ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
При чрезмерно широкой верхней зубной дуге или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон. При сочетанием буккальн о-л ин-гвальном перекрестном прикусе лицевые признаки нарушений, а также зубные, суставные, мышечные и др. характерны как для буккального, так и для лингвального перекрестного прикуса. Лечение перекрестного прикуса зависит от его разновидности, причин развития, а также возраста пациента. Кроме того, нормализуют ширину верхнего и нижнего зубных рядов путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, установления нижней челюсти в правильное положение (рис. 16.39). В периодах временного и раннего сменного прикуса лечение заключается в устранении этиологических факторов, вызвавших нарушение: проводят борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, удаление задержавшихся молочных зубов, сошлифовы ванне нестершихся бугров молочных моляров и клыков, затрудняющих трансверсальные движения нижней челюсти. Детям рекомендуют разжевывать твердую пищу на обеих сторонах челюстей. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику. После ранней потери молочных моляров делают съемные протезы, замеща- 529 ющие дефекты зубных дуг Съемные протезы для верхней челюсти при нейтральном и дистальном соотношении зубных дуг изготавливают с накусочной площадкой в переднем участке Прикус повышают также на искусственных зубах, что позволяет разобщить зубы на аномалийно развитой стороне Это облегчает исправление их положения с помощью пружин, винтов наклонной плоскости и других приспособлений Кроме профилактических мероприятий, применяют орто донтические аппараты По показаниям повышают прикус посредством коронок или капп, укрепляемых на временных молярах, что позволяет создать условия для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстей, а также устранить смещение нижней челюсти При боковом смещении нижней челюсти коронки или каппы моделируют с учетом ее правильного положения Рекомендуют пользоваться подбородочной пращой для нормализации положения нижней челюсти, что достигается с помощью более сильной резиновой тяги на стороне, противоположной смещению Для установления нижней челюсти в правильном положении применяют пластинки или каппы для верхней или нижней челюсти с наклонной плоскостью в боковом участке При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильном положении при ее боковом смещении Для лечения перекрестного прикуса, сочетающегося с боковым смещением нижней челюсти, моделируют наклонную плоскость на пластинке для верхней челюсти — небную, для нижней челюсти — вестибулярную на стороне, противоположной смещению Можно делать наклонную плоскость и на стороне смещения нижней челюсти на верхней пластинке — с' вестибулярной стороны При двустороннем перекрестном прикусе применяют расширяющую пластинку с окклюзионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательной поверхности противостоящих зубов, что облегчает расширение зубной дуги При значительном сужении верхней зубной дуги или челюсти, как одностороннем, так и двустороннем, показаны расширяющие пластинки с винтом или пружинами, а также с накусочными площадками в боковых участках С помощью таких аппаратов нижнюю челюсть устанавливают в правильном положении, разобщают боковые зубы, что облегчает расширение верхнего зубного ряда, исправляют прикус, перестраивают миотатический рефлекс, изменяя тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах 530 При резко выраженной аномалии прикуса, в том числе сочетающейся с сагиттальными и вертикальными аномалиями в возрасте от 5,5 года до 6 лет, применяют функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонти-ческие аппараты Из функционально-направляющих аппаратов чаще используют активатор При одностороннем несоответствии положения боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору Андрезена—Хойпля добавляют приспособления для перемещения боковых зубов (пружины, винты, рычаги и др ) Окклюзионные накладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса Прикус нормализуется в результате исправления положения зубов, роста суставного отростка и ветви нижней челюсти, устранения ее смещения Можно применять активатор с односторонним подъязычным пелотом (на стороне правильного смыкания зубных рядов) или с двусторонним В последнем случае он не должен прилегать к зубам, которым необходимо придать язычный наклон с помощью вестибулярной дуги Из функционально-действующих аппаратов чаще применяют регулятор функций Френкеля Лечение с помощью этого аппарата наиболее эффективно в конечном периоде временного и начальном периоде сменного прикуса При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем; при лингвальном перекрестном прикусе соотношение боковых щитов и зубоальвеолярных участков должно быть обратным Сжатием срединного изгиба небного бюгеля регулятора можно усилить давление на верхние боковые зубы в оральном направлении В конечном периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде Во время смены временных моляров и прорезывания пре-моляров активно действующие ортодонтические аппараты обычно заменяют ретенционными. После прорезывания премо-ляров на половину высоты их коронок на них оказывают давление ортодонтическим аппаратом с целью установления в правильном положении Разобщение прикуса в этом периоде лечения не требуется Устройство для лечения перекрестного прикуса, предложенное Ф. Я Хорошилкиной, Ю К Петровой, Л В Сериковой и Э. А. Вольским, состоит из базиса, выполненного из пластмассы, кламмеров, фиксирующих базис на зубах, двух окклюзионных накладок на боковые зубы, выполненных в виде наклон- 531 ных плоскостей для зубов противоположной челюсти и вестибулярных назубных дуг (из ортодонтической проволоки диаметром 0,8—1 мм), опирающихся на боковые зубы противоположной челюсти (рис 16.40) При показаниях к сужению зубного ряда одной челюсти и одновременному расширению противоположной в базис вводят расширяющий винт Для изготовления такого устройства предварительно определяют конструктивный прикус и разобщают зубные ряды до устранения контактов между боковыми зубами. При лечении двустороннего лингвального перекрестного прикуса готовят устройство для нижней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров верхней челюсти При лечении двустороннего вестибулярного перекрестного прикуса готовят устройство для верхней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров нижней челюсти Если показано одностороннее сужение верхнего или нижнего зубного ряда, то готовят одну боковую вестибулярную назубную дугу на стороне нарушенного прикуса и окклюзионные накладки из пластмассы на противоположной стороне в области боковых зубов верхней и нижней челюстей. С целью усиления действия вестибулярной дуги на зубы на ее выступах изгибают крючки, на которые надевают резиновое кольцо, оказывающее непрерывное давление на зубы. Для избирательного воздействия вестибулярной дуги на отдельные зубы на ней делают дополнительные изгибы, опирающиеся на коронки перемещаемых зубов, что также улучшает пружинящие свойства дуги Усиления этих свойств достигают также путем закручивания концов дуги в виде колец, располагаемых у основания базиса из пластмассы Обеспечивают плотное прилегание дуг к перемещаемым зубам противоположной челюсти и следят за беспрепятственным сколь- жением этих зубов по наклонным плоскостям. П-образные петли вестибулярных дуг сжимают, усиливая давление на перемещаемые зубы в оральном направлении. Коррекцию съемного приспособления проводит врач вне полости рта В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправить положение отдельных зубов, изменить форму зубных Дуг и устранить смещение нижней челюсти (рис 16.41; 16.42). Для лечения чаще используют механически-действующие аппараты, сочетая их применение с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией При боковом смещении нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодон-тическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или 533 Рис 1641 Аппараты для равномерного расширения зубной дуги и исправления положения зубов (схема) других видов оперативных вмешательств выявляют после уста- новления челюсти в правильном положении Компактостеото-мию выполняют около зубов, подлежащих вестибулярному или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с оральной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ряда Для перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой При лечении буккального перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючки, припаянные с оральной стороны колец, укрепленных на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепленных на нижних боковых зубах Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение будет безуспешным Зубные ряды в этих участках подлежат разобщению Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобщающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, и к альвеолярному отростку в этой области 534 Рис 1 б 42 Диагностические модели челюстей больной Д в фас и профиль а—до лечения мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо, б — после удаления нижних первых прсмоляров исправления положения зубов и нижней челюсти Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты янгла Регулируют расстояние между вестибулярной поверхностью перемещаемых зубов и пружинящей дугой Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти в сто-Рону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энгла с межчелюстной тягой, в том числе односторонней Если пациент не может самостоятельно установить нижнюю челюсть в правильном положении, это делает врач при определении конструктивного прикуса. После незначительного от-Рывания рта осторожно, без сильного нажима, врач смещает 535 рукой нижнюю челюсть и фиксирует ее с помощью воскового шаблона с размягченным накусочным валиком При тугопод- вижности в височ но-нижнечелюстных суставах во избежание боли и напряжения в мышцах и суставах нижнюю челюсть перемещают в правильное положение постепенно В первые дни лечения у большинства больных появляются неприятные ощущения в мышцах и суставах. Через 3—4 нед эти явления постепенно стихают и могут исчезнуть к концу лечения В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, соче- тающегося с деформацией лица, прибегают к хирургическому лечению, способ которого выбирают с учетом разновидности перекрестного прикуса, степени нарушения размеров отдельных участков челюстей и этиологии Хирургическое вмешательство по показаниям сочетают с предварительным или последующим ортодонтическим лечением. Достигнутые результаты нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое в отдельных случаях может быть способом достижения множественных контактов между зубными рядами. Во время протезирования следует обращать внимание на положение нижней челюсти по отношению к срединно- сагиттальной плоскости лица Закрепление неправильного положения нижней челюсти во время протезирования усиливает асимметрию лица, вызывает ощущение неудобства, появляются симптомы артропатии (хруст, щелканье, боль в височ но-нижнечелюстных суставах) После снятия таких протезов, установления нижней челюсти в правильном положении и повторного протезирования симптомы артропатии исчезают При лечении перекрестного прикуса чаще допускаются следующие ошибки' 1) расширяют или сужают зубной ряд на стороне перекрестного прикуса без достаточного разобщения перемещаемых зубов; 2) не устраняют смещения нижней челюсти при зубоальве-олярной форме перекрестного прикуса Длительность ортодонтического лечения зависит от возможности устранения этиологических факторов, вызвавших развитие аномалии В периоде временного прикуса устранения препятствий, обусловивших смещение нижней челюсти, нередко достаточно для ее установления в правильном положении (со-шлифовывание бугров отдельных зубов или высокой пломбы, замещение отсутствующих зубов путем протезирования). У детей коррекция трансверсальных размеров зубных дуг при зубоаль-веолярной форме перекрестного прикуса длится до 1 года, а при гнатической (нарушение роста одной или обеих челюстей) — несколько лет При резко выраженной аномалии прикуса ортодонтическое лечение, начатое в начальном периоде 536 Рис 1643 Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти у больной П а, в — до лечения, б, г — после лечения сменного прикуса, нередко заканчивают в периоде постоянного прикуса после достижения множественных контактов между зубными рядами, установления нижней челюсти в правильное положение и нормализации функций зубочелюстной системы. У взрослых зубоальвеолярные формь! перекрестного прикуса могут быть устранены в результате ортодонтического лечения и последующего протезирования (рис 16.43) При резко выраженных гнатических формах применяют хирургическое лечение (рис 16.44) Прогноз лечения благоприятный после раннего устранения зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса, в том числе сочетающихся со смещением нижней челюсти. У подростков и взрослых такую аномалию устранить можно, однако чаще, чем У детей, сохраняется асимметрия лица, которая может усугубиться после потери зубов При гнатической форме перекре- 537 Рис 1644 Больная Н М ези ал ьный перекрестный прикус а, в, д — до лечения, б, г, е — после хирургического и ортодо этического лечения стного прикуса прогноз более благоприятный при раннем ортодонтическом лечении В старшем возрасте при резко выраженном нарушении прикуса и лица устранить аномалию можно лишь путем хирургического вмешательства Длительность ретенционного периода зависит от разновидности аномалии прикуса и периода формирования зубочелю- 538 стной системы После устранения зубоальвеолярной формы перекрестного прикуса, достижения множественных контактов между зубными рядами, правильного расположения нижней челюсти в покое ретенционный период продолжается до 5 мес Если имеются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, то ретенционный период удлиняют до года. После исправления гнатической формы перекрестного прикуса ретенционный период нередко продолжается несколько лет Лечение заканчивают протезированием 16.4. Глубокий прикус Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса Нормальным считают резцовое перекрытие, равное '/д высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», глубокая резцовая окклюзия или дизокклюзия Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю Термин «травмирующий прикус» свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти Термины «глубокое фронтальное» и «резцовое» перекрытие характеризуют различные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое перекрытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по от- ношению к высоте коронок центральных резцов I — от '/ до II — от Уд до Уд, 1^ — больше Уз Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах 1 — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков 539 Уд их высоты в боковых участках Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функции дыхания, глотания, речи Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых пре моляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних вре- менных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов К на рушению роста альвеолярньсх отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укороче |