ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
промежутков между передними зубами, исправление наклона осей передних зубов путем их вращения и устранение глубокого и открытого прикуса После удаления первых премоляров прежде всего устанавливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для правильного расположения передних зубов Если между клыком и вторым пре моляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги 16' х 16" на верхней челюсти и 01б"х 022" на нижней челюсти Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении Исправление осей наклона передних зубов происходит ав- томатически при использовании брекетов и чигатур для укрепления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатурной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых результатов Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес В фазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устраняют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смыкания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами С целью лечения применяют дуги, изогнутые с высокой степенью точности, исключающие нежелательное перемещение зубов В фазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных 435 пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционе-Д ров. При скученном расположении зубов на нижней челюсад используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ник язычной дугой. Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз» система с использованием кантовой проволоки. Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов. Через замковые приспособления — брекеты свдц действия проволочной дуги, пружин передается на зубы в трех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикально^! оси. Можно эффективно корпусно переместить зубы и изменит» расположение их корней в вестибулооральном и мезиодисталь* ном направлениях лишь с помощью несъемных ортодонтичес» ких аппаратов после освоения эджуайз-техники и при строгом соблюдении рекомендаций относительно сил их действия. Глава 16 АНОМАЛИИ ПРИКУСА 16.1- Дистальныи прикус Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиваться под воздействием различных этиологических факторов и быть следствием ряда функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстной системе. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответствия размеров и положения зубов и челюстей. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается ди-сталькый прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и ангагонизма мышц околоротовой области, в результате чего губы деформируются верхняя приподнимается, укорачивается, а нижняя выворачивается, утолщается; образуется глубокая сунраментальная борозда. Искривление носовой перегородки, гипергрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-гло-точных миндалин, а также хронические заболевания верхних Дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания В результате ротового дыхания и несмыкания ^б нарушается герметичность ротовой полости, в ней исчезает ^рицательное давление. Изменяется положение языка: он °пу с кается (глосоптоз), не прилегает к небу и язычным сто- Ронам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется 437 образованием двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти. В результате увеличивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие нарушения функции дыхания, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, а нижние орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму Клинические проявления дистального прикуса разнообразны Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Е. Н. Angle в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса Для первого подкласса (II, класс по Энглу) типично вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами При смыкании резцов обычно наблюдается глубокое резцовое перекрытие Характерные лицевые признаки аномалий' лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются Для второго подкласса (Ид класс по Энглу), который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии' укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность Дистальный прикус вызывает ряд функциональных нарушений При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование При сужении зубных рядов и 438 неправильном расположении резцов нередко возникают окклюзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек Межокклюзионное расположение языка и щек способствует развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка При нарушенной функции во время акта глотания язык отталкивается не от сомкнутых зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами Это приводит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание нижней губы), также способствующие нарушению прикуса. Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятству-e-i его правильной укладке в полости рта при глотании и речи. Дистальный прикус может развиваться в результате морфо- логических отклонений как в зубоальвеолярной, так и в гна-жческой области. Зубоальвеолярные формы. Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в транс-версальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. По мнению Е. Н. Angle, формирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с неправильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии» Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то ди-стальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезывании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz А М., 1961 ] Если дистальные поверхности нижних вторых временных 439 моляров располагаются по отношению к одноименным верх. ним зубам с «дистальной» ступенью при разнице в размерад зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубок положение 6-х зубов не нормализуется. Если дистальные поверхности вторых временных моляров располагаются в одной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют при этом буграми или располагаются впереди нижних клыков, то прику< рассматривают как дистальный. В отсутствие трем между врс< менными зубами, в частности трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сместиться вперед под давлением прорезывающихся нижних шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровых контакта»! Рассчитывать на улучшение их смыкания можно в возрасте 10-» 12 лет, когда вместо больших временных моляров прорезыва* ются премоляры и появляется свободное место Если произоцц ли преждевременная потеря отдельных верхних временных зубо! и мезиальное перемещение верхних постоянных шестых зубов, то формируется дистальный прикус. Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положения передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциала* ной диагностики изучают гнатостатические модели, а в каче* стве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть ус* тановлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуу ляр к срединному небному шву, проходящий через конен! резцового сосочка [Schmuth G. P., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я , 197(ф О протрузии верхних передних зубов может также свидетель* ствовать расположение первых премоляров на боковой TPF головы впереди «стресс-оси» [Bimler Н. Р , 1964]. ' Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или пере* мещения, но также несоответствия величины коронок резцов^ которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямой прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытий резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытий (1,42) При дистальном одностороннем прикусе нередко обна-руживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров w клыков, аденти* 440 или ретенция вторых премоляров и последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величине зубов правой и левой стороны. При дистальном прикусе имеется тенденция к увеличению перед w 0 сегмента верхней зубной дуги по сравнению с ор-•гогнатическим прикусом. Это отражается на положении верхних передних зубов. Степень выраженности отклонений зависит от глубины резцового перекрытия. При прямом прикусе уменьшается овал верхнего зубного ряда и увеличивается возможность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего и боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с другими вследствие индивидуальной макродентии. В результате такой морфологической особенности возникает несоответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении. Расположение нижних передних зубов зависит от положения верхних На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на верхней Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одностороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачиваются Величина переднего отрезка зубньк дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех случаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибу- лярного отклонения нижних резцов. Ширина зубных дуг при дистальном прикусе в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 616 — на 3,44 мм, в области 4[4'— на 0,98 мм). При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги. Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую определяют по методам, предложенным A. Ponth, H Linder, Р. Топп, G Korkhaus, A Howes и Н Г Снагиной, а также по методу "ерчаха (рис. 16.1). Гнатические формы. Такие формы дистального прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челю-^и, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дисталь- 441 Рис 16 Г Сравнительное изучение зубных дуг по Герлаху а — правильное соотношение размеров передних и боковых сегментов, б — превалирование размеров верхних сегментов над нижними, в — превалирование размеров нижних сегментов над верхними ного положения нижней челюсти вместе с височно-нижнече-люстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера—Битнера Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых ТРГ головы, на которых различают зубоаль-веолярную, гнатическую краниальную или сочетанные формы дистального прикуса Диагноз ставят после клинического обследования, изучения анамнеза жизни, диагностических моделей челюстей и дополнительных исследований — изучения боковых ТРГ головы, фотографий лица в фас и профиль, ЭМГ жевательных и мимических мышц и др Выясняют, чем обусловлена аномалия прикуса, уточняют диагноз, составляют план лечения с учетом возраста В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Е Н Angle, встречаются и другие его разновидности В зависимости от формы и размеров 442 зубных дуг, положения верхних передних зубов нижней челю- сти и учета этиологических факторов выделено девять разно- видностей дистального прикуса [Малыгин Ю М , 1970] Они характеризуют нарастание отклонений и облегчают оценку выраженности морфологических и функциональных наруше- ний и трудности их лечения (рис. 16 2) Общие терапевтические мероприятия для лечения различ- ных разновидностей дистального прикуса должны быть направ- лены на 1) устранение тормозящего влияния неправильно функци- онирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей, 2) нормализацию функций зубочелюстной системы — ды- хания, глотания, речи и жевания, 3) исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса; 4) стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития; 5) сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти. Разрабатывают план лечения и намечают последовательность лечебных мероприятий с учетом разновидности дистального прикуса по Малыгину. При первой разновидности дистального прикуса обычно имеются контакты между резцами, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтическое лечение не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения глубокого прикуса При второй разновидности дистального прикуса важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзубными контактами или нарушениями в области мышц и височно-нижнече-люстных суставов После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста При третьей разновидности дистального прикуса До расширения зубных рядов следует дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов и тесное положение, возникшее при их укорочении вследствие чезиального смещения верхних боковых зубов или макроден- '''ии, особенно резцов; это приводит к недостатку места для ^ РХНИХ клыков, к их вестибулярному или небному прорезы- ванию, а также ретенции В ряде случаев показаны не расши- 443 1 Рис. 16.2. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса по Малыгину. 1 — без деформации зубных дуг; 2 — с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии; 3-е тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг; 5 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами рение, а сокращение зубных рядов и создание места для передних зубов за счет удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих челюстях. При четвертой разновидности дистального прикуса нередко выявляют вредные привычки (сосание пальцев, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое вследствие разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм, то после устранения вредной привычки можно рассчитывать на саморегуляцию. При более выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устранения вредной привычки: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение ортодон-тических аппаратов (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена — Хойпля и др.). Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов (пластинок), которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками — с другой. При введении такой пластинки-щита в рот разъединяются мягкие ткани, окружающие зубные ряды с наружной и внутренней их поверхности. Вестибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, располагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания, создает благоприятные условия для расположения и функции мышц околоротовой области (губ, щек, языка) и может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластинка, ротовой (оральный) щит, ротовая (оральная) заслонка. Вестибулярная пластинка Кербитца прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков, достигая переходных складок слизистой оболочки. A. Korbitz в 1914 г. высказал мнение, что для развития и формирования зубных и сужением зубных рядов, б—с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг; 7 — асимметрия верхней и нижней зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия с другой стороны, 8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг; 9 — с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов. 445 рядов большое значение имеет взаимодействие мышц губ, щек и языка. Предложенная им вестибулярная пластинка рекомендуется для нормализации носового дыхания и устранения вредной привычки сосания пальца или прикусывания губы. По мере накопления опыта работы с вестибулярной пластинкой ее стали применять для устранения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса в ранних стадиях их развития. Р. G. W. James и соавт. (1932) сочли возможным использо" вать вестибулярную пластинку для активного ортодонтического лечения, а именно для наклона верхних резцов в язычном • направлении. С этой целью верхнюю и нижнюю границы вестибулярной пластинки располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчивают в области дистальной поверхности вторых временных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, соприкасающейся с коронками верхних резцов, следует сделать накусоч-ную площадку для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. Пластинка должна прикасаться только я нижней части вестибулярной поверхности и режущим краям коронок верхних резцов, подлежащих наклону в небном направлении. От остальных зубов, а также от альвеолярных от« ростков она должна находиться на расстоянии требующегося расширения, но не более 2,5 мм. R. Hotz и соавт. (1957) применяли вестибулярные пластинки, неплотно соприкасающиеся с зубными рядами и альвеолярными отростками в участках их недоразвития. |