Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Рахманова А.Г.. Инфекционные болезни Руководство для врачей общей практики. Руководство предназначено для врачей общей практики (воп), инфекционистов, эпидемиологов, а также практикующих врачей многих других специальностей
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью - цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ - гепатоцеллюлярная карцинома. Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др. Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования. Хронический гепатит D (ХГО), С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГО в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ГО-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГО. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени. Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений - от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз - цирроз-рак печени. У остальных больных (30%) в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени - через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы - через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие бол ее быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, утетенное состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени - увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления. Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криозпобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно,артериальная гипертензия, поражение почек. Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС. Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний. Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС - гипотиреоз, гипертиреоз,тиреоидитХашимото, образование антител ктиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез. Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует. В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит. Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинем ней. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Диагностика ХГС - см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях. Хронический гепатит G - у большинства больных длительное время им еетперсистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГО аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих п сражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГО. Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГО. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени. Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом. Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар. Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации). Базисная терапия. 1 Диета - стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, Bg, B^, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды. 2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбиозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков. 3. Гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (сил ибор, карсил, легален, катерген),лив-52,гепал ив, эссенциале и др. 4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел идр.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.). 5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура. 6. Психологические (психотерапия, гипноз и т. п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка). 7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства. Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения. Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методов экстракорп оральной детоксикации и др. Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов(холестирамин,билигнин, карболен, полифепан,ваулен),а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемо-, плазмосорбции. Аутоиммунный синдром требует назначения иммунсориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, корти костер он ды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим). При ХГ с бактериальным наслоением показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.). Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромной терапии. Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации. Этиотропная (противовирусная) терапия. Используют следующие препараты. Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): - азидотимидин (ретровир) - 600-800 мг/сут, и др.; - ламивудин (эпивир, ЗТС) - 300-600 мг/сут; - рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут. Ингибиторы протеаз: - криксиван в дозе 600 мг/сут, и др. Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина. В лечебной практике наиболее широко используют генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны (ИФН-а). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН а-2Ь (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН а-2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН - Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон. Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю длительностью отЗдо 12 мес. При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными. В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используют индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.). Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах. Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных аепатитов. В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение (см. табл. 2). Далее рассмотрим интерпретацию результатов обследования некоторых категорий лиц (больных, реконвалесцентов, здоровых) на маркеры вирусных гепатитов. В табл. 3 представлен ряд достаточно часто обнаруживаемых при исследовании сочетаний маркеров вирусных гепатитов, вызывающих затруднения у практических врачей при верификации диагноза. Таблица 2 Диагностические маркеры ВГ Нозо-логия Маркер Характеристика маркера Клиническое значение Гепатит A IgM анти-HAV Антитела класса М к вирусу гепатита А Указывают на острую инфекцию IgG анти-HAV Антитела класса G к вирусу гепатита А Свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно Гепатит E IgM анти-HEV Антитела класса М к вирусу гепатита E Указывают на острую инфекцию IgG ани-HEV Антитела класса G к вирусу гепатита E Свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции Гепатит B HbsAg Поверхностный антиген HBV Маркирует инфицированность HBV HbeAg Ядерный “е”-антиген HBV Указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекциозность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса HbcAg Ядерный “core” антиген HBV Маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется Анти-HBc (total) (HBcAb) Суммарные антитела к HbcAg Важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы IgM анти-HBc (HBcAb IgM) Антитела класса IgM к ядерному антигену Один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени Анти-HBe (HBeAb) Антитела к “е” антигену Может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV) Анти-HBs (HBsAb) Протективные антитела к поверхностному антигену HBV Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10 МЕ/л); обнаружение антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ HBV-DNA ДНК вируса ГВ Маркер наличия и репликации HBV Гепатит D IgM анти-HDV Антитела класса М к вирусу гепатита D Маркируют репликацию HDV в организме IgG анти-HDV Антитела класса G к вирусу гепатита D Свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции HDAg Антиген вируса ГD Маркер наличия HDV в организме HDV-RNA РНК вируса ГD Маркер наличия и репликации HDV Гепатит C анти-HCV IgG Антитела класса G к вирусу гепатита С Свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) анти-HCV core IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV Указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации) анти-HCV core IgG антитела класса G к ядерным белкам HCV Свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции анти-HCV NS антитела к неструктурным белкам HCV Обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС HCV-RNA РНК вируса ГC Маркер наличия и репликации HCV Гепатит G HGV-RNA РНК вируса ГG Маркер наличия и репликации HGV Примечание: При отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-НВс, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится индивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей. Таблица 3 Ориентировочные диагностические системы интерпретации данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов Выявленные маркеры Диагноз Примечание IgM анти-HAV и HbsAg Вирусный гепатит А. Соп.: “носительство HBsAg” При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза) При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV-DNA, HBeAg, IgM анти-HBc) IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc, IgM анти-HBc, HBeAg, HBV-DNA Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза) При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА HBsAg, HBeAg, IgM анти-HBc, IgM анти-HDV, Острая коинфекция ВГB и ВГD При отсутствии IgG анти-HBc и клиико-анамнестических признаков обострения ХГВ HDV-RNA, IgM анти-HDV, HBsAg Острая суперинфекция ВГD При отрицательных результатах обследования на IgM анти-HBV (или низких титрах этих антител). Анти-HCV IgG Реконвалесцент ВГС (или ВГС-пастинфекация) - при отрицательных результатах исследования на: IgM анти HCV и HCV-RNA. |