Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧ-инфекцию следующие: лихорадка более 1 мес, диарея более 1 мес, необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес, затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес, подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей и другие, в том числе СПИД-индикаторные болезни. При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать эпиданам-нез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес после заражения, у 5-9% - через 6 мес и у 0,5-1% - в более поздние сроки. В стадии СПИДа содержание антител в крови может существенно снижаться. Забор крови производят из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7 дней. Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используется иммуноблот, принцип которого заключается в выявлении антител к целому ряду белков вируса. До получения положительного результата в иммуноблоте и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводят. Варианты тестирования на ВИЧ: а) анонимное (имя пациента неизвестно), б) номинальное (на образце указано имя больного), в) не номинальное (образцы закодированы, но врач знает имя пациента). О положительных результатах сообщают местным органам здравоохранения. Для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» - количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Рекомендации по определению вирусной нагрузки (Viral Load): 1. Без лечения - каждые 6-12 мес. 2. На фоне лечения - каждые 3-6 мес. 3. После перенесенной инфекции или вакцинации. 4. Для создания возможности определить подтипы вируса в популяции. 5. При изменении характера терапии. 6. В целях сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем С04-лимфоцитов. Используют и другие маркеры инфекции (белок р24 и др.). Помимо специфических методов диагностики применяют иммунологические методы, позволяющие определить стадию инфекции. Прежде всего, это определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), цитотоксических лимфоцитов (CD8) и соотношения CD4:CD8. Снижение коэффициента С04:С08до 0,6 и ниже отмечается в стадию СПИДа. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мм3 свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая подробно вторичные заболевания. Лечение. В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить пациента. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств. Основные принципы терапии следующие: - создание охранительного психологического режима; - своевременное начало противовирусной терапии; - ранняя диагностика вторичных заболеваний, их лечение, первичная и вторичная профилактика. При этом под первичной профилактикой понимают предупреждение оппортунистических болезней (пневмоцистная пневмония и др.), которые могут возникнуть при снижении уровня С04-клеток ниже критического - 200/мм3. Под вторичной профилактикой подразумевают назначение химиопрепаратов для профилактики рецидивов. Противовирусная терапия включает группу препаратов, которые способны блокировать прикрепление ВИЧ к гликопротеидам CD4 Т-лимфоцитов. В настоящее время получен растворимый белок CD4, который способен фиксировать антиген др120 ВИЧ. В экспериментах показано, что применение растворимого белка CD4 уменьшает способность ВИЧ присоединяться к Т-лимфоцитам. Разрабатываются блокаторы хемокиновых рецепторов (антифузины), препятствующие проникновению (фузии) ВИЧ через клеточные мембраны. Большие перспективы открывает разработка и получение лечебных вакцин, эффективно стимулирующих продукцию специфических антител. Предполагается также, что новые перспективы в терапии ВИЧ-инфекции могут открыть иммуномодуляторы. Однако наиболее реальными в настоящее время являются препараты, ингибирующие два ключевых фермента ВИЧ - обратную транскриптазу и протеазы. Перспективным является разработка ингибиторов третьего фермента ВИЧ - интегразы, обеспечивающего интеграцию ДНК ВИЧ в геном С04-лимфоцитов. Антиретровирусная терапия является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции, которая также включает лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенетическую, иммунокорригирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную помощь. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса. Антиретровирусные средства включают три основные группы препаратов: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ); 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ); 3) ингибиторы протеазы (ИП). В состав НИОТ в настоящее время входят: азидотимидин (3'-азидо,2'3'-дидезокситимидин, AZT, зидовудин, ретровир, отечественный препарат - тимазид), назначаемый в дозе 600 мг/сут, отечественный препарат - фосфазид (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина, никавир) по 800 мг/сут, диданозин (2'3'-дидеок-сиинозин, ddl, видекс) по 250-400 мг/сут, зальцитабин (2'3'-дидеоксицитидин, ddC, хивид) по 0,75 мг 3 раза в сутки, ставудин (2'3'-дидегидро-2'3'-дидеокситимидин, d4T, зерит) по 60-80 мг/сут, ла-мивудин (2'3'-дидеокси-3'-тиацитидин, ЗТС, эпивир) по 300 мг/сут, комбивир (1 таблетка содержит по 150 мг азидотимидина и ламивудина) назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки, абакавир (зиаген, аналог гуанозина) по 600 мг/сут, адефовир по 1,2 г/сут, тризивид (сочетание азидотимидина, ламивудина и абакавира) по 1 таблетке 2 раза в день. ННИОТ включают: делавирдин (рестриктор), назначаемый по 1,2 г/сут, невирапин (вирамун) по 200 мг/сут первые 14 дней, затем по 400 мг/сут, эфавиренц (стакрин) по 600 мг/сут, ловирид, эмитрицитабин. ИП являются: саквинавир (инвираза) по 600-1200 мг 3 раза в день, в комбинации с другими препаратами может использоваться 1 раз в день в дозе 1600 мг, нельфинавир (вирасепт) по 750 мг 3 раза в день, ритонавир (норвир) по 600 мг 2 раза в день, индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в день, ампренавир по 1200 мг 2 раза в сутки. Среди новых препаратов этой группы: типранавир и лопинавир. Назначение антиретровирусной терапии осуществляется с учетом стадии заболевания и данными лабораторных исследований. Она показана больным: - с уровнем ВИЧ РНК выше 30 тыс. копий/мл; - уровнем С04-лимфоцитов 350 х Ю^л или 350/mL; - с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем С D4-лимфоцитов между 350 и 500 х Ю^л; - с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем С D4-лимфоцитов выше 500х10^ при быстром прогрессировании заболевания. Начальная терапия предполагает назначение двух НИОТ и одного ИП (например: азидотимидин, ламивудин и криксиван) и имеет целью снизить величину вирусной нагрузки до неопределяемой. Для достижения этой цели («отбрасывание вируса» и восстановление функций иммунной системы) могут быть использованы 4-6 анти-ретровирусных препаратов. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия не менее, чем двумя препаратами. В связи с высокой стоимостью подобного рода лечения согласно рекомендациям МЗ РФ, разработанным Российским научнометодическим центром профилактики и борьбы со СПИД (1999 г.), в лечении начальных стадий ВИЧ-инфекции при уровне С04-лимфоцитов ниже 500/mL и/или вирусной нагрузке 20-100 тыс. копий/мл РНК ВИЧ используется монотерапия тим азидом по 200 мг 3 раза или фосфази-дом 400 мг 3 раза в день. Битерапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических проявлений и неэффективности монотерапии. Для профилактики оппортунистических инфекций рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧ-инфицированных осуществляется с момента их выявления и регистрации. Согласно рекомендациям, изложенным в приказе № 170(1991 г.), и методическим рекомендациям Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом [Покровский В. В. и соавт., 1999г.], пациенты активно приглашаются на плановое обследование, с их добровольного согласия, 1 раз в 6 мес на стадиях МБ и ИВ и 1 раз в 3 мес на последующих стадиях болезни или с вторичными клиническими проявлениями. Рекомендуется также учитывать уровень С04-лимфоцитов: если он менее 500/мм3, то плановые обследования проводятся 1 раз в 3 мес. При ухудшении состояния больного обследование проводится при первом же его обращении. При обследовании больного, как первичном, так и последующем, производится клинический анализ крови, определяются основные биохимические показатели (билирубин, АлАТ, щелочная фосфатаза, глюкоза), общий анализ мочи, туберкулиновая проба (с 5 ТЕ), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В, С, D, сифилиса, обследование крови на токсоплазмоз, герпесвирусы, включая цито-мегаловирус, исследование кала на яйца глистов и простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГи осмотр специалистов (дерматолог, невропатолог, стоматолог и другие). Обязательным является определение количества CD4- и С08-лимфоцитов и, при возможности, других иммунологических показателей. Необходимо стремиться к регулярном у определению вирусной нагрузки (РНК ВИЧ в плазме крови) - 1 раз в 6м ее. Все эти исследования проводят в плановом порядке, а при наличии клинических признаков прогрессирования заболевания, т. е. по клиническим показаниям, в любое время. При выявлении вторичного заболевания проводится его лечение. Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при CD4 ниже 200 в 1 мкл) и ее лечения используются ко-тримоксазол (бисептол, септрин), дапсон. При грибковых поражениях используют флюконазол, интраконазол. Герпесвирусные инфекции являются показанием для назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира, фоскарнета. Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При CD4 менее 100 в 1 мкл, когда повышается вероятность развития атипичного мико-бактериоза, назначают рифабутин или кларитромицин, азитромицин. Бактериальные инфекции требуют комплексной антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных микробов, в том числе анаэробов. При саркоме Капоши проводится противоопухолевая терапия. Необходимо помнить, что раннее выявление, лечение и профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Профилактика В связи с отсутствием средств для специфической профилактики ВИЧ-инфекции основное значение в ограничении распространения болезни имеет максимально раннее выявление инфицированных лиц, строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами, контроль трансплантатов, санитарно-просветительная деятельность. Решающее значение приобретает правильное сексуальное и нравственное воспитание населения. Эффективным средством предупреждения ВИЧ-инфекции являются мембранные контрацептивы, особенно в сочетании со сперм ицидами; парентеральная передача ВИЧ может быть сведена до минимального уровня при использовании инструментов одноразового применения или тщательной дезинфекции приборов многоразового применения; при использовании медицинским персоналом, контактирующим с кровью и другими биосубстратами от больных, защитных перчаток. Несоблюдение правил предупреждения распространения ВИЧ инфицированными пациентами влечет за собой уголовную ответственность. Для снижения перинатальной трансмиссии возбудителя беременным с ВИЧ-инфекцией с 14-34 нед беременности до родов назначается пероральный прием азидотимидинавдозе 100мг 5 раз в день. В период родов АЗТ вводится внутривенно в дозе 2 мг/кг массы тела в первый час и по 1 мг/кг/ч вплоть до рождения ребенка. Ребенок, начиная с 8-12 ч после рождения и на протяжении 6 нед жизни получает АЗТ в сиропе по 2 мг/кг (или по 1,5 мг/кг внутривенно) каждые 6 ч. Еще более эффективной профилактикой ВИЧ-трансмиссии является назначение с 14 нед беременности тритерапии: фортоваза (саквинавир), АЗТ и ламивудина, а у новорожденных - 6-недельная монотерапия АЗТ. При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной незадолго до родов или во время родов для профилактики ВИЧ-трансмиссии ей назначается невирапин в однократной дозе 200м г (во время родов), а новорожденному в однократной дозе 2 мг/кг в пределах 72 ч от рождения. Продолжаются интенсивные исследования по созданию вакцины на основе достижений молекулярной биологии и генной инженерии. Геморрагические лихорадки Геморрагические лихорадки (ГЛ) - это группа острых вирусных болезней человека, характеризующихся поражением эндотелия сосудов с развитием универсального капилляротоксикоза, геморрагическим синдромом, полиорганными поражениями и выраженной интоксикацией. Этиология. Возбудители ГЛ относятся к 4 семействам вирусов: тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы и филовирусы, общим свойством которых является высокий тропизм к эндотелию сосудов. Эпидемиология. Геморрагические лихорадки - природноочаговые инфекции, при которых основным резервуаром и источниками болезни являются различные виды животных, а переносчиками при значительной части из них - членистоногие (клещи, комары). В остальных случаях передача инфекции реализуется другими путями - воздушно-пылевым, алиментарным, водным, при зоонозном контакте, парентерально. В соответствии с особенностями передачи возбудителя болезни выделяют: клещевые (Крымская-Конго, Омская и Кьясанурского леса), комариные (желтая лихорадка, Денге лихорадка, лихорадка Чикунгунья и лихорадка долины Рифт) и контааиозные геморрагические лихорадки (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадки Лаоса, Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Марбурга и Эбола). Хотя восприимчивость к этим инфекциям довольно высока, наиболее часто заболевания регистрируют среди лиц, имеющих профессиональный контакт с животным и или объектами дикой природы. В городах геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в основном заболевают работники бытового хозяйства и лица без определенного места жительства, имеющие контакт с синантропными грызунами или их выделениями. Патогенез ГЛ имеет много общих черт, что обусловлено высоким тропизмом их возбудителей к эндотелию сосудов. Из мест внедрения вирус проникает в кровь, затем в эндотелий сосудов. Вирусная репликация в эндотелии капилляров является одним из механизмов развития геморрагического капилляротоксикоза. Возникновение на этой основе иммунокомплексной патологии и ДВС-синдрома приводит к развитию универсального геморрагического васкулита и полиорганным поражениям. В зависимости от нозологической формы на первый план выходит поражение того или иного органа - почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ЦНС в сочетании с интоксикационным и геморрагическим синдромами. Фульминантное течение заболеваний, вызванных сверхпатогенными возбудителями (вирусами Эбола, Марбурга и Лаоса геморрагических лихорадок), уже в дебюте характеризуется развитием инфекционно-токсического шока с клинически выраженным синдромом диссеминированного внутри сосуд истого свертывания (ДВС). Клиника. Для большинства ГЛ характерна одна и та же стадийность течения болезни, отражающая основные фазы патогенеза этих инфекций. Инкубационный период ГЛ составляет в среднем 1-3 нед. Начальный период болезни имеет продолжительность от 2 до 7 дней. Он характеризуется общетоксическими явлениями - лихорадкой, головной болью, миалгией и артралгией, признаками капилляротоксикоза - гиперемией лица, шеи, инъекцией сосудов склер и гиперемией конъюнктив («кроличьи глаза»), геморрагической энантемой на мягком небе, положительными эндотелиальными симптомами, нередко - брадикардией и гипотонией, изменениями в периферической крови (лейкопения до 3-4-го дня болезни, нарастающий нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопения). Период разаара болезни продолжается 1-2 нед. Он развивается часто после кратковременного понижения температуры тела и сопровождается резким нарастанием интоксикации, гемодинамических нарушений, геморрагического синдрома и характерными для той или иной нозологической формы органными поражениями. В этом периоде часто возникают тяжелые (нередко смертельные) осложнения: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, мозговая кома и др. Период реконвалесценции продолжается несколько недель и характеризуется длительно сохраняющимся астено-вегетативным синдромом и медленным восстановлением нарушенных функций различных органов. Диагностика. Базируется на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. В специфической диагностике используются серологические (РСК, РНИФ и др.), иммуно-химические (ИФА), молекулярно-биологические (ПЦР, гибридизация), иногда вирусологический методы. Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лепто-спирозом, риккетсиозами, целым рядом ар бовирусных инфекций, не относящихся к ГЛ, менингококковой инфекцией, сепсисом, тромбоге-моррагической пурпурой (болезнь Верльгофа), геморрагическим васкулитом (болезнь Шенлейна-Геноха) и др. |