Неотложка дети. С. М. Кутепов здравоохранения Уральского
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ г. ЧЕЛЯБИНСК ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ г. ЕКАТЕРИНБУРГ НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬДЕТЯМНАДОГОСПИТАЛЬНОМЭТАПЕ под общей редакцией профессора Романенко В.А. Челябинск 2008 2 СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: Представитель Минздрава и Председатель координационного Соцразвития РФ в Уральском Совета по послевузовскому и Федеральном округе дополнительному профессиональному Ректор ГОУ ВПО УГМА Росдрава образованию специалистов С.М. Кутепов здравоохранения Уральского _____________________________ Федерального округа «_______»_____________200__ г. Ректор ГОУ ДПО УГМАДО Росдрава А.А. Фокин _________________________ «______»_____________200__ г. В.К. Жученко, В.П. Полтарин, В.А. Романенко НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬДЕТЯМНАДОГОСПИТАЛЬНОМЭТАПЕ под общей редакцией профессора Романенко В.А. Челябинск 2008 3 Эффективность мероприятий по снижению младенческой смертности в значительной мере зависит от своевременной, квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Разнообразие рекомендаций, существующих в оказании помощи детям на госпитальном этапе, нередко ставит врача перед сложным выбором. После издания первого пособия «Терапия неотложных состояний у детей на этапах госпитализации» прошло 15 лет. За эти годы накоплен большой материал по лечению детей в критических состояниях. В этом пособии представлены обобщенные результаты научных исследований, собственный опыт по лечению детей при неотложных состояниях. Авторы: В.К. Жученко - доцент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории В.П. Полтарин - доцент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО, к.м.н., врач педиатр высшей категории В.А. Романенко - зав.кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО, член-корр. РАЕН, заслуженный врач РФ, д.м.н. , профессор При участии сотрудников ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава г. Екатеринбурга: заведующего кафедрой детских инфекционных болезней и клинической иммунологии д.м.н., профессора Сабитова А.У., профессора кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии Царьковой С.А., доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП с курсом трансфузиологии, д.м.н. Кузьмина В.В., доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП с курсом трансфузиологии, к.м.н. Девайкина Е.В. Рецензент: И.А. Федоров - профессор кафедры педиатрии № 1 ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории В.А. Духин - доцент, к.м.н., главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ Челябинской области В учебном пособии представлены рекомендации по оказанию догоспитальной дифференцированной неотложной помощи детям специалистами поликлиник, выездных специализированных и линейных бригад станций (отделений) скорой медицинской помощи. Объем помощи соотнесен с реальными лечебно-диагностическими возможностями специалистов первичного звена медико-санитарной помощи, представлены алгоритмы помощи и тактические решения. Предназначено для педиатров, врачей общей практики, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, слушателей системы послевузовской подготовки специалистов, студентов высшей школы. 4 СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление БА – бронхиальная астма БСМП – бригада скорой медицинской помощи ВДП – верхние дыхательные пути ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких ВПС – врожденный порок сердца ГЛ – геморрагические лихорадки ГС – гипогликемическое состояние ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ДН – дыхательная недостаточность ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТШ – инфекционно-токсический шок НДП – нижние дыхательные пути НЖТ – наджелудочковая тахикардия НК – недостаточность кровообращения НМС – наружный массаж сердца О2 – кислород ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРЗ – острое респираторное заболевание ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия ПСВ – пиковая скорость выдоха РБ – реанимационная бригада СВГН – синдром внутригрудного напряжения СЛР – сердечно-легочная реанимация SO2 – сатурация кислорода СОПЛ – синдром острого поражения легких ФЖ – фибрилляция желудочков ФМО – физические методы охлаждения ФОС – фосфорорганические соединения ХО – хирургическое отделение ХОС – хлорорганические соединения ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – число сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма Э/т – эндотрахеально 5 НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ ОСТРЫЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕРЕАКЦИИ Появление любых симптомов острой аллергической реакции в течение 15-20 мин. контакта с аллергизирующим средством. Самочувствие ребенка удовлетворительное или умеренно нарушено (угроза анафилаксии). 1. Участковый врач, врач скорой медицинской помощи. 1.1. Уложить ребенка. 1.2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 1.3. Адреналин п/к 0,1% р-р, 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг). Максимальная доза - 0,3 мл. 1.4. В/м димедрол, 1% р-р, или супрастин, 2% р-р. 1.5. Прерывание контакта с аллергизирующим фактором: подкожное обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса адреналином (дозу из расчета 0,01 мл/кг развести в 4-5 мл физиологического раствора), жгут выше места инъекции или ужаления (ослаблять каждые 10 мин. на 1-2 мин.), удаление жала насекомого с помощью инъекционной иглы, приложить холод к месту инъекции или ужаливания на 15 минут, промывание глаз, капли адреналина в носовые ходы. 1.6. Постоянный контроль за характером дыхания и А/Д. 1.7. При неэффективности – через 15 минут повторить в/м введение раствора адреналина ( в той же дозировке), госпитализация. При появлении признаков нарушения дыхания и/или кровообращения – действия по программе: «Анафилаксия». 6 Клинические проявления острой аллергической реакции в течение 15-20 минут контакта с аллергеном Нарушения гемодинамики и дыхания нет Контроль за характером дыхания и гемодинамики НарушенийнетПоявлениепризнаков нарушения дыхания и/или гемодинамики Уложить ребенка. Обеспечить доступ свежего воздуха. Адреналин п/к 0,01 мг/кг (0,1% р-р, 0,01 мл/кг, максимальная доза – 0,3 мл). Димедрол в/м или супрастин Устранить действие провоцирующего фактора. Наблюдение. При необходимости – через 15 мин. повторить введение адреналина. Госпитализация в детское отделение. См. алгоритм: Анафилаксия. 1 2 7 (1) Адреналин препятствует высвобождению из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Необходима строгая дозировка адреналина, чтобы избежать его прямого стимулирующего действия на α – адренорецепторы (спазм сосудов, повышение А/Д). Максимальная доза на одно введение – 0,3 мл 0,1% р-ра. Дозы антигистаминных препаратов (разовые) для в/м введения: Препарат Возраст ребенка Димедрол, 1% р-р Супрастин, 2% р-р До 6 мес. 0,2 мл 0,15-0,2 мл 7-12 мес. 0,3-0,5 мл 0,25 мл 1-5 лет 0,5-1 мл 0,3-0,5 мл 6-10 лет 1-1,5 мл 0,5-1 мл 11-12 лет 2-3 мл 1 мл Необходимо устранить действие провоцирующего фактора (удаление жала насекомого, наложение жгута проксимальнее места инъекции или укуса насекомого и др.). (2) Показанием для повторного введения адреналина (в той же дозировке) является отсутствие положительной динамики. Перед введением адреналина необходимо убедиться в отсутствии у ребенка возможных побочных явлений после первого введения препарата (неприятные ощущения в области сердца, повышение А/Д, нарушения ритма сердца). 8 АНАФИЛАКСИЯ Анафилаксия – остроразвивающаяся системная реакция организма после контакта с антигеном. Основные клинические проявления: острая гипотензия, отек гортани, бронхоспазм, ангионевротический отек. Анафилактоидные реакции имеют сходное клиническое (и патогенетическое) течение, но расцениваются как результат действия неиммунологических механизмов. 1. Участковый врач. 1.1. Вызов реанимационной бригады. 1.2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 1.3. Санация ротоглотки. Следить за характером дыхания, при необходимости - поддерживать проходимость дыхательных путей. 1.4. П/к 0,1% раствор адреналина, 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг). Максимальная доза – 0,3 мл. 1.5. Прерывание контакта с аллергизирующим фактором: подкожное обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса адреналином (дозу из расчета 0,01 мл/кг развести в 4-5 мл физиологического раствора), жгут выше места инъекции или ужаления (ослаблять каждые 10 мин. на 1-2 мин.), удаление жала насекомого с помощью инъекционной иглы, приложить холод к месту инъекции или ужаливания на 15 минут, промывание глаз, капли адреналина в носовые ходы. 1.6. В/м 1% раствор димедрола или 2% раствор супрастина. 2. Врач скорой медицинской помощи. 2.1. См. раздел 1 (если не было сделано). 2.2. При клинических проявлениях верхней обструкции дыхательных путей. 2.2.1. Ингаляции 0,1% раствором адреналина (0,1-0,5 мл/кг, макс.6 мл). 2.2.2. В/в дексазон (1 мг/кг). 2.3. При клинических проявлениях нижней обструкции дыхательных путей: 2.3.1. В/м 0,1% р-р адреналина, 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг). Максимальная доза – 0,3 мл. 2.3.2. При неэффективности от введения адреналина – в/в 2,4% раствор эуфиллина (6 мг/кг, развести в 25-50 мл физиологического раствора, вводить в течение 10-20 мин.), затем капельно (1 мг/кг/час). 2.3.3. Ингаляция сальбутамола через небулайзер (2,5 мг/2,5 мл – детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл). 2.4. При А/Д ниже 70 мм рт.ст.: 2.4.1. В/в физиологический раствор или коллоидный раствор 30 мл/кг в течение 20 мин., затем продолжить капельное введение жидкости под контролем А/Д. 2.4.2. В/в преднизолон 5 мг/кг или гидрокортизон (10 мг/кг). 2.5. Постоянная готовность к интубации трахеи (коникотомии). Проведение ИВЛ при декомпенсированной ДН. 9 Анафилаксия ОбструкциядыхательныхпутейДыханиесвободное Нижние дыхательные пути Верхние дыхательные пути Эффект ? нет есть Характергемодинамики ? А/Д < 70 мм рт.ст. Гемодинамика нестабильна Гемодинамика ( А/Д 70-90 мм рт.ст.) стабильна Оценить характер дыхания, гемодинамики. Вызов РБ. По возможности устранить действие провоцирующего фактора. Оксигенотерапия Адреналин п/к 0,01 мг/кг При неэффективности: Эуфиллин в/в 4-6 мг/кг за 20 мин., затем 1 мг/кг/час капельно. Ингаляция сальбутамола. Оксигенотерапия Ингаляция адреналина (0,1% р-р, 0,1-0,5 мл/кг). Дексазон в/в 1 мг/кг. Готовность к интубации. Продолжить терапию. Повторить адреналин. При необходимости – интубация, ИВЛ Оксигенотерапия. Жидкость в/в 30 мл/кг в течение 20 мин. Продолжить капельно введение жидкости. В/в адреналин (0,01 мг/кг). В/в преднизолон 5 мг/кг. Госпитализация в ОИТР. 1 2 3 Оксигенотерапия Жидкость в/в 10 мл/кг в течение 20 мин. Повторить адреналин. 10 Анафилаксия (1) Кислород и адреналин – наиболее важные средства первой помощи при всех видах анафилаксии. Препарат вводится п/к или в/м в дозировке 0,01 мг/кг (0,1% р-р, 0,01 мл/кг). Максимальная доза на одно введение 0,3 мл 0,1% р-ра. При необходимости инъекции повторяют каждые 15 мин. в суммарной дозе до 5 мг. Эуфиллин используется как препарат резерва при неэффективности от применения адреналина, так как обладает аритмогенным действием (особенно при сочетании с адреналином). Дозировка: 2,4% р-р 4-6 мг/кг (0,2-0,5 мл/кг) в/в в течение 20 мин, затем капельно 1 мг (0,04 мл)/кг/час. При неэффективности: показаны ингаляции сальбутамола через небулайзер (2,5 мг/2,5 мл – детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл. Препарат применять с осторожностью при тахикардии, аритмии, сердечной недостаточности, судорогах. (2) При отеке гортани адреналин применяется ингаляционно. Максимальное количество – 6 мл 0,1% р-ра. (3) Коррекцию гипотензии необходимо начинать с в/в введения жидкости. Адреналин в/в вводится только при непосредственно угрожающих жизни состояниях (0,01 мг/кг 0,1% р-ра) под контролем АД и ЧСС. Из кортикостероидов используют гидрокортизон или преднизолон (метил преднизолон). Действие глюкокортикоидов проявляется через несколько часов. 11 БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА Легкийисреднетяжелыйприступы 1. Участковый врач. 1.1. Ингаляционные β2 агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек) дважды через 20 минут. При отсутствии ингалятора дача внутрь. 1.2. Фенспирид 4-6 мг/кг/с в 2-3 приема внутрь. 1.3. При возможности – контроль ПСВ. 1.4. При отсутствии эффекта: вызов на себя бригады скорой помощи. 2. Врач скорой медицинской помощи. 2.1. Выполнить мероприятия пункта 1.1.-1.2. (если не использовались). 2.2. Ингаляция возрастной дозы беродуала через небулайзер. При положительном эффекте при выполнении 2.1. и (или) 2.2. оставить дома, актив через 12 часов. При отсутствии эффекта – вызов реанимационной бригады. При возможности – контроль ПСВ, SO 2 2.3. Кислородотерапия. 2.4. Ингаляционные кортикостероиды – пульмикорт (будесонид) суспензия – 1 мг в 1-1,5 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер. При положительном эффекте после 2.1.-2.4. – оставить дома, актив через 8-12 часов. При отсутствии эффекта после 2.4. – госпитализация в детское отделение. 12 Бронхиальнаяастма ( легкий приступ) Эффект хороший Эффект недостаточный Клиника Бронхолитики ингаляционно ПСВ, SО 2 , клиника Активное наблюдение участкового педиатра 2 Переоценить степень тяжести 1 3 4 13 Бронхиальнаяастма (легкийприступ) (1) Свистящие хрипы в конце выдоха, слабо выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры и втяжение яремной ямки, увеличение ЧСС, учащение дыхания до 30% от нормы, возможно возбуждение, ПСВ – 80-90% от нормы, SaO2 – 95%. (2) Детям до 6 лет использовать через небулайзер беродуал, раствор для ингаляций (1 мл /20 капель/ содержит 500 мкг фенотерола и 200 мкг ипратропия бромида). Доза беродуала на 1 ингаляцию 0,5 мл (10 капель) или сальбутамол (небулы) /1 небула = 2,5 мг сальбутамола в форме сульфата, растворитель – физиологический раствор 2,5 мл/. Доза 1 ингаляции: 2,5 мг через небулайзер. Детям старше 6 лет, кроме небулайзерных ингаляций: беродуал раствор на 1 ингаляцию 0,5-1 мл (10-20 капель) или сальбутамол (небулы) на 1 ингаляцию 5 мг, можно использовать дозированные аэрозоли (лучше с пространственной насадкой-спейсером) по 1 дозе: сальбутамол – 1 доза 100 мкг или беротек-100 - 1 доза 100 мкг фенотерола гидробромида или 1 дозу ранее подобранного аллергологом бронхолитика. При отсутствии возможности ингаляций сальбутамол внутрь: дошкольники по 1 мг х 3 р. в день школьники по 2 мг х 3 р. в день или эуфиллин внутрь: разовая доза насыщения до 5 лет – 6 мг/кг > 5 лет – 4-5 мг/кг, далее каждые 6 часов в половинной дозе, чтобы суточная доза составила 12-15 мг/кг. (3) Стабильное состояние, величина ПСВ равна или более 80% должной. Рекомендации по продолжению использования бронхолитиков в суточном режиме. Фенспирид 4-6 мг/кг/с в 2-3 приема. (4) Сохраняющиеся или усиливающиеся нарушения бронхиальной проходимости, ДН; величина ПСВ < 80% от должной – требуют переоценки степени тяжести. 14 Бронхиальнаяастма ( приступ средней степени тяжести) Оценка эффективности Эффект хороший Эффект недостаточный Вызов БСП Оценка эффективности Эффект хороший Эффект недостаточный Оценка эффективности Эффект недостаточный Эффект удовлетворительный Клиника, ПСВ, SО 2 β 2 агонисты короткого действия ингаляционно через 20 минут 2 раза Клиника, ПСВ, SО 2 Ингаляция возрастной дозы беродуала через небулайзер Активное наблюдение участкового педиатра ( по схеме) Вызов реанимационной бригады ПСВ, SО 2 , клиника См. алгоритм: БА ( приступ тяжелой степени) 1 2 О2 терапия Ингаляция кортикостероидов 4 Клиника, ПСВ, SО 2 3 15 Бронхиальнаяастма (приступсреднейстепенитяжести) (1) Свистящие хрипы на вдохе и выдохе, выраженная экспираторная одышка с учащением дыхания на 30-50% от нормы и выраженным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, физическая активность ограничена, речь в виде отдельных фраз, возбуждение, ПСВ – 60-80% от нормы, ЧСС >, SaO2 – 91-95%. (2) β 2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), эффект через 5-10 минут, ингаляции с помощью небулайзера в дозах как при лечении легкого приступа. Фенспирид 4-6 мг/кг/с в 2-3 приема внутрь. (3) Состояние нестабильное, ПСВ менее 80% от должного, симптомы ДН в прежней степени или нарастают. (4) Ингаляционные кортикостероиды: пульмикорт (будесонид суспензия) 1 мл (20 капель) содержит 0,25; 0,5 мг пульмикорта. Доза 1 мг в 1-1,5 мл физиологического раствора в течение 5-8 мин. 16 Тяжелыйприступ 1. Врач скорой медицинской помощи. 1.1. Вызов реанимационной бригады. 1.2. Ингаляционные бронхолитики через небулайзер трижды за 1 час. 1.3. Эуфиллин 5-6 мг/кг в/в за 20 минут. 1.4. Кислородотерапия. 1.5. В/венное введение кортикостероидов – преднизолон 2 мг/кг. 1.6. Экстренная госпитализация в стационар. 2. Врач реанимационной бригады. 2.1. Кислородотерапия. 2.2. Выполнить мероприятия по пунктам 1.2.-1.5. (если не использовались). 2.3. В/в введение кортикостероидов – преднизолон 7-8 мг/кг струйно. 2.4. В/в капельное введение эуфиллина 0,5-0,9 мг/кг/час в течение 1-1,5 часов. 2.5. Ингаляции теплого 0,9% раствора NaCl 10 минут с вибрационным массажем. 2.6. Инфузионная терапия с уменьшением возрастной суточной дозы на 1/3: 10% раствор глюкозы и 0,9% NaCl 1:1 с панангином. 2.7. В/в микроструйно добутамин 5-7 мкг/кг/мин или допамин 3-5 мкг/кг/мин. 2.8. Госпитализация в ОИТР. 17 Бронхиальнаяастма ( приступ тяжелой степени) Состояние стабилизировалось Эффект неудовлетворительный Оценка эффективности Эффект недостаточный Состояние стабилизировалось Госпитализация в реанимационное отделение Клиника, ПСВ, SО 2 Вызов РБ, бронхолитики ингаляционно через небулайзер, О2, доступ к вене, преднизолон в/в, эуфиллин в/в ПСВ, SО 2 , клиника Госпитализация в стационар Надежный контакт с веной О 2 Гидратация с кардиотрофами, микроструйно эуфиллин. Ингаляция бронхолитиков и респираторных кортикостероидов. Продолжение терапии В/венно препараты позитивно инотропного действия в/в. ИВЛ. 1 4 Реанимационная бригада 3 2 18 Бронхиальнаяастма |