Неотложка дети. С. М. Кутепов здравоохранения Уральского
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
(приступтяжелойстепени) (1) Резко выражены экспираторная одышка и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, частота дыхания увеличена более чем на 50% от нормы, свистящие хрипы, резвая тахикардия, речь затруднена, физическая активность значительно снижена, испуг, возбуждение, «дыхательная паника». ПСВ менее 60% от нормы, SaO2 < 90%. (2) Возрастные дозировки бронхолитиков трижды за 1 час; при ЧСС не более 130% от нормы нагрузочная доза эуфиллина 2,4% раствора в/в струйно за 20-30 мин 5-6 мг/кг; преднизолон в/в 7-8 мг/кг болюсная доза. (3) Гидратация из расчета уменьшения возрастной физиологической потребности в жидкости на 1/3. Основа: 10% р-р глюкозы и 0,9% раствор NaCl 1:1, с панангином, инсулином. Эуфиллин после нагрузочной дозы в/в 0,7-0,9 мг/кг/час. (4) Препараты позитивно инотропного действия: добутамин в/в 5-7 мкг/кг/мин или допмин в/в 3-5 мкг/кг/мин. 19 ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕСОСТОЯНИЕ 1. Общие мероприятия. 1.1. Введение через рот продуктов, содержащих легко усваиваемые углеводы. 1.2. При утраченном сознании: в/в введение 20% р-ра глюкозы (2 мл/кг), при восстановлении сознания – введение углеводов через рот. 2. Участковый врач. 2.1. См.раздел: 1. 3. Врач скорой медицинской помощи. 3.1. См.раздел: 1. 3.2. При сохранении нарушения сознания, судорогах – повторное введение 20% р-ра глюкозы до 5 мл/кг. Капельное в/в введение 10% раствора глюкозы. 3.3. При декомпенсированной ДН – интубация, ИВЛ. 3.4. Вызов реанимационной бригады. 20 Гипогликемическоесостояние Коматозное состояние, судороги Сознание сохранено Оценка сознания Больной в сознании, судороги прекратились Больной без сознания, судороги Оценить степень утраты сознания Санация ротоглотки. Оксигенотерапия. Экстренное в/в введение 20% р-ра глюкозы (2 мл/кг) Быстрое введение через рот легко усваиваемых углеводов. Решить вопрос о госпитализации. Вызов реанимационной бригады. Повторное в/в введение 20% р-ра глюкозы до 5 мл/кг. При неэффективности – интубация, ИВЛ. Оксигенотерапия. Транспортировка в ОРИТ, капельное в/в введение 10% р-ра глюкозы. 1 2 3 4 21 Гипогликемическоесостояние (1) Гипогликемическое состояние (ГС) в стадии предвестников характеризуется чувством слабости, голода, вегетативными расстройствами, головными болями, затем наступает нарушение сознания, судороги. (2) Основным методом терапии ГС является внутривенное и энтеральное (при сохраненном сознании или сохраненных жевательном и кашлевом рефлексах) введение углеводов. В/в максимальное количество глюкозы – 25 гр. (3) Интубация трахеи и проведение ИВЛ необходимы при признаках гипоксии. При сохраняющихся судорогах после повторного введения раствора глюкозы, возможно применение «противосудорожных» средств. (4) Больные должны госпитализироваться в ОРИТ с продолжающимся в/в введением глюкозы во время транспортировки. 22 ДЕГИДРАТАЦИЯ (НАФОНЕКИШЕЧНОЙИНФЕКЦИИ) 1 и 2 степень дегидратации 1. Участковый врач и врач скорой медицинской помощи. 1.1. Госпитализация больного в инфекционный стационар. 1.2. При отсроченной госпитализации – проведение первичной оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами. 1.3. Симптоматическая терапия при необходимости. 3 степень дегидратации 1. Врач скорой медицинской помощи. 1.1. Экстренный вызов на себя реанимационной бригады скорой помощи. 1.2. Доступ к вене. 1.3. В/в введение инфузионных растворов до подъема АД до 70 мм рт.ст. 2. Реанимационная бригада (РБ). 2.1. Обеспечить надежный доступ к вене. 2.2. В/в в течение 30 минут 30-40 мл/кг жидкости, состоящей из: 1) 50 мл 4% р-ра соды, 750 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и 200 мл 5% р-ра глюкозы или 2) р-ра Рингера лактата (лактасол) – инфузионный препарат выбора или 3) другие изотонические кристаллоидные растворы (подогреть до 38-39°С) Если симптомы шока сохраняются, необходимо повторить введение жидкости в том же объеме. 2.3. При отсутствии эффекта – плазмозаменители (10 мл/кг массы). Допмин с титрованием дозы по уровню АД, гидрокортизон 10 мг/кг в/в. 2.4. Оксигенотерапия. 2.5. Симптоматическая терапия по показаниям. Экстренная транспортировка в ОИТР с продолжением инфузионной терапии, контроль за АД. 23 Остраядегидратациянафонеостройдиареи Признаки дегидратации есть Измерить систолическое АД АД < 70 мм рт.ст. АД > 70 мм рт.ст. Ангидремический шок Оценить диурез Вызов РБ Олигурия 6-8 часов Олигурии нет Доступ к вене неукротимая рвота парез кишечника «поддерживающая» оральная регидратация гипернатриемическое гипо- или есть нет обезвоживание изонатриемическое обезвоживание Вызов РБ Оральная Эпидпоказания регидратация в/в 5% р-р глюкозы в/в р-р Рингера Лактата есть нет с 0,9% р-ром NаСl 25 мл/кг/час + 2:1 20 мл/кг/час 5 мл/кг 4% NаНСО 3 Актив Промыть желудок участковому При отсутствии эффекта допамин педиатру 10 мкг/кг/мин в/в р-р Рингера + продолжение инфузии Лактата 10 мл/кг/час Госпитализация в инфекционное Экстренная госпитализация в ОИТР отделение 1 2 3 4 24 Остраядегидратациянафонеостройдиареи (1) У детей раннего возраста ввиду физиологической симпатотонии АД длительное время поддерживается на достаточном уровне, снижение АД знаменует критическое состояние. При невозможности имерить АД, используют сравнительную пальпацию пульса на лучевой и сонной артериях. Пульс перестает пальпироваться на лучевой артерии при АД ниже 60 мм рт.ст., а на сонной артерии – ниже 30 мм рт.ст. (2) « Поддерживающая» оральная регидратация предусматривает недопущения появления признаков дегидратации. Объем возмещения равен объему патологических потерь. Ориентировочные рекомендации: при массе тела < 5 кг, на каждый акт дефекации восполняют объем жидкости равный 10 мл/кг массы, при массе тела > 5 кг до 2-х летнего возраста на каждый акт дефекации возмещают 50-100 мл жидкости. После 2-3 летнего возраста каждый акт дефекации замещают 100-200 мл жидкости. (3) Промывать желудок можно используя тонкий зонд, введенный через нос в желудок. Промывание проводят изотоническим солевым раствором температурой 35-36ºС, порциями 5-10 мл/кг, до истечения чистых, прозрачных вод. В/в раствор Рингер лактата 10 мл/кг/час. (4) 1 этап – первичная регидратация проводится в течение 4-6 часов. Цель – ликвидация признаков дегидратации легкой или умеренной степени. Для регидратации используются глюкозо-ионные составы: педиалит, регидралит, глюкосолан, регидрон, «состав Яцык» для новорожденных. При эксикозе 1 ст. – за 4-5 часов необходимо выпоить 50 мл/кг массы; при эксикозе 2 ст. – за 6 часов выпоить объем равный 80-100 мл/кг. Возможно введение жидкости через зонд, ориентировочная скорость введения 20 мл/кг массы за первый час. 25 ОСТРАЯДЫХАТЕЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Общие мероприятия. 1.1. Оценка тяжести ДН: одышка, тахикардия в покое и при нагрузке, цианоз, участие вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры, цвет кожных покровов, поведение и уровень сознания. 1.2. Аэротерапия, оксигенотерапия. 1.3. Поддержание проходимости дыхательных путей. 1.4. Симптоматическая терапия. 1.5. Госпитализация. 2. Участковый врач. 2.1. Компенсированная ДН. 2.1.1. См.раздел: 1. 2.2. Субкомпенсированная ДН. 2.2.1. Провести 1.2-1.4. 2.2.2. Вызов бригады СП. 3. Врач скорой медицинской помощи. 3.1. Компенсированная ДН. 3.1.1. См.раздел: 1. 3.2. Субкомпенсированная ДН. 3.2.1. Вентиляционная ДН. 3.2.1.1. См.раздел: 1. 3.2.2. Обструктивная ДН. 3.2.1.2. См.соответствующий алгоритм. 3.2.3. Шунто-диффузионная ДН. 3.2.3.1. Лечение отека легких: лазикс, глюкокортикоиды, диазепины в/в, при необходимости допамин в/в микроструйно, пеногасители. 3.2.3.2. СОПЛ – ПДКВ, добутамин в/в микроструйно. 3.2.3.3. Легочная гипертензия – нитроглицерин, добутамин в/в микроструйно. 3.2.3.4. Госпитализация в ОИТР. 3.3. Декомпенсированная ДН. 3.3.1 Экстренный вызов РБ. 3.3.2. Провести мероприятия в пунктах 1.2.-1.4. 3.3.3. При возможности – интубация трахеи. ИВЛ/ВИВЛ. 3.3.4. Экстренная госпитализация в ОИТР. Острая дыхательная недостаточность Признаки декомпенсированной ДН Есть Нет Экстренный вызов РБ Оценить характер дыхания Тахипноэ Диспноэ Очистка дыхательных путей О 2 100% Интубация трахеи ИВЛ /ВИВЛ Нет Есть Есть Нет Вызов бригады СП Реакция на 50% О 2 Симптоматическая терапия Затруднен Есть Нет Вдох Выдох Вызов бригады СП О 2 Симптоматическая терапия См . соответствующий алгоритм ДН III ст Экстренная госпитализация в ОИТР Цианоз Цианоз , усиление работы дыхания Обструктивная ДН II ОДН I Госпитализация в соматическое отд Вентиляционная ДН II Шунто -диффузионная ДН II Обст ру кц ия В Д П Обст ру кц ия Н Д П Госпитализация в ОИТР 1 2 3 4 4 4 27 Реакция на 100% О 2 Есть Нет Есть Нет Эффект гипервентиляции Отек легкого СОПЛ Нет Есть О 2 Диазепам 0,05-0,1 мг /кг О 2 Лазикс 0,5 мг /кг ПДКВ Преднизолон 1-3 мг /кг Добутамин Допамин 1-5 мкг /кг /мин 5-10 мкг /кг /мин О 2 Пеногасители (30% О 2 этиловый спирт ) Нитроглицерин 2-3 мкг /кг /мин Добутамин 5-10 мкг /кг /мин Шунто -диффузионная ДН II «Влажное » легкое Нарушения вентиляции /перфузии ВПС Легочная гипертензия Госпитализация в ОИТР 4 28 Остраядыхательнаянедостаточность (1) Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом - ограничены. (2) Признаками декомпенсированной ДН являются: брадипноэ или аритмия дыхания, патологические типы дыхания, признаки распада дыхательного центра (диафрагма и межреберные мышцы работают в противоположных фазах), «заглатывание» воздуха ртом, кивательные движения головы, резкое западение грудины при дыхании. Бледно- цианотичная кожа, реже - выраженная тахикардия. (3) Клинически при компенсированной ДН выявляют тахипноэ или одышку, а также физикальные данные со стороны легких – распространены влажные хрипы при пневмонии или отеке легких. (4) Клинически субкомпенсация проявляется появлением цианоза, увеличением работы дыхания с западением уступчивых мест грудной клетки, появлением беспокойства или заторможенности. 29 ИНОРОДНОЕТЕЛОВЕРХНИХДЫХАТЕЛЬНЫХПУТЕЙ 1. Участковый врач. 1.1. Оценить функцию дыхания. 1.2. Если ребенок кашляет, кричит. 1.2.1. Попытаться успокоить, попросить, чтобы не сдерживал кашель. 1.2.2. Осмотреть ротоглотку. 1.2.3. При обнаружении инородного тела - удалить его. 1.2.4. Если инородное тело не видно, вызвать БСП. 1.2.5. Срочная госпитализация в то место, где возможно проведение ларинго- и бронхоскопии (в ЛОР, пульмонологическое или реанимационное отделение). 1.3. Разлитой цианоз, асфиксия, утрата сознания или состояния клинической смерти. 1.3.1. Экстренный вызов РБ, (при невозможности – БСП). 1.3.2. Осмотр ротоглотки. 1.3.3. При обнаружении инородного тела удалить его. 1.3.3.1. Искусственное дыхание. 1.3.3.2. СЛР при клинической смерти. 1.3.4. Если инородного тела не видно. 1.3.4.1. Провести метод «выбивания» инородного тела. 1.3.4.2. Осмотреть ротоглотку, удалить инородное тело. 1.3.4.3. Искусственное дыхание, СЛР при состоянии клинической смерти. 2. Врач БСП или РБ. 2.1. Провести мероприятия 1.3.2.-1.3.4. с использованием 60-100% О2. 2.2. Если инородное тело не видно провести 2-3 пробных вдоха. 2.2.1 Если грудная клетка не расправляется – коникотомия. 2.2.2. Пробный экспираторный вдох. 2.2.3. Если грудная клетка не расправляется – продвинуть инородное тело в правый главный бронх. 2.2.4. СЛР 100% О2, дефибрилляция миокарда. 2.2.5. Экстренная госпитализация в ОИТР. 30 Инородноетеловерхнихдыхательныхпутей Оценить дыхательную функцию Кашляет, кричит, дышит Разлитой цианоз, асфиксия, утрата сознания или состояние клинической смерти Вызов РБ Инородное тело ИТ не видно Инородное тело видно Вызов БСП видно не видно Удалить инородное Удалить ИТ Провести метод тело Срочная госпитализация «выбивания» в пульмонологическое отделение или ОИТР Осмотр ротоглотки Инородное тело Видно Не видно Удалить ИТ Провести 2-3 пробных вдоха Есть Расправление грудной клетки СЛР при необходимости 100%О2 Нет Коникотомия Пробный вдох Расправление грудной клетки Есть Нет Продвинуть ИТ в правый главный бронх СЛР 100% О2 Дефибрилляция миокарда Осмотр ротоглотки Осмотр ротоглотки ВИВЛ/ ИВЛ 60-100% О2 Экстренная госпитализация в ОИТР 1 2 3 4 5 31 Инородноетеловерхнихдыхательныхпутей (1) Клиника аспирации инородного тела в верхние дыхательные пути включает: внезапное начало, мучительный приступообразный, возможно, лающий кашель; цианоз; инспираторная одышка; стридор; осиплость или афония; возможно кровохарканье. (2) Методика различается в зависимости от возраста ребенка: а) дети грудного возраста: ребенка следует, поддерживая головку, «перекинуть» через свое бедро. В положении пострадавшего с опущенной ниже грудной клетки (угол наклона 45°-60°) и фиксированной пальцами головой нанесите 5-6 отрывистых ударов ребром ладони в межлопаточное пространство. Затем перевернуть ребенка лицом кверху и, поддерживая головку, нанести 4 толчка в грудь; б) дети старше 1 года жизни: выполняют прием Хеймлиха. Ребенка укладывают на бок, врач кулаком правой руки наносит 5-6 коротких сильных ударов под углом 45° в сторону диафрагмы по ладони своей левой руки, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. (3) Коникотомия. Нащупайте щитовидный хрящ гортани и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ – перстевидный хрящ гортани, имеющий форму кольца. Пространство между указанными хрящами – является конической связкой. У детей до 8 лет используют пункционную коникотомию толстой иглой (типа иглы Дюфо). Обработайте шею йодом или спиртом, зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для правшей). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи под углом 45° в сторону нижних конечностей. Можно последовательно ввести несколько игл для увеличения дыхательного потока. Зафиксируйте иглу пластырем. (4) Положение пациента лежа на спине. Подложите под плечи валик, запрокиньте голову. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом предмет (инструмент) и осторожно продвиньте вниз на длину, равную расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см. (5) У детейстарше 10 мес. асфиктический механизм смерти при аспирации инородного тела сопровождается остановкой кровообращения, вызванной фибрилляцией миокарда. Своевременная электрическая дефибрилляция определяет окончательный эффект. 2 Дж/кг – первый разряд, 3 Дж/кг – второй разряд, 3,5 Дж/кг – третий и все последующие разряды. 32 КОМА (ДИАБЕТИЧЕСКАЯКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ) 1. Участковый врач. 1.1. Вызов реанимационной бригады. 1.2. Следить за проходимостью дыхательных путей, при рвоте – повернуть голову на бок, очистка ротоглотки. 2. Врач скорой медицинской помощи. 2.1. См.разделы: 1.1.; 1.2. 2.2. Введение зонда в желудок, промывание желудка физиологическим раствором. 2.3. Интубация, ИВЛ. 2.4. При А/Д < 70 мм рт.ст. в/в 0,9% раствор хлорида натрия 30 мл/кг в течение часа. Продолжить введение в/в жидкости капельно под контролем А/Д. 2.5. Госпитализация в ОРИТ. Диабетическаякетонемическаякома Оценка дыхания Оценка гемодинамики Декомпенсированная ДН А/Д < 70 мм рт.ст. Вызов реанимационной бригады Осмотр и санация ротоглотки Следить за проходимостью дыхательных путей Оксигенотерапия В/в атропин 0,01 мг/кг (0,1% р-р, 0,01 мл/кг) Интубация трахеи ИВЛ В/в физиологический р-р 30 мл/кг/час под контролем А/Д Госпитализация в ОРИТ 1 3 2 33 Диабетическаякетонемическаякома (1) Для диабетической кетонемической комы характерно «постепенное» начало, признаки обезвоживания, шумное патологическое дыхание (Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, мышечная гипотония. (2) Интубация трахеи и проведение ИВЛ рекомендуется при диабетической коме любой степени. Интубация проводится без применения миорелаксантов. (3) Количество и темп введения жидкости зависит от выраженности гемодинамических расстройств. На догоспитальном этапе проводятся только мероприятия по восстановлению жизненно важных функций. Применение инсулина допускается только в случае длительной транспортировки (свыше 3 часов) при возможности (!) контроля в динамике уровня гликемии. 34 КОМАНЕЯСНОЙЭТИОЛОГИИ 1. Участковый врач. 1.1. Вызов реманимационной бригады. 1.2. Оценить характер дыхания и кровообращения. 1.3. Обеспечить приток свежего воздуха. 1.4. Осмотр и очистка ротоглотки. 1.5. При рвоте – повернуть голову на бок, очистить ротовую полость. 1.6. Следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости – выпрямить дыхательные пути (разогнуть голову, подложить валик под плечи). При западении языка – вывести вверх и вперед нижнюю челюсть. 1.7. При судорогах: см. раздел: «Судорожный синдром». 2. Врач скорой помощи. 2.1. См.раздел 1. 2.2. Ввести зонд в желудок. 2.3. При коме 2-3 ст.: интубация трахеи и при необходимости – проведение ИВЛ. 2.4. При А/Д менее 70 мм рт.ст.: в/в жидкость (физиологический раствор или коллоидные растворы, реополиглюкин) 10-30 мл/кг в течение 20 мин., затем капельно под контролем А/Д. 35 Команеяснойэтиологии ВызовРБ Дыхательные пути проходимы Обструкция дыхательных путей Декомпенсированная ДН Оксигенация Профилактика аспирации А/Д > 70 мм рт.ст. А/Д < 70 мм рт.ст. Судорог нет Судороги продолжаются Устранить обструкцию Оксигенация В/м: атропин 0,01 мг/кг (0,1% р-р, 0,01 мл/кг). Эндотрахеальная интубация, ИВЛ В/в жидкость: 10-30 мл/кг в течение 20 мин., продолжить введение капельно. В/в: глюкоза 0,5 г/кг (20% р-р, 2 мл/кг) В/в: диазепам 0,2 мг/кг (0,5% р-р, 0,1 мл/кг), при неэффективности – ГОМК 100 мг/кг (20% р-р, 0,5 мл/кг). |