Неотложка дети. С. М. Кутепов здравоохранения Уральского

• Название: С. М. Кутепов здравоохранения Уральского
• Анкор: Неотложка дети
• Дата: 15.10.2020
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: kids_emergency.pdf
• Тип: Документы; #143196
• страница: 6 из 9

1
5
5
1
2
3
4
4
Госпитализация в ОИТР
Госпитализация в указанных случаях в ОИТР, при других вариантах в токсикологическое или педиатрическое отделение.

73
Острыеотравления
(1)
Для зондового промывания желудка используют максимально возможный диаметр зонда введенного через рот. Длину введения определяют как расстояние от переносицы до мочки уха и до мечевидного отростка грудины. Промывать лучше изотоническим солевым раствором по 5 мл/кг на однократное введение, общий объем для промывания ≈ 1 литр на 1 год жизни, максимально 8-10 литров, детям до года – 100 мл/кг, но не более 1 л.
При экспозиции отравления прижигающими ядами более 2 часов, введение желудочного зонда противопоказано из-за высокого риска перфорации.
(2)
Из энтеросорбентов чаще используют лигносорб, полифепан, актилен, карболен.
Минимальная доза активированного угля 1 г/кг массы, лигнин гидролизный - 1 чайная ложка на год жизни.
(3)
Рекомендуется иметь в комплекте оборудования приемного покоя, машины скорой помощи, палат и отделений интенсивной терапии следующие антидоты:
Атропин, десфераль, кислород, метиленовый синий, налоксон, N-ацетилцистеин, тиосульфат натрия, унитиол, церукал, этиловый спирт.
(4)
Используют сульфат магния или натрия в виде 10-20% р-ра 0,25 г/кг. Слабительные средства при отравлениях прижигающими ядами не вводят.
(5)
Для проведения форсированного диуреза основными растворами являются 5%-10% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия и другие изотонические растворы кристаллоидов.
Одновременно используются диуретики (лазикс, фуросемид).
Ощелачивание мочи осуществляется дробным введением бикарбоната натрия энтерально при легких и внутривенно при средне - и тяжелых отравлениях в дозе от 1 до 3 ммоль/кг через 4-6 часов.
Для проведения килотного форсированного диуреза в суточный инфузионный объем добавляют 5% аскорбиновой кислоты в дозе 1 мл на год жизни.

74
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
1.
Участковый врач.
1.1.
Исключить продолжение воздействия теплового фактора.
1.2.
Придать ребенку горизонтальное положение.
1.3.
Снять стесняющую одежду.
1.4.
Использовать любые физические методы охлаждения.
1.5.
Вызов на себя реанимационной бригады, БСП.
2.
Врач скорой медицинской помощи.
2.1.
Провести мероприятия указанные в пунктах 1.1.-1.4.
2.2.
Оксигенотерапия.
2.3.
Симптоматическая терапия по показаниям.
2.4.
Вызов на себя реанимационной бригады.
2.5.
Доступ к вене.
2.6.
Натрий содержащие растворы в/в (р-р Рингера или трисоль, или ацесоль, или лактасол, или физ.р-р + 10% р-р глюкозы 1:3) 20 мл/кг/час или в/в струйно до уровня
АД > 70 мм рт.ст.
2.7.
При низком АД в сочетании с объемной инфузионной нагрузкой – глюкокортикоиды, допамин (в вазопрессорных дозах) или мезатон.
2.8.
При возбуждении или судорогах - бензодиазепины (седуксен или мидазолам) или
ГОМК в/в.
2.9.
При прогрессировании нарушения дыхания – интубация трахеи, ИВЛ (атропин не применять).
Экстренная транспортировка в отделение интенсивной терапии и реанимации.

75
Перегревание
Ирритативно-сопорозная(тепловое Тепловой (солнечный) удар стадия истощение)
1
Госпитализация в ОИТР
Горизонтальное положение
Покрыть голову пеленкой, смоченной холодной водой, обильное питье глюкозо-солевых растворов
Физические методы охлаждения до
38,5
°С
Кислородотерапия
Доступ к вене
Диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/в (при судорогах)
N
а содержащие р-ры в/в
Вызов РБ
Возбуждение
Сопор
Температура тела нормальная или умеренноповышенная
Тошнота, рвота
Головная боль
Утрата сознания
Повышенная температура тела >
41
°С
Сухая горячая кожа
Нарушения ритма дыхания, сердечной деятельности
Расширение зрачков
Снижение сухожильных рефлексов
Госпитализация при отрицательной клинической динамике в течение
1 часа, появлении диареи, обезвоживания
При прогрессировании нарушений дыхания,
кровообращения: интубация трахеи, ИВЛ
Кортикостероиды,
вазоактивные препараты в/в.
3
2

76
Перегревание
(1)
В международной классификации болезней (МКБ 10) к тепловым поражениям относят
9 нозологических форм. Ирритативно-сопорозная стадия перегревания (тепловое истощение), тепловой и солнечный удар (терминальная стадия перегревания). требуют неотложной помощи. Летальность от теплового (солнечного) удара достигает 80%.
(2)
Рекомендуется питье следующего состава: 0,5 чайной ложки натрия хлорида (пищевая соль) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода), 2 столовые ложки сахара на 1 литр воды, можно использовать глюкозоионные составы (регидрон, оралит) или фруктовые соки.
Объем питья должен превышать физиологическую суточную потребность в жидкости.
Прекратить отпаивание можно после восстановления возрастного почасового диуреза и отсутствия жажды.
(3)
Кортикостероиды в/в: дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг, 20-40% раствор глюкозы 10 мл, 1 мл 5% витамин С, вазоактивные препараты: допамин в вазопрессорных дозах 10 мкг/кг/мин или мезатон 10-40 мкг/кг/мин (титровка по уровню АД).

77
ПНЕВМОТОРАКС
1.
Общие мероприятия.
1.1.
Оценка тяжести состояния: сознание, степень дыхательной недостаточности, показатели гемодинамики.
1.2.
При необходимости – восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
1.3.
Оксигенотерапия.
2.
Участковый врач.
2.1.
См.раздел: 1.
2.2.
Экстренный вызов бригады скорой медицинской помощи или реанимационной бригады.
3.
Врач скорой медицинской помощи.
3.1.
См.раздел: 1.
3.2. «
Высокая» плевральная пункция.
3.3.
При декомпенсированной ДН – интубация трахеи и проведение ИВЛ.
3.4.
При АД < 70 мм рт.ст. – в/в введение жидкости (30 мл/кг в течение часа).
3.5.
Госпитализация.

78
Пневмоторакс
Синдромвнутригрудногонапряжения
Состояние больного? не изменилось или ухудшилось улучшилось вызов реанимационной бригады при необходимости ИВЛ и проведение противошоковых мероприятий госпитализация
Контроль жизненно-важных функций.
При необходимости-восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия.
Сбор анамнеза (возможная причина, скорость развития)
Плевральная пункция
1 4

79
Пневмоторакс
Синдромвнутригрудногонапряжения
(1)
Основные клинические проявления напряженного пневмоторакса: беспокойство, одышка, поверхностное («стонущее») дыхание, признаки гипоксии, при аускультации – дыхание ослаблено или отсутствует, тимпанит. Быстро нарастает одышка. Признаки шока.
(2)
Напряженный пневмоторакс может быть причиной летального исхода в течение нескольких минут, поэтому дренирование плевральной полости должно проводиться незамедлительно. Плевральная пункция производится во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра). При необходимости - обезболивание, седативная терапия.
(3)
Если после дренирования превральной полости состояние ухудшается (наростают симптомы ДН и НК) необходимо проведение ИВЛ и противошоковых мероприятий.
(4)
Транспортировка больного в полусидячем положении.

80
ПОЛИТРАВМА
1.
Участковый врач.
1.1.
Вызвать бригаду скорой помощи или РБ.
1.2.
Восстановить проходимость ВДП.
1.3.
Иммобилизировать шейный отдел позвоночника.
1.4.
Остановить наружное кровотечение.
1.5.
Оцените состояние витальных функций.
1.6.
При состоянии клинической смерти начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
5.
Врач БСП, врач РБ.
2.1.
Провести мероприятия 1.2.-1.6. (если не были сделаны).
2.2.
Ликвидировать СВГН, при его наличии (см. соответствующий алгоритм).
2.3.
О2 терапия.
2.4.
ВИВЛ или ИВЛ при неэффективности дыхания или его отсутствия.
2.5.
При отсутствии сознания оценить реакцию на боль.
2.6.
При отсутствии реакции на боль в/в или п/я атропин 0,01 мг/кг, интубация трахеи,
ИВЛ.
2.7.
При признаках шока доступ к вене и начало инфузионной терапии (коллоидные препараты).
2.8.
Обезболивание:
2.8.1.
Не ярко выраженный болевой синдром – анальгин 10 мг/кг в/в, в/м или трамал 2-3 мг/кг в/в, в/м.
2.8.2.
Выраженный болевой синдром, при отсутствии ЧМТ или подозрении на закрытое абдоминальное повреждение – промедол 0,1-0,3 мг/кг в/в, в/м.
2.8.3.
При необходимости не только обезболивания, но и выключение сознания – калипсол – 2 мг/мг в/в или 6 мг/кг в/м (после введения атропина) и реланиум 0,25-
0,5 мг/кг в/в.
2.9.
При очаговой неврологической симптоматике экстренная госпитализация в нейрохирургию.
2.10.
Оценка локального повреждения, иммобилизация и местное обезболивание.
2.11.
Госпитализация в ХО или ОИТР хирургического профиля.
Запретыприоказаниипомощипострадавшимсполитравмой:
- нельзя трогать пострадавшего, находящегося в транспортном средстве или под обломками здания, пока не будет достаточно помощников для извлечения его с соблюдением предосторожности и без усугубления повреждения; показания к немедленному извлечению пострадавшего из разрушенного транспортного средства – пожар, асфиксия, сдавления груди и живота, профузное кровотечение;
- нельзя вводить центральные анальгетики при ЧМТ и признаках повреждения внутренних органов живота. Предпочтение должно быть отдано ненаркотическим анальгетическим смесям; при проведении болезненной процедуры на месте происшествия лучше использовать короткодействующую общую анестезию;
- нельзя поднимать пострадавшего, лежащего на земле, на дороге, на полу, до тех пор, пока не установлен характер повреждения. При отсутствии сознания предпочтительно оставить его в стабильном боковом положении, а при сохранении сознания и достаточно активном дыхании – осторожно повернуть его на спину;

81
- нельзя запрокидывать голову пострадавшего с механической травмой и поворачивать ее при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе, поднимать и укладывать в одиночку при переломе грудных и шейных позвонков позвоночника
(
параплегия);
- нельзя переносить и транспортировать пострадавшего с явными или возможными переломами крупных костей без транспортной иммобилизации; запрещается исправлять деформацию поврежденной конечности без достаточной на то необходимости;
- нельзя транспортировать пострадавшего в шоке без начального возмещения кровопотери струйной инфузией кровезаменителей; при установке в периферической вене пластиковой канюли и надежной ее фиксации инфузионная терапия (коллоидными кровезаменителями) может быть продолжена по ходу транспортировки;
- нельзя разрешать пить пострадавшему с подозрением на повреждения внутренних органов живота, несмотря на отчетливые признаки гиповолемии;
- нельзя транспортировать пострадавшего с потерей сознания без защиты дыхательных путей введением ротового или носового воздуховода, а лучше – интубация трахеи.
Степеньтяжестишокавсоответствиисостепеньюкомпенсациишока, вариантом нарушениягемодинамикиихарактеромтравмы (А.Б. Бичун, 2005)
Тяжесть шока
Степень компенсации
Вариантнарушения гемодинамики
Характертравмы
1 степень
Как правило, компенсированный
Централизация кровообращения при компенсированном шоке
Изолированная травма мягких тканей, изолированные перелом костей предплечья
(
плеча, голени), тупая травма живота без повреждения внутренних органов, легкая
ЧМТ и т.д.
2 степень
Компенсированный, часто становится декомпенсированным, редко необратимым
Централизация сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения
Сочетание двух видов травмы, характерных для шока 1 степени. Изолированные перелом бедра, перелом костей таза, тупая травма живота с повреждением одного органа, тупая травма груди с ушибом легких, ЧМТ средней степени тяжести и т.д.
3 степень
Компенсированный, быстро становится декомпенсированным и часто необратимым
Централизация быстро сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения
Сочетание двух видов травмы, характерных для шока 2 степени. Изолированные или в комбинации: отрыв конечности, перелом более 7 ребер с одной стороны, тупая травма живота с повреждением более одного органа, тупая травма груди с ушибом легких и сердца, тяжелая ЧМТ и т.д.

82
Политравма
Экстренный вызов РБ
Оцените состояние витальных функций
Нарушение дыхания и цианоз
Нет Есть
Признаки СВГН
Нет Есть
См. соотв.алгоритм
Сознание
Сохранено Без сознания
Реакция на боль
Есть Нет
Рефлексы с ротоглотки
Сохранены Отсутствуют нет Признаки шока есть
Очаговая неврологическая симптоматика есть нет
Обеспечьте проходимость ВДП
Остановите наружное кровотечение
Воздуховод
О2 терапия
В/в, п/я атропин
Интубация трахеи
О2 терапия
ИВЛ
Воздуховод
Доступ к вене
Инфузионная терапия
Анальгетики
Исключайте внутреннее кровотечение
Экстренная госпитализация в нейрохирургию
Оценка локальных повреждений
Иммобилизация обезболивания
Госпитализация в ХО или ОИТР
1
2
3
4
5

83
Политравма
(1)
Очистка ротовой полости и глотки. Выпрямление дыхательных путей, «выведение» нижней челюсти, применение воздуховода.
(2)
При диффузном повреждении мелких сосудов крепко прижимают кровоточащие места через стерильную салфетку на 5-7 минут, затем давящая повязка. При артериальном значительном кровотечении – пережатие крупной артерии, снабжающую поврежденную область (сонная, плечевая, бедренная артерии). Возможно наложение жгута (если другими способами не удается остановить кровотечение). Отметить время наложения жгута, максимальное время нахождения жгута не более 2 часов.
(3)
При шоке выделяются следующие стадии нарушения гемодинамики:
1)
Централизация кровообращения – психомоторное возбуждение или легкая заторможенность; систолическое АД не ниже 80-100 мм рт.ст.; уменьшение пульсового давления; тахикардия до 150% от нормы; пульс хорошего или среднего наполнения: в типичной точке; тахипноэ; бледность; «мраморность», похолодание кожных покровов; цианотичный оттенок слизистых оболочек, ногтевых лож.
Кровопотеря до 25% ОЦК.
2)
Переходная стадия – оглушение на грани с сопором или сопор; систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; пульс слабого наполнения; тахикардия > 150% от нормы; резкая бледность кожных покровов; выраженный акроцианоз; олигурия. Величина кровопотери 25-35% ОЦК.
3)
Децентрализация кровообращения – сопор на грани с комой или кома; систолическое давление менее 40 мм рт.ст.; пульс пальпируется только на сонной артерии; разлитой цианоз с серым оттенком кожных покровов; анурия. Величина кровопотери более 35% ОЦК.
(4)
Инфузионная терапия проводится в зависимости от стадии нарушения кровообращения:
1)
Стадия централизации: в/в коллоидный инфузионный раствор (инфукол, гелофузин, реополиглюкин, полиглюкин) 10 мл/кг/час + 20% раствор глюкозы 5 мл/кг .
2)
Переходная стадия: в/в коллоидный инфузионный раствор не менее 20 мл/кг/час; гидрокортизон 15 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг; + 5 мл/кг 20% раствор глюкозы.
3)
Стадия децентрализации: 40 и более мл/кг/час + адреномиметики (допмин 10-20 мкг/кг/мин при его отсутствии адреналин 0,5-1 мкг/кг/мин) + сода 4% 4-5 мл/кг +
20% раствор глюкозы 5 мл/кг + гидрокортизон 25 мг/кг.
(5)
- до проведения иммобилизации наложить стерильные повязки на раны;
- при травмах конечностей обязательно выполнить транспортную иммобилизацию, даже если нет уверенности в переломе кости;
- шину накладывать поверх обуви и одежды;
- иммобилизировать не менее 2х суставов, расположенных выше и ниже предполагаемого места перелома;
- шину фиксировать прочно, но не нарушать кровоснабжение конечности;
- поврежденную конечность укрыть поверх шины в холодное время года.

84
СУДОРОЖНЫЙСИНДРОМ
1.
Общие мероприятия.
1.1.
Повернуть больного на бок.
1.2.
Очистить ротовую полость.
1.3.
Постоянно следить за проходимостью дыхательных путей.
1.4.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
1.5.
Профилактика травм головы, прикусывания языка.
2.
Участковый врач.
2.1.
См.: 1.
2.2.
В/в или в мышцы дна полости рта диазепам 0,5% р-р, 0,2 мг/кг (0,1 мл/кг).
2.3.
При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог через 15-20 минут повторно ввести диазепам.
2.4.
Вызвать скорую медицинскую помощь.
2.5.
При купировании судорог – госпитализировать.
2.6.
При отказе родителей от госпитализации: активное наблюдение.
3.
Врач скорой помощи, врач реанимационной бригады.
3.1.
При неясной причине судорог:
3.1.1.
См.: 1.
3.1.2.
В/в 20% р-р глюкозы 0,5 г/кг (2 мл/кг).
3.1.3.
При отсутствии эффекта: см.: 2.2.
3.1.4.
Оксигенотерапия.
3.1.5.
При отсутствии эффекта: повторить через 15 минут в/в введение диазепама или
ГОМК 100 мг/кг (20% р-р, 0,5 мл/кг в/в медленно на 10% р-ре глюкозы или в/м).
3.1.6.
Госпитализация.
3.2.
Судороги с нарушением дыхания.
3.2.1.
См.: 1.
3.2.2.
Вставить роторасширитель или шпатель.
3.2.3.
100% кислород через маску.
3.2.4.
В/в диазепам 0,5% р-р, 0,2 мг/кг (0,1 мл/кг).
3.2.5.
При сохранении признаков гипоксии: в/в или в мышцы дна полости рта - атропин
0,01 мг/кг (0,1% р-р, 0,01 мл/кг), интубация трахеи, ИВЛ.
3.2.6.
При возобновлении судорог: ИВЛ + в/в медленно ГОМК 100 мг/кг (20% р-р, 0,5 мл/кг в/в медленно на 10% р-ре глюкозы).
3.2.7.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.
3.3.
При гипокальциемических судорогах.
3.3.1.
См.: 1.
3.3.2.
В/в медленно глюконата кальция 20 мг/кг (10% р-р, 0,2 мл/кг; развести в 20% растворе глюкозы в два раза).
3.3.3.
Госпитализация.
3.4.
При фебрильных судорогах.
3.4.1.
Мероприятия по снижению температуры (см. раздел: «Инфекционные лихорадки»).
3.4.2.
В/м диазепам 0,5% р-р, 0,2 мг/кг (0,1 мл/кг).
3.4.3.
Госпитализация детей 1 года жизни.
3.4.4.
При отказе от госпитализации – активное наблюдение.

85
Судорожныйсиндром
Причина судорог? не ясна ясна фебрильные гипогли- рахит острый отравле- травма эпилеп- судороги кемия спазмо- инфекц. ния сия филия токсикоз
Отсутствие эффекта или возобновление судорог
Очистить ротовую полость, обеспечить доступ свежего воздуха, профилактика травм, постоянно следить за проходимостью дыхательных путей
В/в 20% р-р глюкозы 0,5 г/кг
(2 мл/кг).
В/м, в/в диазепам
0,2 мг/кг
(0,5% р-р,
0,1 мл/кг) или мидазолам
0,1 мг/кг.
Повторить введение диазепама.
При отсутствии эффекта: в/в ГОМК 100 мг/кг (20% р-р, 0,5 мл/кг) медленно на 10% р-ре глюкозы
При гипоксии - ИВЛ.
Госпитализация.