ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
соотношение зубных рядов в результате ранней потери нижних временных моляров, в старшем возрасте — в результате множественной потери зубов, атрофии альвеолярных отростков и нарастания несоответствия в расположении базисов челюстей Лицевые признаки нарушений при мезиальном прикусе зубоальвеолярной формы следующие Верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, розовая кайма нижней губы широкая При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица укорочена, в связи с чем нижняя губа утолщена (рис 16.25) При увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением, ротовая щель нередко зияет. Если мезиальный прикус сочетается со смещением нижней челюсти вперед, то лицевые признаки нарушений бывают выражены резче При этом в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и клыки, иногда первые премоляры Нижние резцы обычно отклоняются вестибулярно, вследствие чего между ними появляются тремы или они оказывают давление на верхние резцы, усиливая их небный наклон. В боковых участках зубных дуг нередко наблюдается вестибулярный перекрестный прикус. Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиаль- 488 рис 16 25 Изменение формы профиля лица (а, 6) в результате ортодонтического лечения мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед, обусловленного вредной привычкой сосания языка (в) ного прикуса со смещением нижней челюсти вперед. Такую клиническую функциональную пробу используют при дифференциальной диагностике зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса. В связи со смещением нижней челюсти, функциональными нарушениями, обусловленными ненормальным расположением суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, иногда возникают боли в суставах, хруст, щелканье и другие ос- ложнения На основании анализа боковых ТРГ головы установлено, что мезиальный прикус может быть гнатической формы и обусловлен задним расположением верхней челюсти в лицевом скелете, недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете, низким расположением височно-нижне челюстных суставов. Нередко наблюдаются сочетания перечисленных нарушений, которые могут комбинироваться со смещением нижней челюсти, аномалийным положением отдельных зубов или групп, а также аномалийным их соотноше- "ием в прикусе в вертикальном и трансверсальном направлениях Чрезмерному развитию нижней челюсти в ряде случаев °путствует макроглоссия, что в свою очередь поддерживает ^крытый прикус не только в переднем, но и в боковых участках зубных рядов. 489 При гнатической форме мезиального прикуса нередко затруднены откусывание и пережевывание пищи, речь шепелявая. Нарушается форма лица, что особенно заметно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов нередко наблюдается значительное зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Тесное расположение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате неправильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, что приводит к преждевременной потере этих зубов. Диагноз различных форм мезиального прикуса устанавливают на основании данных клинического обследования, результатов применения клинических функциональных проб для определения смещения нижней челюсти вперед, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомографического исследования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм ви-сочно-челюстных суставов. Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах. В периоде временного прикуса основное внимание уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорожденного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то следует делать массаж альвеолярного от— ростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирова-: ния его роста. Необходимо следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укоро-i ченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и проти-s ворахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормле-, ния. > В периоде временного прикуса основная задача лечения —| устранение вредных привычек у детей и нормализация функ-^ ций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового ды-s хания, сосания пальцев, верхней губы, различных предметов* в возрасте от 2 до 5 лет можно рекомендовать вестибулярную^ пластинку (стандартную или индивидуально изготовленную)^ при вредной привычке сосания языка — вестибулооральнуй) 490 пластинку с упором для языка. Присоединяя пластмассовый упор к вестибулярной пластинке, стремятся так разместить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятствовали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их располагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы во время сна голова ребенка не была опущена на грудь. С помощью лечебно- гимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достигнуть смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том числе активатор Дасса. В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм стремятся устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, а также бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. В дальнейшем назначают массаж на область альвеолярного отростка с оральной стороны в переднем его участке. Рекомендуют делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигают дистального перемещения нижней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. В периоде его применения целесообразно рекомендовать детям пользоваться шапочкой с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предотвращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается. Во время лечения, длящегося в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. После еды рот следует прополаскивать кипяченой водой и мыть аппарат. Перед сном и после него надо чистить аппарат щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после достижения множественных контактов между зубными рядами. В начальный период сменного прикуса в возрасте 5,5 года начинают проводить те же лечебные меро-" РИЯТИЯ , что и в периоде временного прикуса, однако способы •Учения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального "Рикуса различны. Лечение зубоальвеолярной формы более эффективное и менее длительное. 491 Вестибулярные пластинки назначают при лечении начальных форм мезиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы. Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся буфы временных зубов (особенно клыков) Средний срок лечения от 4 мес до 1 года. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медленнее — связанный с недоразвитием верхней зубной дуги Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно умень- шить или устранить сагиттальную щель между резцами, после чего для завершения лечения мезиального прикуса по показаниям применяют другие ортодонтические аппараты. Наблюдение за больными, пользующимися вестибулярными и вестибу-лооральными пластинками, следует проводить не реже 1 раза в 3 нед В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фиксируют в конструктивном положении Модели складывают, согласно отпечаткам зубов, и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярный отросток до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размягченный воск и выравнивают ступень между режущими краями резцов Толщина воскового слоя неодинакова в различных участках; его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхности, пока они не обнажатся. Затем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную пластинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее моделировки: она должна плотно прилегать к режущим краям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов и находиться от альвеолярных отростков верхних зубов на расстоянии, требующемся для расширения. Соответственно линии смыкания губ на пластинке делают из воска небольшой выступ (ручку) или вводят в него концы проволочного полукольца, на котором располагают большой палец во время тренировки круговой мышцы рта при выполнении гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассовой. Дальнейшие этапы изготовления обычные. Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, поэтому дети, привыкшие дышать ртом, начинают задыхаться и отказываются от пользо- 492 Рис 1626 Диагностические модели челюстей больного К в просЬиль и фас • ' а - до лечен кя (мезиальный глубокий прикус), б - после лечения (дисталь- ныи глубокий прикус) вания аппаратом. В связи с этим в пластинке следует делать отверстия для прохождения воздуха. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретрузия под ВДздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении плас-чнка постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, ^'о препятствует ее росту. На этом этапе лечения показана Ределка аппарата или его коррекция быстротвердеющей "ластмассой 493 Рис 16 27 Аппараты для лечения мезиального прикуса. Съемные 1—3 — Брюкля, 4, 5 — Башаровой с пружинящей наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами, б — для завершения лечения, 7—9 — несъемные аппараты Энгла с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью (8) Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону иногда может самоустраняться при прорезывании первых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, что способствует уменьшению обратного резцового перекрытия. В этом возрасте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов целесообразно сошлифовать режущие края боковых резцов и бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продолжать и во время прорезывания верхних центральных резцов После устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижением нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус (рис. 16.26). Пластинки для верхней челюсти с про-трагирующими пружинами, расположенными с небной или вестибулярной поверхности коронок зубов, применяют для перемещения резцов в вестибулярном направлении при их прорезывании до появления контактов с нижними резцами. Такая пластинка должна быть изготовлена с фиксирующими приспособлениями Чтобы обеспечить фиксацию пружин, используют кольца с крючками, скобами, различными напайками, укрепляемые на перемещаемых зубах Одновременно созда- 494 ют условия для ди стального сдвига выдвинувшейся нижней челюсти, сошлифовывая бугры временных зубов. Если ортодонтическое лечение начинают после установления верхних резцов в обратном перекрытии до 2 мм с нижними зубами, то к описанному выше аппарату добавляют окклюзионные накладки, позволяющие установить резцы встык или разобщить их до 0,5 мм Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (3 мм и больше). Он представляет собой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моляры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или по показаниям, для ретрузии нижних резцов (рис 16.27) После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее рабочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вестибулярную дугу, кламмеры и укрепляют их на модели челюсти Если требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель покрывают слоем цемента с язычной стороны в области зубов, подлежащих перемещению, а также верхнюю половину альвеолярного отростка. Затем моделируют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края нижних резцов на '/д высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с учетом отпечатков небной поверхности верхних передних зубов, подлежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассой. После припасовывания аппарата следует обучить пациента правильно располагать верхние передние зубы на наклонной плоскости аппарата, не выдвигая нижнюю челюсть, и разговаривать, не размыкая зубов. Применение шапочки с подбородочной пращой и внерото-вой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвижение нижней челюсти. Пользоваться этим приспособлением целесообразно одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппаратом Брюкля круглосуточно, а приспособлением с внеротовой тягой — 8— 10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять размягченную пищу и принимать ее, не снимая аппарата. После вестибулярного отклонения верхних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться этим аппаратом около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохраняются промежутки, что бывает при лечении мезиального прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то следует изготовить ретенционную пластинку для верхней челюсти с кламмерами Адамса или круглыми открытыми кзади на 6 IV | IV 6 495 Небную поверхность перемещенных зубов следует максимально покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластинки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их прорезывания, что способствует устранению глубокого прикуса. При гнатической форме мезиального прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задачами орто-донтического лечения являются задержка ее роста и создание условий для активного роста верхней челюсти. Несъемный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса, предложенный в 1988 г. Ф Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным, Э. А. Вольским, Л В. Сериковой, Ю. А. Гиоевой, состоит из опорных колец на последние постоянные моляры нижней челюсти, припаянной к ним назубной вестибулярной дуги, передающей давление на боковые зубы нижней челюсти в дистальном направлении, и пружинящего вестибулоорального приспособления, припаянного к опорной дуге, отклоняющего при смыкании зубных рядов передние зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении. При изготовлении такого аппарата предварительно определяют конструктивный прикус, повышая его до устранения обратного резцового перекрытия и достижения смещения нижней челюсти назад, если она была смещена вперед. Кольца ^ готового аппарата фиксируют одновременно на опорных зубах с помощью фосфат- или висфат- цемента. Необходимо плотное, прилегание орального приспособления к небной поверхности-перемещаемых зубов, ниже их дентальных бугров Сжатием ' изгибов вестибулоорального приспособления одновременно усиливают давление на передние зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении и на все зубы нижней челюсти в дистальном направлении (рис. 16.28). э, В процессе вестибулярного отклонения передних зубов верг хней челюсти с целью регулировки высоты прикуса и глубини^ резцового перекрытия сжимают или разжимают горизонтально, расположенные V- образные изгибы, усиливая или ослабляя по! показаниям давление на верхние резцы в вертикальном направлении. Эффект лечения обеспечивается за счет следующих конструктивных особенностей: ; 1) устройство одночелюстное, но межчелюстного действия;; 2) с увеличением опоры аппарата достигается желаемое преимущественное перемещение передних зубов верхней ! челюсти; 496 3) несъемный аппарат обеспечивает круглосуточное пользование им, а следовательно, ускоряет лечение; 4) перемещение передних зубов верхней челюсти происходит без гиперкоррекции; 5) вестибулярное отклонение верхних резцов лучше управляется и контролируется за счет сжатия изгибов вести-булооральной дуги; 6) изменения зубоальвеолярной высоты в области передних верхних зубов можно достигнуть сжатием горизонтально направленных V- образных изгибов. Шапочка с подбородочной пращой и вне-ротовой тягой представляет собой приспособление для задерживания роста нижней челюсти. Внеротовая тяга должна быть направлена от подбородка в сторону суставных отростков, т е назад и вверх, что задерживает рост нижней челюсти и способствует изменению ее формы, в частности уменьшению углов Внеротовая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с периодами прорезывания: 1) первых постоянных моляров и резцов; 2) клыков и вторых постоянных моляров; 3) третьих постоянных моляров Однако, как отмечалось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому внеротовую тягу целесообразно назначать девочкам в 5—7 и 10—13 лет, мальчикам — в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих ^едних сроков, желательно ориентироваться на периоды ак- 497 Рис. 16.29. Двучелюстные аппараты для лечения мезиального прикуса. 1 — двойная пластинка Шварца; 2 — активатор Андрезена — Хойпля; 3 — активатор Бреди и Юнгто; 4 — бионатор Бальтерса HI вида; 5 — формирователь прикуса Бимлера группы «с». селерации роста челюстей и всего организма или его замедление, связанное с индивидуальными особенностями развития. Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мезиального прикуса и особенно гнатических применяют функ- ционально-действующие аппараты. Модификации этих аппаратов имеют различные названия, подчеркивающие особенности их действия; отличие их друг от друга не всегда значительное. Чаще они представляют собой сочетания элементов ранее известных аппаратов. Положительной стороной таких аппаратов является одновременное воздействие на обе челюсти. Для вытяжения верхней челюсти вперед и вниз применяют специальные лицевые маски, несъемные аппараты для верхней челюсти и внеротовую тягу. Двойная пластинка Шварца состоит из двух частей, действующих на обе челюсти при смыкании зубных рядов: 1) пластинки для верхней челюсти с расширяющим винтом и стреловидными кламмерами Шварца (для протрузии 498 верхних зубов применяется лингвальная дуга или пружина); 2) пластинки для нижней челюсти (с целью ретрузии нижних резцов используют вестибулярную дугу, для фиксации аппарата — стреловидные кламмеры Шварца) (рис 16.29). Пластинка для нижней челюсти не должна прилегать к язычной поверхности нижних передних зубов и альвеолярного отростка. В ее переднем участке фиксируется жесткий металлический штифт, имеющий направление снизу вверх и спереди назад. При смыкании челюстей штифт скользит по верхней пластинке и передает давление на верхнюю челюсть, что способствует ее росту и мезиальному перемещению зубов, а реактивная сила задерживает рост нижней челюсти. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластинок обычные. После определения конструктивного прикуса и установления нижней челюсти в дистальном положении модели челюстей загипсовывают в окклюдаторе. Металлический штифт изготавливают из специальной заготовки, используемой для бюгельной дуги при замещении частичных дефектов зубных рядов, или же отливают из металла (сталь, виталиум и др.). На той части штифта, которую располагают в базисе нижней пластинки, делают насечки для обеспечения наилучшей его фиксации в пластмассе. Можно применить готовые стандартные металлические штифты для двойных пластинок Шварца. В базисе, к которому прилегает штифт, по его форме делают небольшое углубление, сохраняя равномерный слой пластмассы, чтобы предотвратить поломку аппарата. Аппарат Башаровой функционально-механического действия представляет собой съемную пластинку для нижней челюсти, не прилегающую к слизистой оболочке альвеолярного отростка в области резцов, клыков и к коронкам этих зубов. В переднем ее участке располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из нержавеющей листовой стали марки 1Х18Н9Т толщиной 0,4 мм, шириной 3—5 мм, длиной 60—70 мм, которые укрепляют в базисе аппарата. Ретракторы, образующие наклонную плоскость, разобщают боковые зубы. Они не должны касаться режущих краев и язычных поверхности нижних резцов и клыков, отстоят от них на 3 мм. Их концы Уводят на губную поверхность нижних резцов и клыков. На ^ободные концы накладывают ретракционную вестибулярную ^У^У с П-образными изгибами. Металлические пластины корригируют с учетом перемещения каждого верхнего и нижнего ^а в нужном направлении. Сила мышечных сокращений через "РУжинящую наклонную плоскость передается на верхние ^Редние зубы и обеспечивает их вестибулярное перемеще- 499 |