Неотложка дети. С. М. Кутепов здравоохранения Уральского
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
? неадекватное адекватное - начать ИВЛ; пульс, АД ? показатели показатели критические удовлетворительные - продолжить ИВЛ; - начать НМС; Появление адекватного самостоятельного дыхания и кровообращения ? - действовать от выявленных нарушений - продолжить ИВЛ, НМС - выяснять причину Реакция на обращение? - переместить в устойчивую позицию (на боку в отсутствие травмы) - поддерживать проходимость дыхательных путей - постоянно следить за характером дыхания отсутствует имеется Пульс не определяется определяется Ритм сердца? да нет имеется нет 1 2 3 4 5 6 49 Основныемероприятияпоподдержаниюжизни (1) Основные мероприятия по поддержанию жизни включают в себя: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и поддержание циркуляции крови. Мероприятия должны проводиться беспрерывно до восстановления функции дыхания и кровообращения, так как без их выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства могут быть неэффективны. (2) Определить, появилось ли самостоятельное дыхание, его адекватность (по экскурсии грудной клетки на вдохе и выдохе); оценка должна занимать не более 3-5 секунд. (3) При отсутствии возможности использования реанимационного мешка,маски или интубационной трубки: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей запрокидыванием головы, подъемом подбородка и/или выдвижением вперед нижней челюсти; при неэффективности одного или двух вдохов изменить положение головы и сделать еще один вдох; поддерживать проходимость верхних дыхательных путей при вдохе и, если возможно, при пассивном выдохе; применять при ИВЛ способы «рот в рот», «рот в рот и нос» (у маленьких детей) или « рот в нос» (при травме рта, невозможности открыть рот, невозможности его герметично обхватить); частота вдуваний должна соответствовать возрастным нормам; пассивный выдох должен быть полным; следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка; ИВЛ должна всегда предшествовать массажу сердца. (4) Определить пульсацию на бедренной (лучше у маленьких детей) или сонной артериях; оценка должна занимать не более 6 секунд. (5) Похлопать или легко встряхнуть пострадавшего за плечи, оценить реакцию на обращение. (6) поворачивать больного как «единое целое», не допуская перемещения частей тела относительно друг друга или их вращения; больной должен лежать на твердой ровной поверхности на спине, руки вытянуты вдоль туловища; в отсутствие сознания, но при наличии самостоятельного дыхания и пульсации на крупных артериях, больной может быть уложен в устойчивую позицию на боку (если не подозревается травма). 50 Асистолия Основные реанимационные мероприятия. Интубация трахеи, ИВЛ, НМС. Обеспечение доступа в вену (если еще не проведено). Вызов РБ. (1) Лекарственные средства применяются только после начала ИВЛ и НМС. Адреналин и атропин вводится в/в или э/т (если не налажен сосудистый доступ). Адреналин. Имеются рекомендации по применению более высоких доз препарата (до 0,1 мг/кг), кроме новорожденных. Атропин используется после обеспечения адекватной ИВЛ и введения адреналина, если сохраняется асистолия (для снятия повышенного парасимпатического тонуса). Можно повторять каждые 3-5 мин. (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг - у подростков). (2) Потенциально устранимые причины асистолии: гипоксия, гипер- или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов, гипотермия. Отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на крупных артериях, прямая линия на ЭКГ. Адреналин (при необходимости - каждые 3-5 мин.) в/в, э/т 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10000). Атропин (при необходимости - каждые 3-5 мин.) в/в, э/т 0,01 мг/кг . Выявление и коррекция потенциально устранимых причин асистолии. 1 2 Госпитализация в ОИТР 51 Брадикардия Основные реанимационные мероприятия. Интубация трахеи, обеспечение доступа в вену. Вызов РБ. каждые 3-5 мин эффект? есть (1) Брадиаритмии (синусовая брадикардия, остановка синусового узла с медленным узловым или идиовентрикулярным ритмом, АВ блокада) наиболее частые виды аритмий у детей при гипоксемии. (2) Адреналин – считается наиболее эффективным средством в лечении брадикардии при угрозе остановки кровообращения или при сочетании брадикардии с артериальной гипотензией. Если не налажен венозный доступ, препарат можно вводить эндотрахеально. Атропин – рекомендуется использовать в лечении брадикардии только после введения адреналина и обеспечения адекватной вентиляции. (3) Потенциальные причины брадиаритмий: гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония, гипогликемия, электролитные нарушения, гипотермия. Отсутствие сознания, самостоятельного дыхания (или неадекватное дыхание), пульсации на крупных артериях, признаки брадиаритмии на ЭКГ. ИВЛ, НМС Адреналин в/в 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10000) Атропин в/в 0,01 мг/кг нет Наблюдение. При необходимости продолжить ИВЛ, НМС. Выявление потенциально обратимых причин. 1 2 3 Госпитализация в ОИТР. 52 ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯТАХИКАРДИЯ 1. Участковый врач. 1.1. Вызов на себя реанимационной бригады, при ее отсутствии - бригады скорой помощи. 1.2. Механические приемы раздражения блуждающего нерва (детям старше одного года). 1.2.1. Массаж синокоротидной зоны. 1.2.2. Натуживание на вдохе. 1.2.3. Давление концами больших пальцев на оба глазных яблока. 1.2.4. Сгибание и прижимание ног к животу. 1.2.5. Медленное и глубокое дыхание. Механическиеприемыудетейпервогогодажизни, приподозрениина желудочковуютахикардиюисердечнойнедостаточностинеприменять! 2. Врач скорой и неотложной помощи. 2.1. Наджелудочковая тахикардия. 2.1.1. Механические приемы раздражения блуждающего нерва. 2.1.2. Изоптин 0,1—0,15 мг/кг в/в; при отсутствии эффекта повторить введение через 20 минут. 2.1.3. Или новокаинамид 10% р-р стратовая доза 1 мк/кг в/в 2.1.4. Затем каждые 5 минут до достижения эффекта увеличивая дозу на 1 мг/кг. Не более 6мг/кг. 2.1.5. Поддерживающая доза 0,02-0.08 мг/кг/мин. 2.1.6. Аденозин 0,05-0,1 мг/кг в/в. 2.1.7. Госпитализация в специализированное отделение. 2.1.8 При неэффективности — вызов реанимационной бригады, а при ее отсутствии самостоятельная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. 2.2. Желудочковая тахикардия. Механические приемы и гликозиды не применять. 2.2.1. Оксигенотерапия. .2.2.2. Лидокаин в/в капельно 2% р-р 1—3 мг/кг за 10—15 мин, при отсутствии эффекта дозу можно повторить, затем I— 2 мг/(кг/час). 2.2.3. При отсутствии эффекта — вызов реанимационной бригады, госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. 53 Пароксизмальнаятахикардия Повышеннаячастотасердечныхсокращений + клиника Продолжительность QRS QRS ≤ 0,08 сек QRS > 0,08 сек QRS ≤ 0,08 сек Нормальный Р Синусовая тахикарлия Причины выявить и лечить Наджелудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Лидокаин 1 мг/кг в/в, при эффекте инфузия 20-50 мкг/кг/мин, Сода, седатики, анальгетики Аденозин 0,1 мг/кг Быстро, болюс физ.р-ра 2-5 мл, можно удвоить дозу и повторить, (не более 12 мг), или изоптин, или новокаинамид или обзидан Сосудистый доступ Нет сосудистого доступа и есть возможность дефибриляции Синхронизированная Кардиоверсия 0,5-1 дж\кг 1 2 3 4 54 Пароксизмальнаятахикардия (1) Пароксизмальная тахикардия – характеризуется внезапно возникающим учащением частоты сердечных сокращений с нормальной их последовательностью, непродолжительным течением от нескольких секунд до часов (реже дней) и внезапной нормализацией сердечного ритма. (2) Часто на фоне физической или эмоциональной нагрузки внезапно дети ощущают сердечный «толчок» и чувство сердцебиения, иногда боли в области сердца, эпигастрия, тошноту, головокружение. У детей раннего возраста внезапно возникает беспокойство, кашель, рвота, тахипное, затем вялость, холодный пот, могут быть судороги. Пульс слабый ритмичный не поддается подсчету. Частота сердечных сокращений у детей раннего возраста более 200 уд/мин, у старших детей 150-160 уд/мин. Тоны сердца громкие « хлопающие», При длительном приступе (несколько часов) развиваются признаки сердечной недостаточности. (3) Критерии ЭКГ (суправентрикулярная форма). • Зубец Р перед комплексом QRS в зависимости от локализации эктопического очага может быть измененным по продолжительности, форме, полярности. • Комплекс QRS не деформирован. • ЧСС у детей раннего возраста более 200 уд/мин, у детей старшего возраста 150-160 уд/мин. (4) Желудочковая пароксизмальная тахикардия чаще развивается на фоне органической патологии сердца, характерна быстро нарастающая сердечная недостаточность. Критерии ЭКГ (желудочковая форма). • Аберрантые регулярные комплексы QRS. • Фиксированный интервал RR. • Вторичные дискордантные изменения сегмента ST и зубца Т. • Антривентрикулярная диссоциация с частотой регулярных желудочковых сокращений больше, чем предсердных. (5) При оказании помощи уточнить «приступный анамнез» и учитывать эффект предыдущей терапии! Характеристика препаратов: см. раздел «Угроза остановки кровообращения. Пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия». 55 Угрозаостановкикровообращения: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Наблюдение. При необходимости продолжить ИВЛ, НМС. Выявление и устранение потенциально обратимых причин. Отсутствие сознания, самостоятельного дыхания (или неадекватное дыхание), пульсации на крупных артериях, признаки ПНЖТ на ЭКГ. Возможность дефибрилляции? Имеется Нет Выполнить немедленно разряд 2 Дж/кг. Для последующих попыток энергию увеличить вдвое (до 4 Дж/кг) и повторить дважды, без пауз. ИВЛ, НМС (если еще не проводились) Интубация трахеи, обеспечение доступа в вену (если еще не сделано) ИВЛ, НМС Аденозин в/в 50 мкг/кг быстро в течение 1-3 сек. В отсутствие эффекта через 1-2 мин. повторить дважды с интервалом 1-2 мин. Эффекта нет Эффект есть ИВЛ, НМС 56 Пароксизмальнаянаджелудочковаятахикардия (ПНЖТ) ПНЖТ – самый частый вид тахиаритмии у новорожденных и грудных детей. По возможности провести немедленно дефибрилляцию. Разряд приводит к временной асистолии (деполяризации всех клеток миокарда), во время которой возобновляется активность естественных водителей ритма. Прекордиальный удар, как один из методов дефибрилляции, в детской практике не используется. Лекарственная антиаритмическая терапия играет второстепенную роль. Предпочтение отдается аденозину. Другие антиаритмические препараты (верапамил, новокаинамид) являются препаратами выбора и должны применяться очень осторожно из- за возможных побочных действий (ЭКГ-контроль). Аденозин создает транзиторное замедление активности синусового узла и АВ проводимости. Вызывает у новорожденных и грудных детей меньше побочных гемодинамических действий, чем верапамил. Характеризуется быстрым началом действия и очень коротким промежутком полужизни (не превышающим 10 сек.). Вводить в/в (предпочтительнее через центральный катетер) очень быстро (1-3 сек.), сразу после этого струйно ввести физиологический раствор, чтобы смыть из катетера остатки препарата. Если трехкратное (с интервалом в 1-2 мин.) введение препарата не дает эффекта, переходят на другие лекарственные средства (верапамил и др.). Необходим ЭКГ-контроль. Возможное осложнение – АВ блокада высокой степени быстро проходит вследствие ультракороткого действия препарата. Верапамил (изоптин). Используют чрезвычайно осторожно, особенно у маленьких детей и при острых заболеваниях, т.к. возможно появление значительного сокращения ЧСС, снижения сократимости миокарда, выраженной артериальной гипотонии. Преимущества – относительно большая продолжительность антиаритмического действия (до 30 мин.), эффективность при других НЖТ (мерцание/трепетание предсердий, политопная тахикардия). При назначении верапамила важно исключить ЖТ, чтобы избежать ее трансформации в ФЖ, в связи с этим верапамил нельзя использовать в лечении тахикардии неясной этиологии с широким комплексом QRS. Дозировка: 0,1-0,15 мг/кг (0,02-0,025 мл/кг) в/в медленно (2-10 мин) для уменьшения риска падения АД, снижения ЧСС, затем 5 мкг/кг/мин в/в капельно. Новокаинамид (прокаинамид) блокирует натриевые каналы, понижает автоматизм, амплитуду потенциала действия миокарда предсердий и желудочков, оказывает преходящее ваголитическое действие, тем самым улучшая атриовентрикулярную проводимость. Возможные осложнения – тяжелая гипотония, брадикардия, асистолия. 57 Дозировка: стартовая доза - 1 мг/кг, затем каждые 5 минут для достижения эффекта увеличивать дозу на 1 мг/кг, но не более 6 мг/кг. Поддерживающая доза - 0,02-0,08 мг/кг/мин. Потенциальные причины ПНЖТ: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, токсическое действие лекарственный препаратов (дигиталис), катетеры в сосудистом русле. 58 Угрозаостановкикровообращения: Фибрилляция желудочков ( желудочковая тахикардия без пульса) ИВЛ, НМС есть э ффект? нет есть эффект? нет есть эффект? нет При необходимости продолжить ИВЛ и НМС. Устранять причину. Отсутствие сознания, самостоятельного дыхания (или неадекватное дыхание), пульсации на крупных артериях, признаки ФЖ на ЭКГ. Возможность дефибрилляции? нет имеется Немедленная дефибрилляция 2 ДЖ/кг ИВЛ, НМС, интубация трахеи ( если еще не сделано). Лидокаин в/в струйно 1,0 мг/кг (0,1 мл/кг 1% р-ра) ИВЛ, НМС Лидокаин в/в струйно 1,0 мг/кг (0,1 мл/кг 1% р-ра). Дефибрилляция 4 ДЖ/кг. Лидокаин в/в струйно 1,0 мг/кг (0,1 мл/кг 1% р-ра). Продолжить в/в капельно 20-50 мкг/кг/мин. Дефибрилляция 4 Дж/кг. Лидокаин в/в кап. 20-50 мкг/кг/мин. 59 Фибрилляцияжелудочков. Желудочковаятахикардиябез пульса В связи с физиологической симпатотонией ЖТ и ФЖ – редкие причины остановки кровообращения у детей. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания (асфиктический вариант утопления, истинное утопление в пресной воде), электротравмы, отравления сердечными гликозидами, переохлаждения. При ФЖ и ЖТ без пульса мероприятия идентичны. Наиболее эффективно применение несинхронизированного электрического разряда. Лидокаин – основной лекарственный препарат при ЖТ и всех тахиаритмиях с широкими комплексами QRS, если точно не установлено, что это наджелудочковая тахикардия. Действие лидокаина: блокирует натриевые каналы, уменьшает скорость диастолической деполяризации (в мышце желудочков и волокнах Пуркинье), длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (в основном в проводящей системе и миокарде желудочков). Вначале вводят насыщающую дозу (0,1 мг/кг), при необходимости - через 5-10 мин. повторное введение. Затем переходят на поддерживающую капельную инфузию: 20-50 мкг/кг/мин. Лидокаин в дозе 120 мг (3 мл р-ра, 40 мг/мл) разводят в 97 мл 5% р-ра глюкозы; объем полученного р-ра - 100 мл; концентрация препарата – 1,2 мг/мл. Начальная скорость введения – 1 мл/кг/ч (20 мкг/кг/мин). Максимальная скорость введения – 2,5 мл/кг/ч (50 мкг/кг/мин). 60 Инфекционнаялихорадка « РОЗОВАЯЛИХОРАДКА» 1. Участковый врач. 1.1. Обильное питье. Одежда должна быть свободной, температура в комнате не более 20º С. Могут быть использованы физические методы охлаждения (ФМО): раскрыть ребенка и обтереть водой комнатной температуры. 1.2. Парацетамол (10-15 мг/кг) или ибупрофен (5-10 мг/кг) при выраженном недомогании, мышечной ломоте, головной боли, температуре выше 39ºС, детям « группы риска». 1.3. Выявление и лечение основного заболевания. 1.4. Активное наблюдение. 1.5. При ухудшении состояния – вызов бригады скорой медицинской помощи. 2. Врач бригады скорой медицинской помощи. 2.1. См.: 1.1-1.4 (если не сделано ранее). 2.2. При необходимости – госпитализация в педиатрическое отделение. « БЛЕДНАЯЛИХОРАДКА» 1. Участковый врач. 1.1. При инфекционном токсикозе 1-2 степени. 1.1.1. Вызов бригады скорой медицинской помощи. 1.1.2. В/м: анальгин 50% р-р, 5 мг/кг (0,01 мл/кг); папаверин 2% р-р, 0,3 мг/кг (0,01 мл/кг). 1.1.3. Физические методы охлаждения. 1.2. При токсикозе 3 степени. 1.2.1. Вызов реанимационной бригады. 1.2.2. В/м анальгин 50% р-р, 5 мг/кг (0,01 мл/кг). 1.2.3. Холод на магистральные сосуды. 1.2.4. При необходимости – очистка ротоглотки и поддержание проходимости дыхательных путей. 1.2.5. При судорогах: см.раздел: «Судорожный синдром». 2. Врач бригады скорой помощи. 2.1. При токсикозе 1-2 степени. 2.1.1. См.: 1.1.2; 1.1.3 (если не сделано раннее). 2.1.2. Кислород. 2.1.3. Госпитализация (при токсикозе 2 ст. – в ОРИТ). 2.2. При токсикозе 3 степени. 2.2.1. Вызов реанимационной бригады. 2.2.2. В/в анальгин 50% р-р, 5 мг/кг (0,01 мл/кг). 2.2.3. При низком А/Д: см. раздел «Септический шок». 2.2.4. При судорогах: см.раздел: «Судорожный синдром». 2.2.5. При необходимости – очистка ротоглотки и поддержание проходимости дыхательных путей. 2.2.6. Кислород. 2.2.7. Госпитализация в ОРИТ. 61 Инфекционныелихорадки Оценить состояние ребенка Проявлений токсикоза нет Проявление токсикоза (« розовая лихорадка») («бледная лихорадка») Температура тела? < 39º > 39º Степень токсикоза? Факторы риска? 1-2 ст. 3 ст. нет да x есть нет Парацетамол (10-15 мг/кг) или ибупрофен (5-10 мг/кг) или: в/м анальгин 50% р-р, 5 мг/кг (0,01 мл/кг). Физические методы охлаждения. Обильное питье. В/м анальгин 50% р-р, 5 мг/кг (0,01мл/кг) В/м папаверин 2%, 0,3 мг/кг (0,01 мл/кг). Физические методы охлаждения. Госпитализация. Эффект через 30 мин.? Выяснение причины и лечение основного заболевания. При необходимости - госпитализация. В/м анальгин. Госпитализация См. алг.: Септический синдром |