Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Вторым осложнением является мононеврит. Чаще наблюдается парез мягкого неба, при этом отмечается легкая гнусавость голоса, поперхивание при приеме пищи или жидкая пища попадает в нос. При осмотре ротоглотки определяется односторонний или двусторонний парез небной занавески. Длительность перечисленных симптомов от 3-4 до 18-20 дней с постепенно наступающей положительной динамикой. Если нет других проявлений поражений нервной системы, то лечение проводится в поликлинических условиях. Рекомендуется пищу принимать небольшими порциями. Из лекарственных препаратов назначают витамины группы В (В^ и Bg внутримышечно, курсом 10 инъекций), оксацил 0,01 г 3 раза в день в течение 12-15 дней. Более подробно неврологические проявления и осложнения дифтерии описаны в разделе «Клиника». ВОП должен помнить, что после перенесенной распространенной формы дифтерии, в тех случаях, когда ПДС вводилась несвоевременно в поздние дни болезни, и после токсической формы дифтерии, осложнения встречаются значительно чаще и развиваются не только в стационаре, но и после выписки из него. Поэтому у этой группы реконвалесцентов необходимо обращать внимание на самочувствие (наличие слабости, утомляемости, сердцебиения, появление одышки после физической нагрузки, болей в области сердца), выяснить, нет ли затруднения при разговоре и глотании, субфебрильной температурытела, болей в области поясницы. Обязательно делают ЭКГ-исследование, клинический анализ крови и общий анализ мочи. Появление каких-либо жалоб, незначительного расширения границ сердечной тупости, снижение зубцов Р и Т, замедление атриовентрикулярной проводимости по данным ЭКГ-исследования, указываютна изменения в миокарде и позволяют диагностировать поздний миокардит. Больному назначают полупостельный режим с ограничением физической нагрузки. Обязательна консультация кардиолога. Для лечения используют нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен, индометацин, ибупрофен, атакжеделагил и др.; десенсибилизирующие средства: фенкарол, тавегил, супрастин в течение 1-12 дней. Назначают средства, улучшающие трофику миокарда (АТФ, кокарбоксилаза), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в сердечной мышце (рибоксин, аспаркам, оротат калия) в течение 2 нед. Лечение может проводиться и более продолжительное время в зависимости от самочувствия больного, объективных данных и контрольного ЭКГ-исследования. Если клинические проявления миокардита наблюдались в стационаре и больной был выписан с положительной динамикой воспалительного процесса, а в период диспансерного наблюдения появились дополнительные патологические изменения на ЭКГ - тахикардия или брадикардия, расширение границ сердца, нечистота первого тона или систолический шум на верхушке сердца, а также лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ, повышение в сыворотке крови активности ферментов - АсАТ и АлАТ, то необходима госпитализация в кардиологическое отделение. После перенесенного миокардита реконвалесценты находятся на диспансерном учете до полного выздоровления. У отдельных реконвалесцентов полного выздоровления может не наступить, и впоследствии возможен перевод на инвалидность. Остаточные явления полинейропатий могут наблюдаться у реконвалесцентов, перенесших распространенную токсическую дифтерию 11-111 степени, что проявляется остаточными явлениями пареза мягкого неба, аккомодации, онемением пальцев рук и ног, слабостью в конечностях и даже парезами конечностей. Перечисленные клинические симптомы особенно медленно исчезают у лиц, употребляющих спиртные напитки. Реконвалесценты с неврологическими осложнениями должны наблюдаться у невропатолога и по показаниям госпитализироваться в неврологическое отделение соматического стационара. Для долечивания моно- и полиневритов в поликлинических условиях можно рекомендовать витамины группы В (В1, B6, B12), анти-холинэстеразные препараты: прозерин 0,015 по 1 таблетке 2 раза в день или 0,05% раствор подкожно в течение 10-15 дней, галантамин 1% раствор - 0,5-1 мл (при индивидуальной повышенной чувствительности или при передозировке возможны побочные явления: головокружение, слюнотечение, брадикардия). В этих случаях следует уменьшать дозу препарата. Менее токсичным является препарат оксацил, который назначается после еды (таблетки по 0,0005 г) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-12 дней. Препарат очень осторожно назначается реконвалесцентам при расстройстве глотания в связи с усилением саливации и гиперсекреции бронхиальных желез. Хорошие результаты дает применение лечебной гимнастики, массажа нижних конечностей. При отсутствии изменений на ЭКГ используют физиотерапевтические методы лечения. В период реконвалесценции при переохлаждении в осенне-зимний период наблюдается обострение сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей, чаще - хронического тонзиллита. Подобные больные подлежат наблюдению и лечению у отоларинголога. Перед снятием с учета проводят бактериологическое исследование, при выделении токсигенных кори небактерий дифтерии показана госпитализация в стационар. При отказе пациента от госпитализации проводят санацию носоглотки, назначают один из препаратов: рифампицин, тетрациклин или эритромицин. Профилактика. Изоляция больного в стационар проводится до полного клинического и бактериологического выздоровления. После этого в течение 7 дней за очагом ведется медицинское наблюдение. Контактные с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов кори небактерий разобщаются с детьми и декретированными лицами до получения окончательного ответа бактериологического исследования. В очаге дифтерии после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция. В целях создания надежного коллективного иммунитета, стабилизации существующей в настоящее время эпидемической ситуации, предотвращения новых эпидемий дифтерии необходимо широкое проведение вакцинопрофилактики с использованием дифтерийного анатоксина. Следует учесть, что противопоказания к вакцино-профилактике дифтерии минимальны. Согласно действующему в нашей стране прививочному календарю специфическая профилактика дифтерии проводится: в 3 мес (трехкратно с интервалом в 30-40 дней) и однократно в 1,5-годовалом возрасте и в 6, 11 и 16 лет. Иерсиниоз и псевдотуберкулез Иерсиниоз и псевдотуберкулез - это кишечные сапрозоонозы, вызываемые иерсиниями, характеризующиеся поражением желудочно-кишечного тракта, выраженной токсико-вазарной симптоматикой и наклонностью (наиболее выраженной при псевдотуберкулезе) к генерализованному течению. Оба заболевания имеют отчетливо выраженную тенденцию индуцировать развитие иммунопатологии. Этиология. Возбудители иерсиниоза (Y. enterocolitica) и псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) относятся к семейству кишечных бактерий, родуУегз^а. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки, которые растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Последние используются при бактериологическом исследовании по методу Петерсона и Кука (1963). Иерсинии содержат О- и Н-антигены. Различия в строении 0-антигенов позволили выделить более 50 сероваров Y. enterocolitica. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары 03; 05,27; 07,8 и 09. У возбудителя псевдотуберкулеза - установлено наличие 8 сероваров. Наиболее часто заболевания у людей вызываются 1-м сероваром Многие штаммы иерсиний продуцируют экзотоксин (термостабильный энтеротоксин). При разрушении бактерий выделяется эндотоксин. Иерсинии обладают также способностью кадгезии, инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные свойства у Y. pseudotuberculosis выражены в большей степени, чем у Y. entero-colitica. Иерсинии относятся кпсихрофилам. При температуре холодильника (4-8 °С) они способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. В то же время, некоторые из штаммов бактерий обладают повышенной термоустойчивостью к высокой температуре и способны выдержать режим пастеризации. При кипячении (100 °С) все штаммы иерсиний погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов. Эпидемиология. Иерсинии (Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) широко распространены в природе. Их обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе, очевидно, являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Другим резервуаром иерсиний является почва. Частое обнаружение в ней возбудителей болезней связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у иерсиний сапрофитических свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. Основным источником инфекции для человека при иерсиниозе являются сельскохозяйственные животные, реже - синантропные грызуны. Больной человек как источник инфекции имеет несравненно меньшее значение. При псевдотуберкулезе основными источниками инфекции являются синантропные и дикие грызуны. Человек, как правило, источником псевдотуберкулеза не является. Основной путь распространения обеих инфекций - пищевой. Факторами передачи Y. enterocolitica чаще всего являются инфицированные мясные продукты, молоко, овощи, корнеплоды, вода. К факторам передачи Y. pseudotuberculosis относятся овощные блюда (салаты из капусты, моркови и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Водный путь передачи имеет при обеих инфекциях несравненно меньшее значение. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Другие пути передачи не имеют существенного значения в эпидемиологии иерсиниозов. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первыхлет жизни. Сезонный подъем заболеваемости иерсиниозом отмечается в холодное время года с пиком в ноябре. В некоторых регионах наблюдается два сезонных подъема - осенью и весной. Пик заболеваемости псевдотуберкулезом приходится на весенние месяцы (март-май). Иерсиниоз и псевдотуберкулез протекают в виде спорадических и групповых заболеваний. Патогенез. Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс-терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др. При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний. Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни. Клиника. Продолжительность инкубационного периода при иерсиниозе колеблется от 1 до 7 дней, а псевдотуберкулезе-от 3 до 21 дня. На основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей иерсиниоза и псевдотуберкулеза могут быть выделены локализованная (гастро-интестиномезентериальная) и генерал и зеванная формы. Они могут иметьманифестноеили (реже) бессимптомное течение. Локализованная (гастроинтестиномезентериальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастроэнтеро-колит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит. Бессимптомное течение локализованной (гастроинтестиномезентериальной) формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. Последний не характерен для псевдотуберкулеза. Ген ерали зеванная форма манифесты ого течения может иметь две разновидности: токсикобактериемическая и септическая. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики токсикобактериемическая разновидность генерал и зеванной формы может протекать в следующих вариантах: экзантем атозном, артритическом, желтушном (иерсиниозный гепатит), менингеальном, катаральном, смешанном и в виде иерсиниоза (псевдотуберкулеза) редких локализаций. В редких случаях (например, у иммунокомпрометированных лиц с хронической патологией печени и признаками тезауризмоза железа) развивается иерсиниозный сепсис. Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом. Последний обычно не характерен для псевдотуберкулеза. По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения - гладкое и осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходам - острое (до 3 мес), хроническое (более 3 мес) и клиника последствий (резидуальная фаза). Локализованная (застроинтестиномезентериальная) форма встречается в 70% случаев иерсиниоза и почти 30% псевдотуберкулеза. Наиболее частыми проявлениями данной формы являются аастроэнтероколитический, аастроэнтеритический, энтероколитический и энтерит ический варианты течения болезни. Они регистрируются во всех возрастных группах, но в основном у детей в возрасте до 10 лет. Клиническая картина указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне. Заболевание начинается остро: возникают озноб, повышение температуры тела до 38-38,5 "С. Больных беспокоит головная боль, слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных - рвота, боли в животе, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Локализация болей - в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживают примесь слизи, реже крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания от 2 до 15 сут. Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма. Острый терминальный ипеит сопровождается повышением температуры тела до 38-39 "С, интенсивными болями в илеоцекальной области и диареей. Больные, как правило, описывают два вида болей: постоянного и на их фоне - схваткообразного типов. При рентгенологическом исследовании пораженная часть подвздошной кишки резко сужена и имеет сглаженный рельеф слизистой оболочки («симптом шнура»). Терминальный илеит имеет длительное и нередко осложненное течение. Среди возможных осложнений: инфарцирование и некроз слизистой оболочки с последующим ограниченным или (редко) разлитым перитонитом, спаечный процессе развитием кишечной непроходимости и др. Возможно развитие клиники последствий в виде хронического гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки, морфологически не отличимого от болезни Крона. Острый мезаденит характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, меньшей, чем при терминальном илеите силой схваткообразных и постоянного типа болей. В дебюте заболевания может иметь место тошнота, рвота, жидкий стул до 3-5 раз за сутки. В дальнейшем у значительной части больных наблюдается развитие (за 4-6 дней) «инфильтрата» в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов, и перитонеальной симптоматики. Выявляют положительные симптомы Мак-Фаддена, Клейна, Падалки, «перекрестный» симптом Штернберга. Течение острого мезаденита нередко сопровождается обострениями и рецидивами. Возможен переход заболевания в затяжное и хроническое течение. Часть больных подвергаются оперативному вмешательству. Острый иерсиниозный (псевдотуберкулезный) аппендицит в отличие от вульгарного имеет более медленный темп развития от катаральной до деструктивной форм. Как следствие этого - большая частота обнаружения катарально измененного червеобразного отростка в ходе оперативного вмешательства, чем при вульгарном аппендиците. Однако и этот вариант не отличается гладким течением. Нередко после хирургического вмешательства развиваются признаки генерализации: высокая лихорадка, полилимфаденит, гепатоспленомегалия, экзантема. Всем вариантам локализованной формы свойственна не только абдоминальная (желудочно-кишечная), но и внеабдоминальная симптоматика, обусловленная действием токсина и избыточной продукцией простагландинов на вазомоторы и эндотелий сосудов: инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив, «малиновый» язык, гиперемия мягкого неба, артралгии, миалгии и др. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда эозинофилия. Генерализованная форма встречается примерно в 30% случаев манифестного течения иерсиниозаи 70% случаев псевдотуберкулеза. Она имеет две разновидности течения :токсикобактериемическая и септическая. Как при иерсиниозе, так и при псевдотуберкулезе обычно наблюдается токсикобактериемическое течение генерализованной формы. Септическое течение при обоих заболеваниях встречается крайне редко. Токсикобактериемическое течение генерализованной формы наиболее хорошо изучено при экзантем атозном варианте псевдотуберкулеза, описанном ранее как дальневосточная скарлати неподобная лихорадка. Заболевание характеризуется острым началом. Больные жалуются на озноб, головную боль, миалгии и артралгии. Температура тела повышается до 38-40°С и держится на этом уровне в течение 5-7 сут, а при тяжелой форме и дольше. В первые дни болезни отмечаются тошнота, иногда рвота, жидкий стул, боли в животе. Нередко наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей: першениеи умеренные боли при глотании, покашливание, насморк. |