ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных дуг.
Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалиях прикуса (рис. 15.1). При^ нято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы,
что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Наблюдаются следующие неправильные формы суженных
зубных рядов.
1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;
2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в области
моляров;
3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов.
По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3).
Диагноз устанавливают на основании клинического и рент- генологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают:
1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);
2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);
3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;
4) завершился ли активный рост челюстей;
406
5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические.
В раннем детском возрасте к профилактическим мероприятиям относят правильный режим питания, борьбу с вредными привычками и заболеваниями носоглотки, нормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонти ческу ю гимнастику и массаж.
Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлинении зубных дуг
(рис.
15.2), установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирургическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).
Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонти чески ми аппаратами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а затем пластинку с проволочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarz усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины и Другие приспособления для перемещения зубов. Чаще применяют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Используют различные конструкции винтов: скеле-гированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым •корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые.
Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном Распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние ЧбЖду моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил ^Рхней пластинки делают по линии срединного небного шва. '
РИ распиле пластинки ориентируются на положение цент-
407
Рис. 15.2. Съемная лицевая дуга, укрепленная на назубной дуге Энгла, с шапочкой и внеротовой резиновой тягой.
Рис 153 Съемные расширяющие пластинки с винтом ральных резцов, основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ.
Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.
Асимметричного расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус.
С противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов С целью
неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти.
Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности Нижние ее края должны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать пластмассу с внутренней поверхности С целью наилучшей фиксации пластинки и предотвращения ее
408
Рис 154 Расширяющие аппараты -- съемные с винтами, пружинами, 6 — несъемные с пружинами.
по^
3
'
11131
'
1
^"
1
^ в """Р^У Д^ полости рта рекомендуются ^ водочные окклюзионные накладки на боковые зубы Винт
Следует раскручивать еженедельно на '/
2
, оборота. Кроме винта для расширения зубных рядов можно приме-"пружину Коффина
(одинарную или двойную). Пластинка
409
Рис 155 Аппараты и винты для расширения зубных рядов
1,2— для неравномерного расширения, 3, 4 — для расширения и удлинения зубной дуги комбинированным винтом Клея с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда. Пружины изгибают из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе Пружины устанавливают в аппараге в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата Пружины активируют путем разгибания.
Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную пружину Коффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для расширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис 15 5) Активно действующим элементом является лингвальная расширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами Используются также стандартные пружины Келлера с W-образной петлей, шириной 30 или
35 мм При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него
Пла-
410
стинку делают в виде двух пластмассовых
пелотов, укрепляемых „а боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной пру-дкиной
Переднюю границу
пелотов располагают между
клыка-^ и боковыми резцами.
Отсутствие пластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для функции речи С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажимают плоскогубцами
нижнюю часть полукруглого изгиба бю-гедя с одной стороны и пальцами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта Ее преимущество заключается в непрерывности действия.
Несмотря на то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах
посредством различных фиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки применяют в периодах временного,
сменного или постоянного прикуса.
Кроме одночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов используют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а
также вестибулярные пластинки
Пружинно-бюгельный активатор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в дистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активатора позволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без изменения нижний В переднем участке такого активатора по показаниям делают вестибулярную дугу.
Регуляторы функций Френкеля используют для расширения зубных рядов. Боковые щиты регулятора отодвигают мягкие ткани щек от зубов и альвеолярных отростков и тем самым устраняют их давление.
Под воздействием языка происходит расширение зубных рядов, так как давление на зубные ряды с оральной стороны превышает давление с вестибулярной стороны. Для расширения верхнего зубного ряда применяют дополнительные небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении
Из несъемных аппаратов для расширения зубных дуг применяют дуговые и винтовые аппараты. Общеизвестной конструкцией проволочной дуги является вестибулярная дуга Энгла, фиксируемая на опорных зубах посредством колец с горизонтальными трубками и прикрепляемая к другим
зубам с помо-Щью лигатурных повязок. Е. Н
Angle предложил дуги из круглой и граненой проволоки.
Чтобы устранить травмирующее действие лигатур, Р W Simon
"Редложил балочный аппарат, в котором давление дуги на зубы осуществляется через штанги-касательные, припаян-
4И
Рис 156 Несъемные механически-действующие вестибулярные (а) и оральные (б) дуговые аппараты
J
1,2— бдлочный аппарпт Симона, 3 — аппарат Айнсворта, 4 — модифицированный аппарат Лури, 5 — модифицированный аппарат Кеза, 6 — аппарат Шварца ные с язычной стороны колец на опорные зубы, прилегающие к язычной стороне впереди и позади расположенных зубов
Расширяющий аппарат
Айнсворта представляет собой укороченную лабильную дугу Ее концы укрепляют в вертикальных трубках, припаянных к вестибулярной поверхности колец, укрепляемых на первых премолярах или первых молочных молярах С язычной стороны колец припаивают штанги-касательные к боковым резцам, клыкам, временным молярам или премолярам Их изгибают из проволоки диаметром 0,8— 1 мм. Готовые кольца укрепляют на зубах посредством фосфат-или вистфат-цемента
Укороченную вестибулярную дугу изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм Ее концам придают П-образную форму и вводят их в вертикальные трубки Активируют дугу путем ее разгибания. При сжатии дуги и введении ее концов в вертикальные трубки она стремится распрямиться, и эта активная сила, передаваемая на зубы через штанги-касательные, перемещает их в вестибулярном направлении
В конструкции этого аппарата удачно решена проблема передачи нагрузки на зубы, так как место приложения силы укороченной лабиальной дуги перемещено в область клыков В результате применения аппарата достигают неравномерного
412
Рис 156 Продолжение б 1 — аппарат Кор кхауза—Линде, 2 — аппарат с пружинящими рамками, 3 — аппарат
Крозата, 4 — аппарат Герлинга—Гашимова расширения зубного ряда или большего в переднем участке. Гибкая, подвижная связь лабиальной дуги с опорными зубами осуществляется благодаря вращению концов дуги, расположенных в вертикальных трубках. Применение аппарата Айнсворта показано в периоде
сменного прикуса для устранения сужения зубного ряда и тесного положения резцов (рис. 15.6)
Мысль об использовании укороченной лабильной дуги с
приложением силы в области клыков нашла отражение в
конструкции съемного двухчелюстного аппарата — формирователя
прикуса Бимлера. Проволочная дуга, изогну-
Ta
^ кзади, передает давление на небные пелоты аппарата и "
РУЖИНЫ
(рис. 15.7).
Ортодонтические дуги для расширения нижнего зубного ряда
чдоизменялись и совершенствовались. Простую язычную дугу о
Лефулону прикрепляют к язычной поверхности колец,
413
Рис 15 7 Варианты
изгибов участков вестибулярных дуг для перемещения отдельных
зубов, удлинения и укорочения зубных рядов.
фиксируемых на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в этой области. Лингвальнаядуга Мершона со
вспомогательными пружинящими
отростками прикрепляется посредством специальных
лингвальных замков к кольцам для
первых постоянных моляров и
расширяет зубной ряд в области премоляров и
моляров. V-образную лингвальную дугу
Хербста укрепляют также в области первых
постоянных моляров, но ее пружинящие
концы направляют
кпереди. Дуга
расширяет зубной ряд в области клыков,
премоляров и моляров. В периоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие ортодонтические аппараты в зави- 414
Рис 15 8 Несъемные расширяющие ортодонтические аппараты 1—4 — первая группа, 5—7 — вторая группа, 8, 9 — аппарат Левковича си мости от выраженности сужения верхней зубной дуги и ее апикального базиса
1 • При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения — применение расширяющих пластинок с
винтом, пружиной
Коффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники
2 При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем
на
5 мм по сравнению с индивидуальной нормой рекомендуйся сочетай ная терапия — хирургическое (компактостеотомия или удаление зубов) и
последующее ортодонтическое лечение.
415
3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше (установленном путем измерения диагностических моделей челюстей по методу, предложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие срединного небного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов, воздействующих на небный шов и положение зубов (первая группа аппаратов) или также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). Первая группа — аппараты Стантона,
Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие собой кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, или каппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты
Дерихсвайлера, Шато и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток. При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способствует изменению формы свода неба.
К
числу аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые премоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилегающие к небной поверхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого аппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на альвеолярный отросток, что приводит к их перегрузке.
Аппарат Дерихсвайлера— несъемный расширяющий аппарат, оказывающий воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Аппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на постоянных молярах, премолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или литыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и распределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и металлическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную нагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно присоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В базисе аппарата можно укреплять пружины, рычаги для устранения диастемы и перемещения передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют
416
винты для равномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в его переднем или в переднем и заднем участках.
При изготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и торус (сделать прокладку толщиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой модели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность раскручивания винта. Больной осваивает аппарат в течение суток. Затем коронки или кольца ук- репляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч приступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежедневно на полоборота.
После каждого поворота винта следует оценивать реакцию больного и продолжать расширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного небного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 дней от начала активирования винта между центральными резцами появляется диастема,
которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом улучшается положение передних зубов.
В результате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод расширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица увеличивается. Нижняя челюсть, занимавшая в привычной окклюзии вынужденное положение, устанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва изменяется форма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это облегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, фонация улучшается. После завершения расширения верхней челюсти винт закрывают самотвер- деющей пластмассой.
Аппарат Дерихсвайлера используют для ретенции достигнутых результатов в течение 2 мес. При показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления этого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или вторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления дуги Энгла, исправления положения передних зубов и применения по показаниям межчелюстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку для
Скачать 12.96 Mb.