ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
резиновую тягу и пружины. Дуга может быть пассивной или активной, что зависит от показаний. Под воздействием одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги зубы перемещают в соответствующем направлении корпусно вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению. Такие аппараты применяют в тех случаях, когда перед лечением по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы (чаще нижние первые премоляры или разрушенные первые постоянные моляры) и требуется последующее корпусное перемещение зубов для закрытия появившегося дефекта и исправления мезиального прикуса. По показаниям действие этих аппаратов сочетают с действием пластинки для нижней челюсти с наклонной плоскостью для верхних зубов. Межчелюстная и внеротовая тяга по О п-пенгейму и Биро показана для зубоальвеолярной протру-зии, стимулирования роста верхней челюсти и задерживания роста нижней челюсти. С этой целью применяют назубную дугу для верхней челюсти и каппу на подбородок. Назубную дугу делают из проволоки диаметром 1—1,2 мм. Ее концы изгибают в виде крючков, которые больной вводит в опорные трубки на кольцах для моляров с дистальной стороны. Крючок для вне-ротовой тяги располагают в середине дуги. Подбородочную каппу изготавливают из пластмассы. В ее средней части укрепляют один конец штанги из проволоки диаметром 2,5 мм. Другой ее конец располагают на уровне смыкания губ и заканчивают крючком для наложения резиновой тяги. Для стимулирования роста верхней челюсти назубную дугу закрепляют на одном конце штанги из проволоки диаметром 2,5 мм. Другой ее конец располагают на уровне смыкания губ и заканчивают крючком для наложения резиновой тяги. Для стимулирования роста верхней челюсти назубную дугу закрепляют в фиксирующих приспособлениях. Дугу располагают на уровне шеек зубов. Для наложения внеротовой тяги крючок, имеющийся в средней части дуги, отгибают книзу и на уровне смыкания губ выводят из полости рта. Для вестибулярного перемещения верхних зубов и одновременного задерживания роста нижней челюсти подбородочную каппу соединяют резиновой тягой с верхней назубной дугой и головной шапочкой. Комбинированный ортодонтический аппарат Хорошилкиной применяется для лечения резкого сужения верхнего зубного ряда и его апикального базиса, сочетающихся с постериальным расположением верхней челюсти и мезиальным прикусом. Аппарат состоит из трех частей: О внутриротовой — несъемной опорной; 2) съемной для расши^ рения верхней челюсти; 3) внеротовой, представляющей собой 520 Рис. 16.37. Комбинированный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. и — расположение внеротовой части аппарата на голове; б — внутри ротовая часть аппарата; в — схема действия аппарата. специальную головную шапочку с накладками из пластмассы на лоб и подбородок (рис. 16.37). Накладки готовят из самотвердеющей пластмассы на гипсовых масках лица, полученных по индивидуальным оттискам. Их соединяют между собой жесткими металлическими стержнями, расположенными по боковой поверхности носа. На уровне углов рта к стержням приваривают крючки для наложения резиновых колец и вытяжения верхней челюсти. Концы стержней зигзагообразно изгибают и укрепляют с помощью быс-тротвердеющей пластмассы в лобной и подбородочной накладках. На расстоянии 1 см от краев лобной накладки делают отверстия в пластмассе для соединения с шапочкой, изготовленной из корсажной ленты. Справа располагают шнуровку, растяжение которой обеспечивает снятие и надевание шапочки. В боковых участках подбородочной накладки укрепляют крючки Для фиксации внеротовой резиновой тяги, направленной к тапочке. Аппарат действует одновременно в трех направлениях — трансверсальном, сагиттальном и вертикальном: расширяет верхнюю челюсть, вытягивает ее вперед, активирует рост в области шовных соединений с костями основания черепа, а 521 также передает давление через подбородочную пращу на нижнюю челюсть для торможения ее роста Дуга для зу б о а львео л ярно и ретракции и задерживания роста нижней челюсти примени ется с внеротовой тягой для лечения подростков с резко выраженным мезиальным прикусом в препубертатном периоде Для опоры дуги могут быть использованы углы нижней челюсти Такая опора предотвращает дистальное смещение нижней челюсти и неблагоприятное давление ее суставных головок на ткани суставных впадин Концы назубной дуги, соединенной с лицевой, укрепляют в горизонтально расположенных трубках на кламмерах Адамса в съемном аппарате, состоящем из двух подъязычных боковых пелотов, лингвального бюгеля и вестибулярной дуги Аппарат не препятствует язычному наклону передних зубов Дуга длядистального перемещения нижних боковых зубов внеротовой тягой показана после удаления некоторых из них, чаще разрушенных первых постоянных моляров Дугу устанавливают с упором ее гаек или стопорных приспособлений в трубки колец, укрепленных на перемещаемых зубах Для внеротовой тяги используют опору в области нижнечелюстных углов Перед началом ортодонтичес- кого лечения подростков и взрослых при резко выраженных зубочелюстных аномалиях, сочетающихся с тесным расположением передних зубов, нередко показаны удаление отдельных из них и компактостеотомия При значительном снижении высоты нижней части лица аналогичную операцию делают и в боковых участках зубных дуг Длительность лечения мезиального прикуса зависит от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений при зубоальвеолярной, гнатической или сочетанной его форме, смещения нижней челюсти вперед или в сторону, срока начала лечения, примененных методов, общего состояния организма пациента Ортодонтическое лечение зубоальвеолярной формы мезиального прикуса, сочетающегося со смещением нижней челюсти вперед, в начальном периоде сменного прикуса, продолжается 1—3 мес После прорезывания верхних постоянных клыков с мезиальным их смещением тесное расположение передних зубов усиливается и для нормализации прикуса нередко показано удаление отдельных зубов Продолжительность лечения от 4 до 8 мес Лечение взрослых аналогично по срокам, но применение компактостеотомии позволяет его ускорить Ортодонтическое лечение гнатической формы мезиального прикуса, обусловленной недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней или сочетанием этих нарушений, 522 от 2,5 года до 4 лет Наименее продолжительным бывает лечение, начатое в конечном периоде временного прикуса, наиболее длительным — в возрасте старше 15 лет, когда активный рост челюстей завершается Прогноз лечения благоприятный при лечении зубоальвеолярной формы мезиального прикуса до препубертатного периода развития детского организма, неблагоприятный — при лечении взрослых, у которых наблюдается обратное резцовое Перекрытие больше высоты коронок этих зубов Прогноз лече-КИЯ гнатических форм мезиального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных Если лечение начато в конечном периоде временного прикуса, на верхней челюсти имеются 'iH вачатки всех зубов (в том числе третьих постоянных моляров), ТО при умеренно выраженном нарушении можно достигнуть ' множественных контактов между зубными рядами и устойчивых результатов лечения После завершения роста челюстей Прогноз ортодонтического лечения менее благоприятный Следует расширять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов на нижней челюсти и компактостеотомии на верхней ^ценности В случаях резко выраженного несоответствия в вели-<*ине и расположении челюстей показано хирургическое ^ме-1в»тсльство ^ ' Длительность ретенционного периода зависит от разновидности нарушений После применения функционально-действу-Ющих аппаратов и устранения морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при наличии Катков всех верхних постоянных зубов, резцовом перекры-1гии, равном '/,—'/•1 высоты их коронок, ретенционных аппа-^тов не требуется При малой глубине резцового перекрытия, ^равной 1—2 мм, следует применять пластинку для верхней Челюсти, покрывающую оральную сторону верхних передних ^*убов с множественными кламмерами и крючками для зацеп-Пения резиновых колец Следует также применять пластинку для Аижней челюсти с кламмерами, фасонной вестибулярной дугой -JB Крючками для наложения межчелюстной тяги Длительность Яйяьзования такими съемными ретенционными аппаратами с ^Нежчелюстной тягой 6—8 мес до тех пор, пока будет достигнута 1*врмальная глубина резцового перекрытия Если контакты между ^Кжовыми зубами отсутствуют, то следует применять ретенци- "Ьнную пластинку для верхней челюсти с множественными ^аммерами и накусочной площадкой для нижних резцов до ^явления контактов между зубами. При лечении мезиального прикуса наиболее типичны сле- •ЯУЮЩие ошибки. При зубоальвеолярной форме 1) применяют шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой при привычном выдвижении 523 нижней челюсти и обратном резцовом перекрытии, не разобщая передних зубов; 2) не сошлифовывают нестершиеся бугры временных клыков после вестибулярного перемещения верхних резцов аппаратом Брюкля, что приводит к смещению нижней челюсти вперед и рецидиву аномалии; 3) в возрасте 3—5 лет при обратном глубоком резцовом перекрытии применяют аппараты, повышающие прикус (коронки или каппы на молочные моляры, пластинки с окклюзионными накладками на эти зубы). В результате пользования такими аппаратами происходят зубоальвео-лярное укорочение в боковых участках зубных дуг и зу-боальвеолярное удлинение в переднем участке. Степень выраженности нарушений нарастает; 4) в периоде освоения аппарата Брюкля не применяют шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой. Пациент привычно смещает нижнюю челюсть вперед, что усиливает нагрузку на верхние резцы не в вестибулярном, а в оральном направлении и вызывает расшатывание верхних резцов, появление или увеличение сагиттальной щели между ними; 5) на аппарате Брюкля делают высокую наклонную плоскость (8 мм и больше), что приводит к значительному удлинению нижней части лица, затрудненному смыканию губ, эстетическим нарушениям. В результате пользования таким аппаратом после некоторого отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении возникают контакты небных бугорков перемещаемых зубов с вершиной наклонной плоскости. Этим объясняются давление на перемещаемые зубы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укорочение и развитие открытого прикуса; 6) в случае применения аппаратов Энгла резиновые кольца межчелюстной тяги зацепляют за трубки, укрепленные на кольцах для опорных верхних моляров (чаще первых постоянных) и за крючки на нижней дуге в области нижних клыков. Лигатурными повязками прикрепляют к дугам все зубы верхней и нижней челюстей. Это значительно удлиняет сроки ортодонтического лечения, так как давление передают через опорные верхние моляры на все впере-дистоящие зубы. Следует перемещать поочередно верхние центральные, затем боковые резцы и т. д., применяя выскальзывающую верхнюю дугу, т. е. зацепляя резиновые кольца за крючки, укрепленные на дуге впереди опорных зубов; 7) по мере перемещения верхних зубов в вестибулярном на- правлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге перестают упираться в трубки. Если их не раскручивают и не устанавливают вплотную к трубкам при каждом посещении врача паци- ентом, то при снятии резиновых колец даже на время приема пищи возникает рецидив аномалии; 8) после достижения правильного резцового перекрытия, но при наличии открытого прикуса в боковых участках зубных дуг не принимают мер к устранению оставшегося нарушения. Это приводит к перегрузке передних зубов, изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и развитию глубокого резцового перекрытия; 9) слишком долго применяют шапочку с подбородочной пра- щой и внеротовой резиновой тягой для задерживания роста нижней челюсти в периоды, когда активного роста челюстей не наблюдается (временный прикус в возрасте 3— 5 лет, смена временных моляров премолярами, установление вторых постоянных моляров в прикусе у девочек). 16.3. Перекрестный прикус Перекрестный прикус относится к трансверсальным аномалиям. Он обусловлен несоответствием трансверсальных размеров и формы зубных рядов. Частота перекрестного прикуса, по данным литературы, неодинакова в различном возрасте: у детей и подростков — от 0,39 до 1,9%, у взрослых — около 3%. Применяют различные термины, характеризующие перекрестный прикус: косой, латеральный, буккальный, вестибуло-, букко- и лингвоокклюзия, боковой принужденный прикус, суставной перекрестный прикус, латерогнатия, латерогения,' латероверсия, латеродевиация, латеродисгнатия, латеродиски-незия, латеропозиция, экзо- и эндоокклюзия. Развитие перекрестного прикуса могут обусловливать следу- ющие причины: наследственность, неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), вредные привычки (подпирание щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка, воротника), атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены временных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, раннее разрушение и потеря молочных моляров, нарушение носового дыхания, неправильное глотание, бруксизм, некоординированная деятельность жевательных мышц, нарушение кальциевого обмена в организме, гемиатрофия лица, травма, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укоро- 525 чение или рост тела челюсти, задержка роста, остаточные дефекты на небе после уранопластики, новообразования и др Учитывая разнообразие клинической картины перекрестного прикуса, целесообразно различать следующие его формы [Ужумецкене И И., 1967]. Первая форма — буккальныи перекрестный прикус 1 Без смещения нижней челюсти в сторону а) односторонний, обусловленный односторонним сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков, б) двусторонний, обусловленный двусторонним симметричным или асимметричным сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков 2 Со смещением нижней челюсти в сторону а) параллельно срединно-сагиттальной плоскости, б) диагонально 3 Сочетанный буккальный перекрестный прикус — сочетание признаков первой и второй разновидностей Вторая форма— лингвальный перекрестный прикус 1 Односторонний, обусловленный односторонне расширенным верхним зубным рядом, односторонне суженным нижним или сочетанием этих нарушений 2 Двусторонний, обусловленный широким зубным рядом или широкой верхней челюстью, суженной нижней или сочетанием этих признаков Третья форма— сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус 1 Зубоальвеолярный — сужение или расширение зубоальвеоляр-ной дуги одной челюсти, сочетание нарушений на обеих челюстях 2 Гнатический — сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие) 3 Суставной — смещение нижней-челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости или диагонально) Перечисленные разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными, а также сочетанными (рис. 16.38). Поданным Л. В Ильиной-Маркосян (1959), А. П. Кибкало (1971), G. Kork-haus (1939), E. Reichenboch и Н Briickl (1957), перекрестный прикус чаще (77%) связан с боковым смещением нижней челюсти. При перекрестном прикусе нарушена форма лица, затруднены трансверсальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии и заболеванию тканей паро-донта. Некоторые больные жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, неправильное произношение звуков речи. 526 Рис 16 38 Разновидности перекрестного прикуса Нередко нарушается функция височно-нижнечелюстных суставов, особенно при аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет особенности При буккальном перекрестном прикусе без смещения нижней челюсти в сторону возможна асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка, что определяют по отношению к срединной плоскости Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно совпадает. Однако при тесном положении передних зубов, их смещении, асимметрии зубных дуг она может быть смещена В таких случаях определяют расположение оснований уздечек верхней и нижней губ, языка Степень нарушения соотношений зубных дуг в прикусе бывает различной Щечные бугры верхних боковых зубов могут находиться в бугровых контактах с нижними зубами, могут располагаться в продольных бороздах на их жевательной поверхности или не соприкасаться с нижними зубами. При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону наблюдается асимметрия лица, обусловленная боковым смещением подбородка по отношению к срединно- сагиттальной плоскости. 527 Правый и левый профиль у таких пациентов обычно различается по форме и лишь у дошкольников асимметрия лица малозаметна из-за пухлых щек. С возрастом она прогрессирует. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно не совпадает в результате смещения нижней челюсти, изменения формы и размеров зубных дуг и нередко челюстей. Кроме сдвига параллельно срединно- сагиттальной плоскости, нижняя челюсть может смещаться в сторону по диагонали. Положение суставных головок нижней челюсти в суставе при боковом ее смещении изменяется, что отражается на мезиодистальном соотношении боковых зубов в прикусе. На стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной — нейтральное или мезиальное. При пальпации области височно-нижнечелюстных суставов во время открывания и закрывания рта на стороне смещения нижней челюсти определяют нормальное или слабовыраженное движение суставной головки, на противоположной стороне — более выраженное. При открывай и и рта нижняя челюсть из боковой позиции может перемещаться в центральную, при закрывании — возвращаться в исходное положение. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти и увеличение ее объема, усиливающее асимметрию лица. Для определения смещения нижней челюсти в сторону применяют третью и четвертую клинические функциональные пробы по Ильиной- Маркосян и Кибкало; пациенту предлагают широко открыть рот и изучают лицевые признаки отклонений. Асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины (третья проба). После этого нижнюю челюсть устанавливают в привычной окклюзии, а затем без привычного смещения нижней челюсти оценивают гармонию лица с эстетической точки зрения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж- окклюзионного пространства в области боковых зубов, степень сужения (или расширения) зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др. (четвертая проба). При изучении прямой рентгенограммы головы нередко устанавливают асимметричное развитие лицевых костей правой и левой стороны, неодинаковое их расположение в вертикальном и трансверсальном направлениях, диагональное боковое смещение нижней челюсти. Отмечают укорочение тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения и утолщение тела этой челюсти и подбородка на противоположной. При лингва льном перекрестном прикусе на основании осмотра лица в фас и профиль нередко выявляют смещение нижней челюсти, уплощение подбородка. Иногда 528 |