам и с модем ной связью со специализированными стационарами. Все инфекционные стационары должны иметь специализированный транспорт, оснащенный медицинским оборудованием, готовый для выезда на дом к больному, для консультации или оказания неотложной специализированной помощи, назначения терапии и при необходимости - госпитализации. В Санкт-Петербурге роль Центра инфекционной патологии выполняет инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина, являющаяся многопрофильным стационаром с инфекционно-хирургическим и акушерско-гинекологическим подразделениями. В больнице имеется ряд корпусов с боксированными отделениями. Опыт работы в современных условиях показал целесообразность наряду со стационаром, выполняющим функции территориального центра инфекционной службы, иметь специализированные клиники при научно-исследовательских институтах, а также инфекционные отделения в многопрофильных стационарах; последние при неблагоприятной эпидемиологической ситуации могут быть полностью перепрофилированы на прием инфекционных больных и наоборот. |