ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Припасовка и коррекция активатора в полости рта (рис. 16.5). Врач припасовывает аппарат в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, затем к нижнему. После этого больному предлагают слегка выдвинуть нижнюю челюсть и сомкнуть зубы. Активатор должен плотно прилегать к зубам и не причинять неудобств; губы должны смыкаться. Закрытым активатором днем не пользуются, так как он затрудняет речь; его надевают на время сна. Перемещение нижней челюсти вперед уменьшает Щель между передними зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а следовательно, улучает функции глотания и дыхания. Сила сокращения мышц, 455 прикрепляющихся к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов Аппарат корригируют в направлении перемещения верхних и нижних боковых зубов: сошлифовьгвают пластмассу, прилегающую к дистальной поверхности верхних и к мезиальной поверхности нижних боковых зубов. Выступы пластмассы, плотно прилегающие к мезиальной поверхности верхних боковых зубов, препятствуют их мезиальному перемещению, а прилегающие к дистальной поверхности нижних боковых зубов стимулируют их мезиальное перемещение и рост нижней челюсти. Вестибулярному отклонению нижних зубов препятствует пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на '/д высоты коронок. При показаниях к вестибулярному отклонению нижних передних зубов расширяют промежуток между их вестибулярной поверхностью и капюшоном из пластмассы, покрывающим эти зубы, или же капюшон спиливают. Для орального наклона резцов активируют вестибулярную дугу путем сжатия ее выступов щипцами и выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверхности и к альвеолярному отростку. Промежуток между ними в прише-ечной области должен быть равен 0,5 мм. Аналогичное сошли-фовывание пластмассы повторяют при каждом посещении больным врача При глубоком резцовом перекрытии окклюзионные накладки в области премоляров и моляров спиливают Разобщение зубов стимулирует рост альвеолярных отростков, т. е. зубоаль-веолярное удлинение. При открытом прикусе, сочетающемся с зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют, но спиливают их в области зубов, не имеющих контактов Это способствует нормализации высоты нижней части лица. Расширение зубоальвеолярных дуг происходит под воздействием винта или пружины Коффина, а также наклонных плоскостей базиса активатора. Винт активируют путем его раскручивания на пол-оборота каждые 7—10 дней. Длительность пользования активатором зависит от степени выраженности аномалии и периода формирования прикуса (в среднем 3 года). Многие больные надевают аппарат не только ночью, но и днем на 2—3 ч, свободные от занятий в школе, что ускоряет лечение. Наилучшие результаты лечения посредством активатора достигаются при сужении зубных рядов, протрузии верхних передних зубов с тремами между ними, нарушении окклюзионного соотношения в области передних и боковых зубов как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях (рис. 166, 16.7). 456 Рис 16 б Лечение активатором Андрезена — Хойпля с лицевой дугой и внеротовой резиновой тягой а — активатор в полости рта, б — активатор с шейной повязкой, в — ре- зультаты лечения через 4 года Открытый активатор Кламмта применяют для Учения дистального прикуса с протрузией верхних передних ^бов, наличием сагиттальной щели между резцами до 5 мм 457 Рис 16 7 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы больного К до (а) и после (б) лечения При определении конструктивного прикуса резцы устанавливают в краевом смыкании. Если щель большего размера (до 12 мм), то нижнюю челюсть выдвигают на половину этого расстояния. Конструктивный прикус определяют во рту с помощью воскового шаблона для верхней челюсти. Открытый активатор изготавливают с направляющими на- клонными плоскостями или без них. Для усиления давления наклонных плоскостей гипсовые модели челюстей гравируют в области проксимальных поверхностей боковых зубов (мези-ально- язычных — нижних и дистально-язычных — верхних). Вестибулярные дуги активатора делают из упругой ортодон- тической проволоки диаметром 0,8—0,9 мм, пружины — 0,6— 0,7 мм, небный бюгель — 1,2 мм. Вестибулярную дугу для верхнего и нижнего зубных рядов выводят из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами. Ее изгибают кзади в виде петли до вторых премоляров или вторых временных моляров, после чего помещают на вестибулярной поверхности передних зубов. При их тесном расположении изготавливают укороченную дугу с одним боковым полукруглым изгибом и свободным крючковидным концом, который захватывает мезиальную поверхность выступающего центрального резца По мере расширения зубного ряда положение передних зубов нормализуется. Для вестибулярного перемещения другого центрального резца применяют протрагирующие пружины. Небный бюгель располагают на уровне первых премоляров; его изгибают кверху и кзади, создавая овальный изгиб на уровне дистальной по- верхности первых постоянных моляров Бюгель повторяет контур альвеолярного отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм. 458 Рис ]6 8 Разновидности открытого активатора Кламмта. После ранней потери отдельных зубов, чаще временных моляров, для предотвращения смещения соседних делают проволочные петли, прилегающие к проксимальной поверхности коронок этих зубов. Все проволочные детали прикрепляют к модели челюсти липким воском в участках, которые в дальнейшем не покрывают самотвердеющей пластмассой. Пластмассовую часть аппарата располагают с язычной поверхности зубоальвеолярных дуг на протяжении от клыков до первых или вторых постоянных моляров с учетом границ, заранее обозначенных на моделях челюстей (рис 16.8). Бионатор Бальтерса первого вида предназначен для устранения сужения зубных рядов и протрузии верхних Резцов Назубную вестибулярную дугу, стимулирующую смыкание губ, помещают в области верхних передних зубов. Чтобы лредотвратить давление щек на боковые зубы и попадание мягких тканей внутренней поверхности щек в межоклюзионное про-^ранство, в боковых участках дугу изгибают в виде широких °вальных вертикально расположенных петель, которые не ^илегают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Концы дуги вводят ^пластмассу между клыками и первыми временными молярами Небный бюгель изгибают кзади с целью обеспечения стабили- 459 Рис. 16.9. Пластинка для верхней челюсти с наклонной плоскостью и перекидными крючками на резцы (а). Двойная пластинка Шварца (б). Пружинный активатор для лечения дистального прикуса (в). Бионатор Бальтерса (г). зации аппарата и ориентации языка (рис. 16.9). В отличие от активатора небо не является опорой. В качестве опоры применяют окклюзионные накладки на верхние временные моляры или премоляры, которые отходят от лингвальных боковых пластмассовых щитов, препятствующих попаданию языка между зубными рядами. Щиты располагают до дистальной поверхности первых постоянных моляров и покрывают ими язычную поверхность боковых зубов. В переднем участке нижней челюсти их соединяют пластмассой, что увеличивает опору аппарата. В 1968 г. I. Janson предложила выдвигать нижнюю челюсть с гиперкоррекцией и готовить капюшон на нижнюю треть коронок верхних резцов с их вестибулярной стороны, а также применять лицевую дугу, внеротовую опору и тягу для торможения роста верхней челюсти (см. рис. 16.48). Ф. Я. Хорошилкиной и И. В. Токаревичем (1985) предложен бионатор для лечения дистального глубокого прикуса при протрузии резцов верхней челюсти, наличии трем между ними без значительного сужения зубных рядов. Он представляет собой базис из пластмассы для верхней и нижней челюстей, соединенный в области боковых зубов окклюзионными накладками, покрывающими зубоальвеолярную дугу в области передних зубов верхней челюсти с их небной стороны и в области купола небного свода. Пластмасса бионатора должна прилегать к оральной поверхности зубоальвеолярной дуги нижней челюсти и простираться назад до дистальной поверхности, а вниз — до пере- ходной складки слизистой оболочки дна полости рта. 460 В переднем участке создают накусочную площадку для ре-лсуших краев резцов нижней челюсти и по показаниям капю-^он на их вестибулярную поверхность, покрывающий верхнюю треть коронок. Сверху капюшона делают накладку из плас-чатссы на нижнюю треть вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти и создают скат от их режущих краев, обеспечивающий небный наклон резцов и зубоальвеолярное укорочение в их области. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают настолько, чтобы режущие края резцов верхней и нижней челюстей находились на одном уровне в вертикальном направлении, а боковые зубы были разобщены на расстояние до 5 мм. В бионаторе имеются проволочные элементы: 1) небный бюгель; 2) две проволочные скобы, расположенные в области боковых зубов верхней челюсти, отступающие от их вестибулярной поверхности на 1,1 мм; 3) вестибулярная дуга, опирающаяся на вестибулярную поверхность коронок резцов верхней челюсти, концы которой изгибают сначала вниз и делают на них крючки, затем — назад и вверх, формируя экраны для щечных мышц. Концы дуги фиксируют на проволочных скобах, огибая их проволокой в виде скользящих колец. Два отрезка проволоки фиксируют в базисе бионатора на уровне язычной стороны первых постоянных моляров нижней челюсти, затем располагают их на дистальной поверхности этих зубов; концы загибают в виде крючков в области вестибулярной поверхности. Для ускорения ретрузии резцов верхней челюсти с помощью скользящей назубной дуги и мезиального перемещения моляров нижней челюсти используют резиновые кольца, натянутые от крючков на вестибулярной дуге, изогнутых в области коронок клыков нижней челюсти, до крючков на проволочных элементах, охватывающих дистальную поверхность моляров. Ги-перкорригирующий метод лечения способствует росту нижней челюсти, а использование лицевой дуги и внеротовой тяги — торможению роста верхней челюсти (см. рис. 16.47, 16.48). Формирователи прикуса Бимлера. Группа А. " эту группу входит семь разновидностей формирователя при-^са. Их применяют для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с наличием трем между зубами, сужением зубных дуг, тесным расположением передних зубов, поворотом их по оси, глубоким или открытым прикусом при нейтральном или дистальном соотношении зубных рядов. Общими для всех Разновидностей являются следующие конструктивные особен- ности: 461 Рис. 16.10. Соотношение зубных рядов и типы формирователей прикуса Бимлера для лечения дистального прикуса, сочетающегося с протру-зиеи верхних передних зубов (а), их ретрузией (б) и для лечения мезиального прикуса (в). 1) вестибулолингвальная дуга для нижней челюсти, длина которой в области премоляра с язычной стороны может быть различной; 2) вестибулярная дуга для верхней челюсти с изгибами кзади в области первых премоляров; 3) небные пелоты из пластмассы в области клыков, премоляров и первых постоянных моляров; 4) пружины, касающиеся небной поверхности верхних пе- редних зубов, на которые обычно надевают резиновые трубки; 5) пружина Коффина, соединяющая небные пластмассовые пелоты. Разновидности формирователей прикуса группы А отличаются друг от друга наличием пружин, исправляющих положение верхних резцов, клыков и премоляров, дополнительных дуг, винтов (рис. 16.10, 16.11). Метод Френкеля применяется для лечения дистального прикуса в периоде активного роста челюстей. Сущность его заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные 462 Рис. 16.11. Диагностические модели челюстей больной К. а: слева — до лечения, в середине — формирователь прикуса Бимлера на моделях, справа — после лечения; б — формирователь прикуса Бимлера на модели верхней челюсти. отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. R. Frankel предложил ортодонтический аппарат — регулятор функций. Основные его части — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положения и функции языка. Регулятор функций [типа (FR-I) применяют для Устранения аномалий положения передних зубов и дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и протру-зией верхних передних зубов (рис. 16.12). Клинико-лабораторные этапы изготовления регуляторов фун- 'Щии. Первый этап— получение оттисков с челюстей и чзготовление рабочих моделей. При изготовлении гипсовых ^делей челюстей следует сохранить отображение переходных ^адок слизистой оболочки на всем их протяжении. 463 Рис 16 12 Этапы изготовления регулятора функций Френкеля I типа Второй этап На прикусной валик воскового шаблона накладывают разогретые ленты воска толщиной 1,5-2 мм приклеивают их расплавленным воском Восковой шаблон вви дят в рот и определяют конструктивный прикус Режущие края резцов устанавливают в краевом смыкании так, чтобы верхни 464 резцы минимально перекрывали нижние, а боковые зубы были разобщены При наличии сагиттальной щели, равной 8 мм или больше, нижнюю челюсть перемещают вперед на 5—6 мм Модели челюстей, составленные с помощью воскового шаблона в конструктивном прикусе, загипсовывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота. После затвердения гипса прикусной шаблон удаляют. Третий этап— изготовление и припасовывание регулятора функций При получении оттисков с челюстей переходная складка слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается краем ложки, оттискным материалом и сглаживается, в связи с чем ее глубина и объем отображаются неточно. Гипсовую модель нижней челюсти корригируют в переднем участке в области переходной складки слизистой оболочки путем ее гравировки вертикально и вниз на глубину 5 мм по обе стороны от уздечки губы Боковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направлении Модель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда в области бугров верхней челюсти на уровне переходной складки слизистой оболочки При повороте нижних клыков вокруг оси гравируют язычную поверхность коронок клыков, чтобы усилить давление лингвальной дуги на них и способствовать исправлению их положения. Если нет трем между зубами, то гравируют модель челюсти в области контактных пунктов межцу ГУ III II | II III IV или 4 3 2 I 2 3 4. а также между 6_V | V 6 или 6 5 I 5 б (при наличии вторых постоянных моляров — между 7 6 | 6 7) на толщину проволоки (0,9—1 мм) Это необходимо для того, чтобы лингвальная и небная дуги, проволочные петли на клыки и небный бюгель при их перегибе с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на небную или подъязычную располагались между соответствующими зубами, способствовали наилучшей стабилизации аппарата и дистальному перемещению верхних зубов (рис 16 13, 16 14). После гравировки гипсовых моделей челюстей на них очерчивают карандашом границы регулятора функций, изображают отдел ьные его детали Передняя граница бокового щита начинается от переходной складки слизистой оболочки на верхней челюсти между клыками и первыми премолярами или первыми временными молярами и простирается до переходной складки на нижней челюсти, нижняя граница проходит в глубокой части переходной складки слизистой оболочки, в дистальном участке она плавно переходит в верхнюю границу, которая также идет в глубокой части переходной складки. Она огибает место прикрепления щечных мыщц, проходит в глубине отгравированного участка модели и округло переходит в переднюю границу 465 а б Рис. 1613 Диагностические модели челюстей больного Р до (а) и после (6) ортодонтического лечения регулятором функций Френкеля с указанием размеров боковых сегментов зубных дуг Рис. 16.14. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо- ковых телерентгенограмм головы больного Р до (а) и после (б) ле- чения. Развитие челюстей в трансверсальном направлении при аномалиях прикуса обычно задерживается, поэтому боковые щиты регуляторов функций FR-I и FR-II не должны касаться альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Для этого на гипсовые модели накладывают прокладки из воска. Толщина их зависит от степени выраженности сужения зубных дуг, но не должна превышать 2,5 мм. В области зубов наносят более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переходной складки он должен быть тоньше. Под нижнегубными пелотами восковых прокладок не 466 делают, так как при дистальном смещении нижней челюсти образуется промежуток между пелотами и альвеолярным отростком. После наложения восковых прокладок и удаления излишков охлажденный воск натирают мокрым ватным тампоном до блеска. Благодаря этому внутренняя поверхность боковых щитов регулятора функции становится гладкой, ее не полируют. Восковые прокладки разрезают бритвой на уровне межокклюзионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые модели челюстей для удобства изгибания и укрепления на них |