С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
 Скачать 1.9 Mb.
|
Задача Больная М., 34 года, рабочая свинофермы, поступила в дежурную хирургическую больницу с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области, рвоту, озноб. Считает себя больной в течение 3-х дней. Отмечался озноб, температура 37,5-38,7°С, тупые боли внизу живота, жидкий стул с примесью слизи 4-5 раз в день, снижение аппетита. Интенсивность болей постепенно наросла к третьему дню болезни, локализация - правая подвздошная область. "Скорой помощью" доставлена в больницу. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 37,5°С. Зев чист. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс-100 уд/мин., ритмичен. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен негустым белым налетом. Живот резко болезнен в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен справа. Печень и селезенка не пальпируются. Больная оперирована. Во время операции обнаружено увеличение брыжеечных лимфатических узлов, катаральное воспаление червеобразного отростка и терминальный илеит. Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4,8х1012/л, НВ-120г/л, Лц.-8,4х109/л, Эоз-1, П-12, С-69, Лм-13, Мон-5, СОЭ-20мм/час. Моча: уд. вес-1024, белок-0,003 г/л, Лц.-2-3 в п/зр, ед. клетки плоского эпителия. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Иерсиниоз, аппендикулярная форма. 2. Контакт с домашними животными, грызунами. Соблюдает ли гигиенические правила приготовления мясных, овощных блюд. Меню больного в течение последних 6 дней. 3. Псевдотуберкулез, аппендицит. 4. Бактериологический метод исследования: посев испражнений, крови, содержимого аппендикса в фосфатно-буферный раствор. Серологическая диагностика, РА РНГА методом парных сывороток. 5. Этиотропная терапия: Один из перечисленных антибиотиков: Канамицин - 1,5г, в сутки, Левомицетин - 2,0 в сутки, Тетрациклин-0,3 4 раза в день. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная - гемодез-400,0мл, раствор глюкозы 5-400,0мл, витаминотерапия, диета. 6. Госпитализация больного. Экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. Ветнадзор. Дератизация, предупреждение проникновения грызунов на пищевые объекты, животноводческие фермы. Санитарный контроль над питанием, водоснабжением на ферме. Псевдотуберкулёз Псевдотуберкулёз (англ. pseudotuberculosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи, суставов и других органов. Распространенность: широко распространён в мире. РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и Субарктике Евразии. Сезонность: в весенне-летний (III–V месяцы), осенне-зимний (X–XII месяцы) и летний (V–VII месяцы) периоды. Коды по МКБ -10 А28.2. Псевдотуберкулёз. А04.8. Энтероколит псевдотуберкулёзный. Этиология Возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis— грамотрицательная палочковидная бактерия с перитрихиальными жгутиками, относится к семейству Enterobacteriaceae, капсул не имеет, спор не образует. Обладает сходными с Y. enterocolitica морфологическими, культуральными и биохимическими свойствами. Y. pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S и R) и антигены вирулентности — V и W. Описано 16 серотипов Y. pseudotuberculosis или О-групп. О-антигены бактерии имеют антигенное сходство между серотипами внутри вида и другими представителями семейства энтеробактерий (Y. pestis, сальмонеллами группы В и D, Y. enterocolitica О:8, О:18 и О:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований. Факторы патогенности: адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия, инвазивность, способность к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичность. Энтеротоксигенность штаммов слабая. Эпидемиология Первичный резервуар — почва. Основной источник Y. pseudotuberculosis —синантропные, полусинантропные и дикие грызуны. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не может быть источником инфекции. Вторичные резервуары и источники - млекопитающиеся, некоторые пресмыкающиеся и земноводные, рыбы, эктопаразиты грызунов и птиц (блохи, иксодовые и гамазовые клещи), комары и слепни. Механизм передачи — фекально-оральный. Пути передачи — пищевой и водный. Возможно заражение воздушно-пылевым путём через пыль, контаминированную вирулентными штаммами (сухая уборка помещений, подметание). Постинфекционный иммунитет как при иерсиниозе. Клиническая картина Классификация Клинические формы: а) Абдоминальная форма - мезентериальный лимфаденит - терминальный илеит - острый аппендицит - гепатит - гастроэнтерит б). Смешанная форма а) скарлатиноподобный вариант б) септический в) септикопиемический в) Вторично-очаговая форма - артрит(ы) - узловатая эритема - синдром Рейтера и др. По тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое Течение: острое, затяжное, хроническое Инкубационный период от 3 до 19 дней (в среднем 5–10 дней), иногда - 1–3 сут. • начало болезни острое, иногда бурное. • интоксикационный: температура до 38–40°С, с ознобом, сильная головная боль, головокружение, резкая слабость, бессонница, артралгия, миалгия, боли в пояснице, потливость, апатия, анорексия, иногда обмороки. Больные раздражительны, адинамичны. Лихорадка достигает максимума в период разгара; она постоянная, волнообразная или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2–4 дней до нескольких недель. • катаральный синдром: инъекция сосудов склер, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, у некоторых больных — «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе, катаральный тонзиллит • экзантема и энантема: симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», жжение на ладонях и подошвах, экзантема на 2–7-й дни болезни, чаще скарлатиноподобная, но может быть полиморфной, эфемерной, петехиальной, мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, везикулярной и в виде узловатой эритемы, иногда зудит. Локализация сыпи: скарлатиноподобная сыпь обильна, на груди, спине, животе, конечностях и лице, сгущается в естественных складках; пятнисто-папулёзная и уртикарная сыпь - группируется вокруг крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных). Сыпь сохраняется в течение 3–6 дней, узловатая эритема — несколько недель. Возможны подсыпания, а со второй недели болезни- крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи. • диспептический: с 3–5-х суток болезни «малиновый» язык, у некоторых больных - тошнота, рвота и жидкий стул (редко, чаще-запор), боли в животе в правой подвздошной области, справа от пупка, в правом подреберье, гепатоспленомегалия. • артралгии и миалгии: чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые и лучезапястные суставы, реже — плечевые, тазобедренные, межпозвоночные и челюстно-височные суставы. Продолжительность артралгии от 4–5 дней до 2–3 нед. • генерализованная лимфоаденопатия • гепатоспленомегалия – возможно развитие желтушных вариантов болезни Абдоминальная форма псевдотуберкулёза чаще встречается у детей. Основные клинические проявления — сильные, постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, им может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание сразу начинается с резких болей в илеоцекальной области, в результате чего их госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Мезентериальный лимфаденит - острое начало с высокой температуры, озноба и усиливающихся болей в животе. Отмечается гастроэнтерит, слабость, головную, мышечную и суставную боль. Иногда - гиперемия кожи лица, шеи и груди, точечная сыпь на туловище, конечностях и области паховых складок, могут быть перитонеальные симптомы. Острый аппендицит- как первые клинические проявления псевдотуберкулёза или может возникнуть через несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, которая локализуется преимущественно в правой подвздошной области, схваткообразная, реже постоянная. Пациентов беспокоят тошнота и рвота, лихорадка неправильного типа, язык «малиновый», генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Терминальный илеит бывает первым проявлением заболевания, но чаще развивается в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе, напряжение мышц правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, тошнота, повторная рвота, жидкий стул 2–3 раза в сутки. Иногда умеренное увеличение печени. Может сформироваться хронический илеит, клинически проявляющийся во время рецидивов и обострений. Смешанный вариант - самый частый: сочетание интоксикационного, катарального, диспептического, артралгического синдромов, экзантемы, генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулёза встречается редко. Течение не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность достигает 30–40%. Скарлатиноподобный вариант характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой и обильной точечной сыпью, на гиперемированном или нормальном фоне кожи, иногда эритематозная и пятнистая (коре- или краснухоподобная) сгущающейся в кожных складках и вокруг крупных суставов, которая появляется на 1–4-й (реже на 5–6-й) день болезни. Локализуется на груди, животе, боковых поверхностях тела, руках и нижних конечностях, нередко с геморрагиями. Симптом «жгута» положительный. У большинства больных наблюдают также симптомы «перчаток», «носков» и «капюшона». Характерны бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек и стойкий белый дермографизм. Боли в суставах, животе и диспепсические явления не типичны. Вторично-очаговая форма псевдотуберкулёза наиболее часто проявляется узловатой эритемой, синдромом Рейтера и хроническим энтероколитом. Возможно развитие гепатита, панкреатита с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, миокардита, пиелонефрита, реже — гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита и ОПН, с преходящими изменениями, а также-пневмонии, менингита и менингоэнцефалита, течение которых не отличается от иерсиниозных. Характерны симптомы поражения соматической (полиневриты и менингорадикулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация АД, парестезии и т.д.). Характерны обострения и рецидивы, Течение. Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами, которые чаще возникают у больных, не получавших антибактериальной терапии. - обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов. - рецидив возникает после периода кажущего выздоровления. Через 1-3 нед вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более. Рецидивы при абдоминальной форме встречаются чаще, чем при других формах псевдотуберкулёза. |