Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Возможно нарушение проводящей системы сердца, при этом регистрируются брадикардия, аритмия, ритм галопа и др. При ЭКГ-исследовании отмечают резкое снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, удлинение интервал a PQ и другие изменения, свидетельствующие о поражении миокарда и/или проводящей системы сердца. Чем больше выражены нарушения проводимости, тем скорее нарастают симптомы сердечной недостаточности. Причем смерть может наступить внезапно при попытке сесть, встать или переменить положение тела. Это следует учитывать, если госпитализация больного токсической формой дифтерии происходит на 4-5-й дни болезни. Транспортировка должна быть максимально щадящей, обязательно в сопровождении врача, а при наличии нарушений проводимости - кардиологической бригады. Миокардит поздний возникает у больных токсической дифтерией в конце 2-й или 3-й недели болезни. Появляются слабость, недомогание, тахикардия, экстр асистолия, снижается АД. При объективном исследовании определяют глухие тоны сердца, раздвоение сердечных тонов, расширение границ сердечной туп ости, увеличение размеров печени. Вышеперечисленные симптомы наблюдаются одну-две недели, затем постепенно улучшается самочувствие и состояние больного. В тяжелых случаях появляются тошнота, рвота, боли в животе, резко увеличивается печень. На фоне расширенных границ и глухости тонов сердца возникает ритм галопа или эмбриокардия. В этих случаях смерть может наступить внезапно или при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. У выздоровевших обратное развитие клинических симптомов начинается через 2-4 нед и продолжается в течение 4-6 мес. Полинейропатии могут быть ранними (РДПНП) и поздними (ПДПНП), при этом поражение нервной системы возникает не только у больных стяжелыми формами болезни, но и при локализованной форме дифтерии в тех случаях, когда лечение ПДС не проводилось. К певким формам полинейропатии относят поражение одного или двух черепных нервов. Особенно часто наблюдается паралич или парез мягкого неба, который развивается на 2-4-и неделе, обычно после исчезновения налетов. Распознавание его не представляет особых трудностей. Больной начинает говорить в нос, гнусавить, поперхиваться, при этом жид кость вытекает через нос. При осмотре обнаруживают свисание мягкого неба и язычка и отсутствие рефлекса. Продолжительность паралича мягкого неба около 2-4 нед, реже 6 нед. Паралич или парез аккомодации (парез цилиарной мышцы) встречается значительно реже паралича мягкого неба. Больной неотчетливо различает близлежащие предметы, мелкий печатный шрифт, мелкие предметы. Реакция на свет остается нормальной. Иногда одновременно поражаются и другие глазные нервы, что проявляется косоглазием, птозом. К среднетяжелым формам относят полинейропатии с поражением черепных нервов и нервов конечностей, которые развиваются с 10-12-го дня болезни. Появляются паралич мягкого неба, нарушение аккомодации, косоглазие, парез лицевого нерва. Может быть нерезко выраженное поражение нервов, иннервирующих мышцы спины. Одновременно отмечаются корешковые боли и боли походу нервных стволов, после чего возникают парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, гортани, глотки, диафрагмы. Вторая фаза полиневритов начинается с 35-40-го дня болезни, в течение 5-10 дней клинические симптомы нарастают, а затем медленно, в течение 2-3 мес регрессируют. К тяжелой форме относят распространенный полиневрит или полирадикулоневрит, которые развиваются на 5-6-й неделе заболевания. Эти парезы и параличи имеют различную локализацию. Поражение мышц конечностей носит форму типичного периферического неврита (вялый характер параличей, ослабление или угасание сухожильных рефлексов, расстройство координации, атаксия, парестезии). Могут присоединиться параличи мышц шеи и туловища. Особенно опасны парезы мышц гортани. При этом пропадает гол ос, появляется афония, кашель делается беззвучным, отмечается неподвижность грудной клетки при вдохе и выдохе и отсутствие выпячивания подложечной области при вдохе вследствие паралича диафрагмы. В этот период может наступить летальный исход, обусловленный параличом дыхания. Прогноз ухудшается при присоединении аспирационной пневмонии. Длительность течения тяжелых полинейропатий составляет 4-6 м ее, а остаточные явления сохраняются в течение 1 года. В отдельных случаях при затяжном течении возможны стойкие парезы и контрактуры, приводящие к инвалидности. Диагностика. Задачей ВОП является установление предварительного диагноза с обязательным определением формы и тяжести болезни. Основанием для постановки предварительного диагноза служат эпидемиологические, анамнестические и клинические данные. Дифференциальная диагностика проводится со многими заболеваниями - ожог глотки, инородное тело гортани, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. Наиболее часто приходится дифференцировать дифтерию с ангиной, что представляет существенные трудности. Поэтому в эпидемический период необходима превентивная госпитализация больных ангинами для обследования на дифтерию. Если больной ангиной или симптомосходным заболеванием не госпитализируется, его следует обязательно обследовать бактериологически на дифтерию. Окончательный диагноз дифтерии устанавливают на основании результатов клинического наблюдения с учетом эффекта сывороточной терапии, эпидемиологических, бактериологических и иммунологических методов исследования. Бактериологическая диагностика основана на выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации по культурально-морфологическим, биохимическим и токсигенным свойствам. Для проведения исследования берется слизь и пленки из рото-глотки и носа. Для взятия мазка используют сухие стерильные ватные тампоны. Материал для исследования берут до полоскания рта и до приема пищи, или не ранее, чем через 24 ч после приема пищи. Для взятия слизи из зева и носа обязательно пользуются отдельными тампонами. Мазок из зева необходимо брать под контролем зрения с использованием шпателя, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани. После взятия материала его следует немедленно доставить в лабораторию. Если материал невозможно сразу отправить в лабораторию, или он подлежит транспортировке на дальние расстояния, тампон смачивается изотоническим раствором натрия хлористого или 5% раствором глицерина в изотоническом растворе. Предварительный ответпри выделении культуры, подозрительной на кори небактерии дифтерии, выдается через 24-48 ч с момента начала исследования. При обследовании (с профилактической целью) на бактерионосительство выдается только окончательный ответ через 72 ч. С целью оценки антитоксического иммунитета при дифтерии используют определение антитоксина с помощью РПГА. Отсутствие или низкие показатели антитоксина в крови в первые 3-5 дней болезни до введения ПДСсвидетельствуютв пользу дифтерии. Более высокий титр - против. Нарастание титров антител в РПГА в динамике имеет диагностическое значение даже в тех случаях, если больному вводилась ПДС. В типичных случаях диагноз дифтерии может быть только клиническим, так как не всегда можно получить положительные бактериологические данные при обследовании на дифтерию. Лечение. Все больные дифтерией подлежат госпитализации в инфекционный стационар. В направлении на госпитализацию ВОП должен указать форм у дифтерии, определить тяжесть и имеющиеся осложнения. Больные распространенной, субтоксической, токсическими формами дифтерии, дифтерией дыхательных путей, дифтерией , осложненной ИТШ, стенозом гортани, миокардитом, полинейропатиями, транспортируются скорой или неотложной помощью, а по показаниям - реанимационно-хирургическими, кардиологическими, неврологическими бригадами. Надогоспитальном этапе оказывается неотложная помощь. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят мероприятия по ликвидации нарушений внешнего дыхания - интубацию, трахеостомию. Острая сердечно-сосудистая недостаточность является показанием для назначения (особенно на фоне инфекционно-токсического шока) преднизолона - 2-5 мг/кг, гидрокортизона - ID-20 мг/кг. При отсутствии эффекта эту дозу вводят повторно через 20-30 мин. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное капельное введение гем од еза, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы. Неотложная медицинская помощь включает также антибиотикотерапию: 2 млн ЕД бензилпенициллина внутримышечно с повторным введением через 4 ч при задержке госпитализации. Могут быть использованы и другие антибиотики (тетрациклины, макролиды и др.) Противодифтерийная сыворотка при условии немедленной госпитализации не вводится. Если госпитализация задерживается, при токсических формах дифтерии ротоглотки, дифтерийного крупа II и III стадий, необходимо ввести противодифтерийную сыворотку: сначала 0,1 мл разведенной 1:10 сыворотки внутрикожно, через 20 мин повторно 0,1 мл неразведенной сыворотки, и, если нет аллергической реакции, остальную дозу вводят через 30 мин внутримышечно (при субтоксической форма 40 тыс. ME, токсической форме I степени - 60 тыс. ME, II степени - 80 тыс. ME, III степени - 100 тыс. ME). Половину дозы препарата вводят внутривенно, остальное количество - внутримышечно. Противодифтерийную сыворотку в больших дозах лучше вводить после инъекции преднизолона 120-240 мг. Судорожный синдром купируют 0,5% раствором седуксена (2-4 мл внутримышечно взрослым и 1-0,5 мл детям). В стационаре проводится комплексная терапия, направленная на нейтрализацию дифтерийного токсина, коррекцию нарушений гемодинамики, метаболизма тканей, купирование дыхательных расстройств. Доза антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС) индивидуальна и зависит от формы болезни и сроков начала лечения (табл. 11). Для лечения используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка. Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при введении сыворотки в первые часы заболевания. Применение сыворотки при локализованной и распространенной форме дифтерии на 1-2-й дни болезни гарантирует от развития осложнений, при токсических формах - часто не предупреждает развитие осложнений, а при гипертоксической форме не всегда предупреждаетлетальный исход. При дифтерийном крупе введение сыворотки в стенотическую стадию впоследствии позволяет избежать оперативных вмешательств. Чем раньше начато лечение, тем лучше терапевтический эффект, однако если больной поступает на 4-7-й день болезни, но с выраженным местным процессом, показано введение ПДС. При отсутствии местного процесса ПДС не вводится. Первоначальные дозы ПДС (1-е сутки лечения) колеблются в зависимости от дня болезни, распространенности пленок в глотке и дыхательных путях, их плотности и эффекта от проводимой терапии. Сыворотка вводится преимущественно внутримышечно, реже - внутривенно (при токсических формах половина первоначальной дозы вводится внутривенно, если не вводилась на догоспитальном этапе), а продолжительность лечения зависит от динамики болезни и, главным образом, местного процесса. Отменяют ПДС только после значительного уменьшения налетов и отека. В настоящее время для лечения больных дифтерией используют высокотитрованный специфический иммуноглобулин, противодифтерийную плазму, при этом доза ПДС может быть уменьшена. Таблица 11 Ориентировочные дозы противодифтерийной сыворотки, используемой в стационаре Клиническая форма дифтерии Доза ПДС (тыс. МЕ) Первоначальная На курс Дифтерия ротоглотки: локализованная 20 20-40 распространенная 40 160-200 субтоксическая 60 300 токсическая I степени 80 350 токсическая II степени 100 500 токсическая III степени 120 500 и более гипертоксическая 150 500 и более Дифтерия дыхательных путей локализованная 20-40 20-80 распространенная А и В 80-120 200-400 Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях. Проводится инфузионная, десенсибилизирующая терапия. Эффективностьдетоксикационной терапии существенно возрастаетпри использовании методов эфферентной терапии (экстр акорп оральной гемокоррекции). Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать: 1. Специфическую дезинтоксикацию противодифтерийной сывороткой. 2. Антибактериальную терапию одним из антибиотиков с бактерицидным механизмом действия. 3. Устранение воспалительного отека слизистой оболочки (преднизолон - 2-5 мг/кг/сут парентерально, ингаляция гидрокортизона - по 125 мг на ингаляцию через 4 ч, антигистаминные средства - в общетерапевтических дозах). 4. Устранение бронхоспазма (10% раствор эуфиллина внутривенно, 0,5% раствор седуксена, литическая смесь). 5. Удаление пленок с помощью электроотсоса. 6. Устранение явлений гипоксии (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры). Наряду с отмеченным, больным дифтерией гортани показана диагностическая и санационная бронхоскопия с целью выявления распространения патологического процесса на нижележащие дыхательные пути (трахею, бронхи), удаления из них продуктов воспаления. При прогрессировании стеноза в предасфиксической стадии показано оперативное вмешательство. При дифтерии гортани проводится продленная назофарингеальная интубация пластиковыми трубками. При распространенной дифтерии дыхательных путей - трахеостомия с последующим дренированием трахеобронхиального дерева. При развитии ИТШ комплексное лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики: вводят большие дозы кортикостероидных гормонов в соответствии со степенью шока - преднизолона 5-10 мг/кг и гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикор-тикостерон ацетат (ДОКСА) - 0,5% - 2 мл, для восстановления объема циркулирующей крови используют кристалл оидные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Лабори 1,5-2 л/сут). После этого применяют реополиглюкин 400 мл, альбумин 5-10% 200 мл внутривенно струйно до подъема АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, Bg и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. По показаниям назначают антикоагулянты, ингибиторы протеаз, вазоактивные средства. В связи с тем, что с 5-6-го дня болезни может развиться ранний миокардит, дезинтоксикационная терапия сочетается с использованием дегидратационных средств (лазикс, маннитол, леспенефрил). При низком нестабильном давлении дополнительно вводят 1% раствор мезатона 1 мл. Объем инфузионных растворов в этот период не должен превышать 1 л/сут. Больные дифтерией должны соблюдать постельный режим: при локализованной форме Юдней, при распространенной и субтоксической 15, при дифтерии гортани - 15, при токсической - 25-30 дней, при клинических показаниях - более продолжительное время. При постановке диагноза «транзиторное носительство корине-бактерий дифтерии влечение не проводится. В том случае, если при обследовании повторно выделяется токсигенный штамм дифтерийных бактерий, проводится санация хронических очагов инфекции ЛОР-органов (при условии их наличия у бактериовыделителя). Кроме того, назначают тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки или эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Для санации используют также полоскание полости рта раствором фурацилина, отваром ромашки, шалфея, зверобоя. Выписка реконвалесцентов дифтерии и бактерионосителей проводится после полного выздоровления и получения двух отрицательных результатов анализов бактериологического исследования на дифтерию, которые проводят через 1-2 дня и не ранее, чем через Здня после отмены антибиотиков. При выписке взрослому больному вводят анатоксин в дозе 0,5 мл. Реконвалесцента дифтерии из эпидемического очага рекомендуется выписывать не менее, чем стремя отрицательными бактериологическими анализами. Реконвалесценты дифтерии подлежатдиспансерному наблюдению, целью которого является восстановление функционального состояния различных систем организма, их работоспособности, своевременное выявление поздних осложнений, ихдолечивание, а также осуществление контроля за сопутствующими заболеваниями носоглотки. Диспансерное наблюдение проводит врач ОИПЗИ с консультативной помощью кардиолога, невропатолога и отоларинголога. После перенесенной локализованной дифтерии диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца с клиническим осмотром и необходимым обследованием 1 раз в месяц перед снятием с учета. После распространенной и токсической форм дифтерии в зависимости от тяжести течения и осложнений, диспансерное наблюдение проводится 3-6 мес, а в отдельных случаях и бол ее длительный срок. Клинический осмотр этой группы реконвалесцентов осуществляется 2 раза на протяжении 1-го месяца, а затем 1 раз в месяц или по клиническим показаниям. Осложнения разной степени тяжести могут наблюдаться у реконвалесцентов при любой форме дифтерии, в том числе локализованной. Осложнения после локализованной формы дифтерии могут проявляться в виде легкого миокардита или мононеврита (чаще пареза мягкого неба). Легкие формы миокардита развиваются в конце 2-й или 6-й недели заболевания, иногда позже, и выявляются, главным образом, на ЭКГ, поскольку у больного могут быть жалобы только на легкую слабость, повышенную утомляемость. При ЭКГ-исследовании наблюдается снижение зубцов Р и Т, замедление атриовентрикулярной проводимости, а иногда - синусовая аритмия. Подобные изменения могут регистрироваться в течение 2 нед и до 1-1,5 мес. Необходимо повторное еженедельно проводимое ЭКГ-исследование до их исчезновения. Проведение противовоспалительной терапии не показано. |