Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
У больных с удаленными миндалинами реакция лимфоидной ткани глотки проявляется в виде увеличения боковых валиков и гранул задней стенки глотки. Температурная реакция и изменения в глотке сочетаются с развитием лимфаденопатии. Часто увеличены все лимфатические узлы, но наиболее выражено увеличение шейных лимфоузлов, особенно тех, которые располагаются по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; они могут иметь вид цепочки или пакета. У детей младшего дошкольного возраста лимфатические узлы могут образовывать большие конгломераты диаметром до 4-6 см. У детей школьного возраста и у взрослых лимфатические узлы увеличиваются до 2-3 см, создавая «фестончатое» очертание контуров шеи. Иногда у взрослых может быть небольшое увеличение лимфатических узлов, которое остается незамеченным. Увеличенные лимфатические узлы почти не вызывают болевых ощущений, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. При пальпации они «сочные», плотновато-эластичные, подвижные. Периаденит, покраснение кожи и нагноительные процессы никогда не наблюдаются. Увеличение лимфатических узлов может быть первым признаком болезни. Улиц, страдающих хроническим тонзиллитом, рано увеличиваются лимфоузлы, расположенные у угла нижней челюсти. Одновременно могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов - подмышечных, кубитальных и паховых (реже - мезентериальныхили медиастинальных). При увеличении медиастинальных лимфатических узлов больных может беспокоить кашель, боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности. Увеличение лимфоузлов сохраняется в течение 1-2 нед, а иногда умеренная лимфаденопатия наблюдается 1,5-2 меси более. На З-4-ый день болезни увеличиваются печень и селезенка. Гепатомегалия сопровождается чувством тяжести в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, иногда тошнотой, реже рвотой. Нередко отмечаются умеренные гипербилирубинемия, повышение активности АлАТ, тимоловой пробы. Функциональные пробы печени нормализуются к 15-20-му дню болезни, но могут оставаться измененными в течение 3-6 мес. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания - эритематозные, розеолезные и др. Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдаются умеренная лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки. На 4- 5-й дни болезни и позже развивается лейкоцитоз до 10-12х1 О^л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре. В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 8-11-й дни болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается. Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни. Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течение инфекции. Для последнего характерны: персистирующие лимфаденопатия и ВЭБ-гепатит, спленомегалия, интерстициальная пневмония, гипоплазия костного мозга, иногда - увеит. Диссеминированная (септическая) ВЭБ-инфекция встречается на фонетяжелой иммуносупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами. Осложнения инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, могут быть по своей природе: гематологическими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими (менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии). Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза с использованием данных гемограммы не позволяет окончательно верифицировать этиологию заболевания. Для этого в настоящее время применяют иммунохимический (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР, РТ-ПЦР, гибридизация) методы диагностики. Широко использовавшиеся ранее реакции гетероагглютинации - Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера, Ловрика-Вольнера во многом утратили свое значение. Лечение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами инфекции госпитализируют в инфекционный стационар. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется полу постельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта (полоскание раствором фурацилина, йодинолом, бикарбонатом натрия и др.), поливитамины с микроэлементами, фитосредства с антиоксидантным и иммуностимулирующим действием (эхинацея, корень солодки, цетрария исландская, гербам арин). При фебрильной температуре тел а назначают жаропонижающие препараты (панадол, парацетамол и др.). Проводят десенсибилизирующую терапию. Антибиотики применяют только при осложнении вторичной бактериальной инфекцией (фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). Антибактериальную терапию назначайте учетом предполагаемого возбудителя. В случае инфекции ротовой полости используютмакролиды, пенициллины, тетрациклины, при необходимости в сочетании с трихополом с учетом возможной стрептококковой и анаэробной природы осложнения. Не рекомендуется использовать левомицетин и сульфаниламидные препараты из-за их неблагоприятного действия на костномозговое кроветворение. Из противовирусных препаратов, активных в отношении ВЭБ, используют ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки перорально или по 5 мг/кг каждые 8 ч внутривенно капельно. При неэффективности Ац в тяжелых случаях заболевания назначаются видарабин в дозе 7,5-15 мг/кг/сут внутривенно капельно в большом объеме изотонического раствора (1,5-2,5 л) или фоскарнет по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим переходом на введение препаратав дозе 90-120 мг/ кг/сут. Изучается возможность использования при данной инфекции лобукавира, бривудинаи цидофовира. Назначение корти костер оидных гормонов нежелательно. Профилактика. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Противоэпидемические мероприятия в очаге не осуществляют. После перенесенного инфекционного мононуклеоза больной подл ежит диспансер ном у наблюдению инфекциониста и гематолога в течение 6 мес, с обязательным лабораторным обследованием (гемограмма, функциональные пробы печени). Поскольку острая фаза ВИЧ-инфекции имеет сходный с инфекционным мононуклеозом симптомокомплекс, рекомендуется тестирование реконвалесцентов на ВИЧ через 3 и 6 мес. Лимфома Беркитта и другие опухоли Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3-7 лет. В настоящее врем я заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей, но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в том числе СПИДом. На аутопсии лимфому чаще всего выявляют в почках, яичнике, забрюшинных лимфатических узлах, челюсти, надпочечниках, поджелудочной железе, желудке, кишечнике, в мозговых оболочках и веществе мозга. Вирус, как правило, не поражает периферические и медиастинальные лимфоузлы и лимфоидно-глоточное кольцо. Гистологически характерным является наличие в опухоли незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов) с типичным распределением хроматина в ядре в виде мелких зерен. Это позволяет дифференцировать лимфому Беркитта отлимфосарком. Наряду с этим среди клеток опухоли выделяются вакуолизированные гистиоциты. В цитоплазме лимфоидных клеток содержится большое количество липидов (из-за этих слабо окрашивающихся клеток создается картина «звездного неба»). При электронной микроскопии выявляют выпячивание цитоплазмы с участками ядра и возможно накопившимися вирусными частицами. Клиника. Классический вариант опухоли - единичные или множественные новообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на слюнные железы, щитовидную железу и другие органы. Опухоль быстро растет, инфильтрирует мягкие ткани, разрушает кости, вызывая деформацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформацию челюстей. Как при любом инфекционном заболевании у больных можно выделить общетоксический синдром в начале болезни с лихорадкой и появлением на этом фоне быстро увеличивающегося в объеме опухолевого узла. Генерализованное течение заболевания приводит к поражению позвонков, бедренных и тазовых костей, что сопровождается патологическими переломами, сдавливанием корешков спинного мозга, нарушениями функций тазовых органов, парезами и параличами. Особо следует выделить абдоминальную форму, которая отличается быстро прогрессирующим течением и крайне трудной диагностикой. В этом случае могут быть поражены: поджелудочная железа, печень, кишечник, яичники, почки. Во всех органах выявляются инфильтраты, состоящие из опухолевых лимфоидных клеток. У больных появляются боли в животе, диспепсические симптомы; возможно развитие кишечной непроходимости, желтухи, истощения, лихорадки. Вместе с тем наблюдается и благоприятное течение болезни с длительными ремиссиями, продолжающимися месяцами. При своевременной диагностике и интенсивной комплексной терапии возможно полное излечение больного. Одним из вариантов злокачественного течения инфекций, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, является назофаринзеальная карцинома - злокачественная опухоль, которая локализуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего носового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелюстные лимфатические узлы. Первичный симптом - нарушение носового дыхания. Затем появляются слизисто-гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. При риноскопии опухоль имеет бугристый вид или напоминает полип. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в височную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки наблюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быстро развиваются и общетоксические симптомы. Следует отметить, что носоглоточная карцинома исключительно редко формирует отдаленные метастазы. Как правило, опухоль прорастает в носоглотку с деструкцией костной ткани и метастазами в лимфатические узлы. У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эпштейна-Барр способен вызывать развитие лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта (особенно походу прикуса зубов), красной каймы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки у женщин. Появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой оболочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жжения, онемения, нарушение вкусовых ощущений. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ в возникновении других лимфо-пролиферативных заболеваний. Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных для этих опухолей гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммунофлюоресценции с биопсийным материалом, молекулярную гибридизацию, ПЦР, РТ-ПЦР и ИФА. Лечение. Применяют циклофосфан внутривенно по 30-40 мг/кг повторными курсами (однократное введение каждые 10-14 дней, всего 2-3 инъекции на курс). Показано введение эмбихина внутривенно в дозе 0,2-0,3 мг/кг/день в течение 4-5 дней подряд с повторными курсами через 3-4 нед. Получен кратковременный эффект от винкристина, сарколизина, метотрексата. В комплексной терапии используют также иммуномодуляторы. Так, в лечении злокачественных заболеваний, вызываемых ВЭБ, обычно применяют большие дозы рекомбинантных интерферонов (например, в терапии лимфом - роферон по 15 млн ME внутримышечно ежедневно, затем через день, в дальнейшем 2 раза в неделю не менее полугода). В последние годы химиотерапию сочетают с противовирусными препаратами (ганцикловир, фоскарнет), которые могут улучшить результаты лечения. Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофовира, лобукавира. Проводятся испытания иммуноглобулинов из крови человека, супрессирующих ВЭБ-лимфопролиферацию. При раннем назначении химиотерапии возможно полное выздоровление. В далеко зашедших стадиях болезни и в особенности при назофарингеальной карциноме применяют хирургические методылечения. Специфическая профилактика не разработана. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Этиология. ЦМВ - герпесвирус 5-го типа. Цитоп этически и эффект вируса проявляется образованием гигантских, или цитомегалических, клеток с характерными изменениями ядра и цитоплазмы, придающими им вид «совиного глаза». Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма реконвалесцента обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное вирусовыделение продолжается 4-8 лет. Как у взрослых, так и у детей состояние латентной инфекции может прерываться периодическими рецидивами, во время которых вновь начинается выделение вируса. Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВИ протекает в бессимптомной форме, источники инфекции не выявляются, не изолируются и длительное время сохраняют свою актуальность. У инфицированного человека вирус находится во внутренних органах, крови, ликворе, слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезной жидкости. Основными механизмами заражения ЦМВИ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя являются доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально - от матери к плоду. Передача ЦМВ от матери к плоду реализуется чаще, чем других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1% новорожденных. Серьезная проблема - заражение ЦМВ реципиентов крови, являющееся одним из искусственных путей передачи инфекции. В нашей стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно, что при переливании крови от серопозитивных доноров заражается от 15 до 40% детей и 2-3% взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган. Аспирационный механизм реализуется воздушно-капельным путем. Благодаря большому числу источников инфекции, множеству путей и факторов передачи ЦМВИ чрезвычайно широко распространена среди людей. Во многих районах мира 90-100% детского населения оказывается зараженным уже в возрасте до 5 лет. Установлено, что условиями, способствующими заражению, являются низкий уровень жизни и гигиенических навыков, скученность. Патогенез. Различают ЦМВИ приобретенную (первичную и вторичную) и врожденную, патогенез которых изучен недостаточно. Входными воротами для первичной инфекции являются слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Репродукция вируса происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, и ЦМВ сохраняется в состоянии латенции в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию слюнных желез и канал ьцев почек, где способен длительно реплицироваться и выделяться из организма со слюной и мочой -так называемый «asymptomaticvirus shedding». Клетки, инфицированные ЦМВ, видоизменяются. Характерный патоморфологический признак- гигантские клетки, выявляемые в различных тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости. После прекращения вирусовыделения ЦМВИ приобретает характер латентной инфекции. ЦМВИ-заболевание, опосредованное иммунной системой. При иммуносупрессии возникают различные клинические синдромы, локализация, тяжесть, распространение которых зависят от иммунного ответа организма на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом. В настоящее время известно, что ЦМВ сам снижает уровень клеточного иммунитета, т. е. обладает иммуносупрессивным действием. Врожденная инфекция возникает в том случае, если во время беременности происходит первичное заражение матери ЦМВ или реактивация имеющейся латентной инфекции и отсутствует необходимый уровень протективных антител. Околоплодные воды, кровь, влагалищный секрет содержат вирус. Входными воротами при врожденной инфекции являются плацента, плодные оболочки, внешние покровы плода, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Вероятность инфицирования плода при этом составляет 26-50%. Считается, что не менее чем у 5% беременных происходит реактивация ЦМВИ, число же рожденных детей с признаками ЦМВИ даже в слаборазвитых странах не превышает 1-2%. Таким образом, большей части новорожденных ЦМВИ не передается из-за наличия высокого уровня протективных антител у беременной, или они переносят заболевание в бессимптомной форме. Наиболее активно инфекция передается в перинатальный период через зараженное грудное молоко, определяя около 60% всех случаев перинатальной инфекции. Характер поражения плода и новорожденного зависит от сроков инфицирования и отличается многообразием проявлений от серьезных дефектов развития и генерализованных форм до бессимп томного течения инфекции. Клиника. Общепринятой клинической классификации ЦМВИ не существует. Предлагается выделять следующие формы инфекции, представленные втабл. 8. Следует отметить, что приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает бессимптомно и после окончания периодавирусовыделения приобретает характер латентной инфекции. И только у небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы: сиалоаденит - увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононукпеозоподобный синдром. |