Неотложка дети. С. М. Кутепов здравоохранения Уральского
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
1 2 3 См. раздел: инфекци онные лихорад ки См. раздел: гипогли кемичес кое состоя- ние В/в кальция глюконат 10% р-р 2,0 мг/кг (0,2 мл/кг) В/в, в/м: диазепам или мидазолам. Лечение основного заболевания. 86 Судорожныйсиндром (1) Судорожный синдром – неспецифическая реакция нервной системы, проявляющаяся в виде приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и т.д.) и часто сопровождающаяся нарушениями сознания. (2) Диазепам (седуксен, валиум, сибазон, реланиум) – 0,5% р-р, 0,2 мг/кг (0,1 мл/кг, не более 2 мл однократно). При затруднении внутривенного доступа диазепам можно ввести в мышцы дна полости рта. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома диазепам вводят повторно через 15-20 мин. в дозе, составляющей 2/3 от первоначальной. Суммарная доза не должна превышать 4 мл. (3) - При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии, гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс в дозе 1-2 мг/кг и преднизолон в дозе 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе применение противосудорожных препаратов чревато остановкой дыхания. При некупирующихся судорогах необходимо вызвать реанимационную бригаду, перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать в ОИТР. 87 УТОПЛЕНИЕ 1. Участковый врач. 1.1. Оценить уровень сознания. 1.2. Если ребенок в сознании. 1.2.1. Устранение психической травмы – бензодиазепины (реланиум 0,25 мг/кг). 1.2.2. Пассивное отогревание при необходимости (снять мокрую одежду, растереть спиртом кожные покровы, укутать, дать теплое сладкое питье). 1.3. Если ребенок без сознания. 1.3.1. Вызов БСМП или реанимационной бригады. 1.3.2. При отсутствии респираторных расстройств. 1.3.2.1. Удалить воду из желудка и дыхательных путей. 1.3.2.2. Согревание, преднизолон (дексаметазон). 1.3.3. Если присутствуют респираторные расстройства. 1.3.3.1. Удалить воду из желудка и дыхательных путей. 1.3.3.2. При инспираторном затруднении дыхания – очистить ротоглотку. 1.3.3.3. При неадекватном дыхании – рефлекторное возбуждение дыхания (прием Лаборда). 1.3.3.4. При сохраняющейся неэффективности дыхания – ИВЛ. 1.3.3.5. Кортикостероиды, лазикс в/м. 1.3.4. При остановке кровообращения и гипосистолии. 1.3.4.1. Удалить воду. 1.3.4.2. Очистить ротоглотку. 1.3.4.3. Искусственное дыхание + непрямой массаж сердца. 2. Врач скорой мед.помощи, врач РБ. 2.1. Ребенок без сознания. 2.1.1. Провести 1.3.2.1-1.3.2.2. (если не сделано). 2.1.2. В/в или п/я атропин 0,01 мг/кг. 2.1.3. Ввести зонд в желудок. 2.1.4. О2 терапия. 2.2. При респираторных расстройствах. 2.2.1. Провести 1.3.3.1-1.3.3.5 (если не сделано). 2.2.2. В/в или п/я атропин 0,01 мг/кг. 2.2.3. Ввести зонд в желудок. 2.2.4. О2 терапия, ИВЛ. 2.3. При остановке кровообращения, гипосистолии. 2.3.1. Провести 1.3.4.1.-1.3.4.3. (если не сделано). 2.3.2. 100% О2, ИВЛ с ПДКВ. 2.3.3. В/в – кортикостероиды, оксибат Na, при признаках отека легких и АД не ниже 90 мм рт.ст. (лазикс 1-2 мг/кг). 2.3.4. Зонд в желудок. 2.3.5. Дефибрилляция миокарда. 2.4. Поиск сопутствующих повреждений (ЧМТ, травма шейного отдела позвоночника) 2.5. Экстренная госпитализация в ОИТР. 88 Утопление Нарушение сознания Нет Есть Вызов БСП Есть Нет Есть Нет Согреть, растереть спиртом, успокоить Госпитализация в стационар Вызов реанимационной бригады Респираторные расстройства Удалить воду из желудка и дыхательных путей или ↓ в/в, п/я атропин 0,01 мг/кг ↓ Ввести зонд в желудок ↓ Оксигенотерапия Дексаметазон Согревание Остановка кровообращения Гипосистолия Удалить воду Очистить ротоглотку ↓ ИВЛ 100% О2 + Непрямой массаж сердца в/в дексаметазон 0,6 мг/кг оксибат Na 0,5 мл/кг ↓ Ввести зонд в желудок ↓ По показаниям дефибрилляция миокарда Удалить воду Инспираторное затруднение ↓ Очистить ротоглотку Неадекватное дыхание ↓ Применить прием Лаборда ↓ О2 терапия ↓ При неэффективности ↓ ИВЛ/ВИВЛ ↓ в/в или п/я атропин 0,01 мг/кг дексаметазон, лазикс – в/в ↓ Ввести зонд в желудок Поиск сопутствующих повреждений (ЧМТ, травма шейного отдела позвоночника и др.) Экстренная госпитализация в ОИТР Срочная госпитализация в ОИТР 1 2 3 4 89 Утопление (1) В танатогенезе выделяют различные типы утопления: - истинное («мокрое»), или полное, при котором ДН развивается вследствие того, что вода или другая жидкость сразу попадает в легкие в количестве не менее 10-12 мл/кг; - асфиктическое («сухое»), или неполное, при котором ДН развивается вследствие первичного рефлекторного ларингоспазма с гипоксией и гиперкапнией, это более типичный вариант, особенно в раннем, детском возрасте; - « синкопальное утопление», при котором происходит рефлекторная остановка сердца и дыхания. (2) Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести. (3) Прием Лаборда – это рефлекторное возбуждение дыхательного центра, не требующий дополнительных мероприятий. Вытягивать язык пострадавшего изо рта с частотой 16-20 раз в минуту. (4) Утопление может быть отягощено следующими факторами: - переохлаждение (длительное пребывание в холодной воде); - инородные тела в дыхательных путях (наличие механических примесей); - СОПЛ, ОРДС (наличие химических примесей в воде, с повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны эпителия дыхательных путей); - травматический шок (ЧМТ, травма позвоночника, грудной клетки). 90 ЭЛЕКТРОТРАВМА 1. Участковый врач. 1.1. Освободить пострадавшего от воздействия электрического тока. 1.2. Определить степень тяжести поражения. 1.3. При 1 степени электротравмы – успокоить ребенка, парацетамол внутрь, теплый чай, легкая седация (настойка валерианы, бензодиазепины) внутрь. 1.4. Местно: охлаждение, асептичесая повязка. 1.5. Направление к хирургу-комбустиологу при площади ожога > 0,5% поверхности тела или циркулярном отеке конечности. 1.6. При 2-4 степенях тяжести срочный вызов на себя реанимационной бригады или бригады скорой медицинской помощи. 2. Врач скорой помощи. 2.1. При 2 степени электротравмы измерить АД. 2.2. При АД > 70 мм рт.ст. - в/м баралгин или трамал (возрастные ограничения!). 2.3. Местно охлаждение, асептическая повязка. 2.4. Экстренная госпитализация в стационар с палатой интенсивной терапии. 2.5. При АД < 70 мм рт.ст. в/м наркотические анальгетики (промедол или трамал). 2.6. Вызов на себя реанимационной бригады. 2.7. Доступ к вене. 2.8. В/в инфузия коллоидов 20 мл/кг массы или более до подъема АД выше 70 мм рт.ст.. 2.9. О2 терапия. 2.10. Местно см. пункты 1.4; 2.3. 2.11. Экстренная транспортировка в реанимационное отделение. 2.12. При 3 ст. электротравмы (экстренный) вызов на себя реанимационной бригады. 2.13. Доступ к вене. 2.14. При декомпенсации дыхания – этимизол в/в, атропин в/в, миорелаксанты короткого действия (дитилин) в/в, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия. 2.15. Наркотические анальгетики (промедол, трамал) или кеталар с бензодиазепинами в/в. 2.16. В/в капельное введение коллоидных и/или буферированных кристаллоидных растворов до АД > 70 мм рт.ст. 2.17. ЭКГ контроль. 2.18. Терапия сердечных аритмий. 2.19. Местное лечение ожога см. пункты 1.4; 2.3. 2.20. При 4 степени электротравмы. 2.21. Методика ЛСР. 2.22. ЭКГ мониторинг. 2.23. Дефибрилляция миокарда. После стабилизации состояния – экстренная транспортировка в реанимационное отделение (лучше, хирургического профиля). 91 Электротравма Освободитьотдействияэлектрическоготока Определить степень тяжести поражения 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Вызов РБ Вызов РБ > 70 мм рт.ст. < 70 мм рт.ст. Вызов РБ Вызов БСП Сознание сохранено, чаще возбуждение, реже заторможенность, тахикардия, АД повышено, бледность кожи, болевой синдром, может быть одышка Утрата сознания, одышка Кома, декомпенсация дыхания (ларингоспазм), сердечные аритмии, артериальная гипотония Клиническая смерть, фибрилляция желудочков сердца Успокоить ребенка, теплый чай, настойка валерианы (1 кап/год жизни), парацетамол 15 мг/кг Баралгин в/м Местное лечение ожога О 2, обезболивание В/в капельное введение коллоидов Местное лечение ожога Ликвидация нарушений дыхания, О 2, обезболивание, в/в капельное введение коллоидов и/или кристаллоидов, ЭКГ и лечение сердечных аритмий, местное лечение ожога Методика СЛР, дефибрилляция, ЭКГ мониторинг Ожог более 0,5% площади поверхности тела или циркулярный отек конечности. Местное охлаждение, асептическая повязка. Госпитализация в хирургическое отделение Госпитализация в ОИТР 1 2 3 4 92 Электротравма (1) При 2 степени тяжести электротравмы со снижением АД используют наркотические анальгетики трамал 2-3 мг/кг в/м, промедол 0,2-0,3 мг/кг, при отсутствии гипотензии в/м – баралгин (анальгин 10 мг/кг). Учитывать возрастные ограничения для препаратов. (2) Респираторный синдром может наблюдаться в виде: 1) угнетения дыхательного центра, при этом используют этимизол 1% или 1,5% - 0,6-1 мг/кг; 2) тетанического спазма голосовых складок и дыхательных мышц – атропин 0,01 мг/кг в/в или под язык, миорелаксант (дитилин) 2-3 мг/кг в/в, интубация трахеи, ИВЛ; 3) остановка дыхания – экспираторное искусственное дыхание. (3) При 3 степени электротравмы в качестве обезболивающих используют наркотические анальгетики или сочетание кеталара 5% 2 мг/кг в/в медленно с бензодиазепинами ( реланиум, седуксен 0,5% - 0,1-0,25 мл/кг в/в медленно). (4) Инфузионная терапия проводится кристаллоидными солевыми и коллоидными растворами в/в до повышения АД > 70 мм рт.ст. и поддержания темпа диуреза 2 мл/кг/час. При обширных ожогах с миоглобинурией дополнительно вводят натрия гидрокарбонат до 10 мл/кг 4% р-ра и маннитол 0,25 г/кг, для предотвращения некроза канальцев почек. 93 ЭПИГЛОТТИТ 1. Участковый врач. 1.1. Направить немедленно на госпитализацию в ОИТР. 1.2. До прихода машины скорой помощи провести: 1.2.1. Придать сидячее положение. 1.2.2. Антибиотик в/м – лучше, амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон, при отсутствии возможности – хлорамфеникол. 1.2.3. Жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен) при температуре тела выше 38° С. 1.2.4. Другая симптоматическая терапия при необходимости. 2. Врач скорой медицинской помощи или реанимационной бригады. 2.1. Оксигенотерапия. 2.2. См.разделы: 1.2.1-1.2.3, если не проведены. 2.3. Экстренная госпитализация в положении сидя в ОИТР. 2.4. Готовность к интубации трахеи, при прогрессировании ДН – назотрахеальная интубация трахеи. 94 Эпиглоттит Есть Нет Вызов РБ на себя Вызов БСП на себя Признаки гипоксии Госпитализация в ОИТР Госпитализация в положении сидя в инфекционный стационар 1 2 О2 терапия ↓ В/в транквилизаторы (диазепам или мидазолам) ↓ Назотрахеальная интубация ↓ Антибиотики парентерально ↓ Симптоматическая терапия Придать сидячее положение ↓ Антибиотики в/м Жаропонижающие при лихорадке > 38° С Симптоматическая терапия 5 4 3 95 Эпиглоттит (1) Характерные клинические проявления: высокая лихорадка, выраженная интоксикация, дисфагия, дисфония, инспираторный стридор, боль в горле, гиперсаливация и слюнотечение, вишнево-красная инфильтрация корня языка, испуг, вынужденное положение (сидит с вытянутой шеей и с наклоном туловища вперед), отсутствие кашля. (2) Главные клинические признаки гипоксии: тахикардия, не соответствующая уровню температуры тела, цианоз кожных покровов или резкая бледность; признаки нервно- вегетативных расстройств; прогрессирующее беспокойство до возбуждения или заторможенность вплоть до изнеможения. (3) Запрещается использование прижатия шпателем языка при осмотре зева. (4) В большинстве случаев эпиглоттит вызывается гемофильной палочкой типа В. Поэтому лучше всего использовать следующие антибиотики: амоксициллин клавуланат 300 мг/кг или ампициллин сульбактам 50 мг/кг или цефтриаксон 75 мг/кг или цефотаксим 50 мг/кг, или хлорамфеникол 25 мг/кг (указаны разовые дозы). (5) Назотрахеальная интубация является методом выбора восстановления дыхательных путей. При эпиглоттите всегда существует опасность закрытия гортани увеличенным, отечным надгортанником, часто используют превентивную интубацию трахеи вне зависимости от степени стеноза гортани. При полной обструкции – коникотомия. 96 Экзантемы (дифференциальныйдиагноз) I. Да Да Нет Да Да Да Да Да Геморрагическая сыпь Высокая лихорадка, симптомы общей интоксикации Тяжелое течение, сыпь - петехии, пурпура, экхимозы Менингококкемия, сепсис Сыпь петехиальная Поражение почек ГЛ с почечным синдромом Желтуха, цианоз тяжелое течение, прибыл из тропических стран Поражение печени и почек Лептоспироз Поражение ЦНС Обследовать на желтую лихорадку Омская ГЛ 1 97 II. Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Мелкоточечная экзантема Имеется тонзиллит Скарлатина Есть ли гнойные очаги (абсцессы, остеомиелит, артриты и др.?) Стафилококковая инфекция Есть ли симптомы мезааденита? Псевдотуберкулез, иерсиниоз Принимал ли сульфаниламиды? Медикаментозный дерматит Использовал ли местно- раздражающую мазь? Контактный дерматит 2 98 III. Нет Да Да Да Да Нет Да Нет Нет Да Да Нет Да Да Да Пятнистая сыпь Высокая лихорадка Этапность высыпаний Поражение почек Тонзиллит Лимфаденопатия Корь Мононуклеоз инфекционный Лептоспироз tº в норме или субфебрильная Сыпь мелкопятнистая Краснуха Пятна овальные до 15 мм в центре шелушение Розовый лишай Сыпь сливается, этапности нет Принимал ли сульфаниламиды? Медикаментозный дерматит 3 Сыпь на спаде температуры, 3-5 день болезни Энтеровирусная экзантема 99 IV. Да Да Да Нет Да Корь Нет Да Ветряная оспа V. Нет Да Да Да Да Да Папулезная сыпь Высокая лихорадка Единичные розеоло-папулы, появились > 7-го дня Сыпь переходит в макуло- папулезную, имеются пятна Филатова-Коплика-Бельского Сыпь папулезно-везикулезная, полиморфная tº в норме или субфебрильная Брюшной тиф и паратифы Сыпь полиморфная длительно сохраняется Папулезный дерматоз Везикулезная сыпь Лихорадка, симптомы общей интоксикации Экзема, потница, дисгидроз Рассеянные элементы сыпи Сыпь полиморфная, поражение слизистых оболочек Подвижный аффект, лимфаденит, полиморфная экзантема Ветряная оспа Везикулезн ый риккетсиоз Герпетическая сыпь Герпетическая инфекция Сыпь по ходу нервов на туловище, болевой синдром Опоясывающий лишай 4 5 100 VI. Нет Да Да Нет Да Да Да Нет Да Буллезная экзантема Высокая лихорадка Симптомы интоксикации Пузыри на гиперемированной и инфильтрированной коже, краевой воспалительный валик Сыпь полиморфная (папулы, пятна, пузыри) по всему телу Тяжелая форма болезни с множественным эрозивным поражением слизистых оболочек Очень тяжелое течение, огромные пузыри на фоне гиперемированной кожи, отслойка эпидермиса Инфекционного заболевания нет. Необходима консультация дерматолога. Буллезная форма рожи Полиморфная экссудативня эритема Синдром Стивенса-Джонсона Синдром Лайелла 6 101 Энантемы Нет Да Да Да Да Да Да Поражение слизистой оболочки полости рта Высокая лихорадка. Симптомы интоксикации. Пятна Филатова- Коплика-Бельского Корь Симптом Мурсу Эпидемический паротит Энантема Розенберга Сыпной тиф Полиморфная везикулезная экзантема Ветряная оспа Язвочка на уздечке языка Коклюш Везикулы на кистях, слизистой оболочке рта и стопах Энтеровирусная инфекция 7 8 9 Мелкие сгруппированные афты на отечной и гиперемированной слизистой полости рта Герпетический стоматит 102 Дифференциальныйдиагнозэкзантем (1) Геморрагии – кровоизлияния различной формы и размеров. Петехии – точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи; пурпура – размер элементов колеблется от 2 до 5 мм; экхимозы – кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм. (2) Мелкоточечная сыпь – множество мелких, в диаметре около 1 мм, элементов красного цвета. При растягивании кожи элементы исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи и обуславливают особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Близким элементом является розеола – пятнышко диаметром 2-5 мм розового, красного цвета, округлой формы. (3) Пятно (macula) – элемент сыпи размерами 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, розового или красного, пурпурного цвета, овальной, округлой или неправильной формы. Исчезает при растягивании кожи и появляется вновь при прекращении давления или растягивания. Мелкопятнистая сыпь - размеры элементов от 5 до 10 мм, крупнопятнистая сыпь – размеры 11-20 мм. |