Санктпетербургский государственный
 Скачать 458.65 Kb.
|
|
Период новорожденности Говоря о необходимости повышения психологической грамотности персонала в родовспомогательных учреждениях и детских отделениях, отметим, что клинический психолог, осуществляющий образовательную деятельность для врачей неонатологов, сам должен обладать достоверными и доказательными знаниями о процессах развития новорожденного, а также принципах эффективного взаимодействия в диаде мать - дитя. Только уверенный в своих знаниях психолог, способный опираться на современные исследования, свободно оперирующий научной и практико-ориентированной информацией, может вызвать доверие у медицинского персонала, и, как следствие, реальными станут принятие рекомендаций и внедрение в практику психологических знаний и навыков эффективной коммуникации. Младенец появляется на свет чрезвычайно зависимым от заботы и ухода, в силу своей физиологической незрелости он не в состоянии выжить без матери или другого ухаживающего за ним взрослого. В 2002 г. эксперты ВОЗ сформулировали положение: любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный - это личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать, ощущать запахи и вкус, плакать счастливо или несчастливо. Помня об этом, мы должны обращаться с новорожденным как с человеком. В течение всего перинатального периода (в перинатальной психологии это весь пренатальный период, сами роды и определенный промежуток времени после рождения ребенка) мать и младенец являются не самостоятельными субъектами, а членами единой психобиологической системы, называемой диада. Для формирования у ребенка стабильного телесного Эго (ощущения себя живым и связанным со своим собственным телом), а также способности любить себя, чувствовать отдельным, отличным от родителей человеком ему необходимо после рождения продолжение отношений со взрослыми, которые заботятся о его физическом и эмоциональном благополучии. Первые годы жизни, особенно первые месяцы, определяют базовые паттерны взаимодействия с миром и зависят от качества отношений с близкими взрослыми, обычно с матерью и отцом. Д. Винникотт еще в 1956 г. сформулировал жизненно важное отношение ребенка к своей матери, говоря о том, что нет такого понятия, как младенец, есть только младенец с матерью [Винникотт, 2011]. Однако не следует забывать: молодым родителям очень нужна помощь, чтобы справляться с возникшими задачами родительства. Актуализация собственного опыта детско- родительских отношений может приводить как к способности понимать и заботиться о своем ребенке, так и к внутренним конфликтам и негативным переживаниям. Не существует идеальной матери, всегда понимающей своего ребенка и безусловно и ежеминутно любящей его, существует лишь «достаточно хорошая мать» (определение, данное Д. Винникоттом), которая способна передать младенцу базовое чувство позитивного жизненного опыта. Все человеческие эмоции обладают свойством быть амбивалентными: там, где существует любовь, есть место ненависти и гневу; там, где присутствует радость, есть и грусть; терпение переплетается с нетерпением. Стремление быть всегда позитивным, радостным, доступным, чувство вины, возникающее в тот момент, когда ничего этого нет на фоне усталости или раздражения, запрет на негативные эмоции приводят к различного рода невротическим и психосоматическим нарушениям. Кроме того, важно помнить, что одним из фундаментальных процессов развития является чередование сепарации и воссоединения. Родительская готовность воспринимать своего ребенка, восхищаться им, принимать его чувства и выражать свои в ответ дают ребенку чувство собственной защищенности и стабильности, в этом случае он сможет время от времени выносить и материнские негативные эмоции. Признание важности эмоций выступает центральной задачей: только в процессе распознавания и рефлексии своих чувств можно использовать их как источник понимания, получения достоверной информации о себе и окружающих людях, мире в целом. В настоящее время не только психология, но и другие науки (неврология, биология, биохимия) едины в том, что эмоциональный опыт с самых ранних этапов развития ребенка является определяющим в формировании его психики. Даже если воспоминания о первых годах жизни не осознаются, они запечатлеваются и влияют на наше восприятие мира как принимающего и любящего или опасного и угрожающего [Дим- Вилле, 2018]. М. Кляйн называла этот процесс «памятью в чувствах», описывая влияние ранних переживаний на личность человека. При этом не только физический контакт (непосредственно тактильные прикосновения), но и эмоциональные его аспекты имеют значение - это и взгляд, и голос, интонация. Усваивая в общении с матерью эмоциональную окраску ее речи, ребенок приобретает сенсорный положительный опыт в процессе успокоения, который затем самостоятельно будет использовать в самоутешении. Ребенок, сталкивающийся с пренебрежением и отторжением, имеет недостаток сенсорного положительного опыта, что затрудняет в дальнейшем развитие собственных положительных эмоций. В то же время ситуация недоверия взрослого своему ребенку, когда родители не позволяют ему оставаться наедине с собой, постоянно держат на руках, сознательно защищая его, но бессознательно передавая информацию, что ребенок не сможет обойтись без них ни секунды, может провоцировать трудности в развитии, такие как неспособность справляться с процессами сепарации - воссоединения. После рождения условия жизни ребенка кардинально меняются. Он попадает в совершенно другую среду (экологический стресс), с отличающейся температурой по сравнению с внутриматочной (температурный стресс), с другими телесными ощущениями (гравитационный стресс), с огромным количеством зрительных, слуховых, обонятельных, осязательных раздражителей (сенсорный стресс), с необходимостью самостоятельно дышать (оксидантный стресс) и поглощать пищу (пищевой стресс), что приводит к изменениям практически во всех функциональных системах организма. Ребенок начинает приспосабливаться, адаптироваться к новым условиям существования, что требует усилий и сопровождается пограничными, переходными состояниями периода новорожденности [Кельмансон, 2015]. В процессе адаптации к внеутробному существованию участвуют все системы организма ребенка. Повышенный синтез эндорфинов и энкефалинов, а также других неопиатных пептидов-анальгетиков в процессе родов защищает плод от болевых ощущений и дефицита кислорода, сопровождающих родовой стресс. И в первые секунды жизни после рождения младенец не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствуют мышечный тонус и рефлексы, что напоминает летаргию. Это состояние очень быстро сменяется синдромом только что родившегося ребенка: огромное количество новых стимулов извне и изнутри (сенсорная атака) и большое количество катехоламинов стимулируют глубокий вдох, крик, возбуждение рефлексов; ребенок становится активным, зрачки его расширяются (многие матери обращают внимание на то, что глаза у ребенка после рождения темные и глубокие: «смотришь как в другой мир - глубокий или бездонный»). В этот ранний период ребенок особенно восприимчив к окружающей среде, он запечатлевает моментально и стойко переживания и объекты окружающей среды как первый опыт постнатальной жизни. Такую способность к фиксации раннего опыта К. Лоренц, а за ним и Дж.Боулби назвали импринтингом. Механизмы импринтинга играют огромную роль в формировании будущих взаимоотношений ребенка и родителя, в том числе создавая основу для паттернов поведенческих реакций, используемых во взрослом возрасте. В результате получения раннего позитивного опыта воссоединения с матерью - возвращения в диадное единство - у младенца снижается тревога, связанная с отделением, что ведет к лучшей адаптации в новом для него мире. Сразу после рождения ребенок способен демонстрировать свои реакции, с помощью крика и телесных движений сигнализируя о дискомфорте. На ранних этапах своего развития новорожденный находится между чувством безопасности и удовлетворения и страхом дезинтеграции и потери себя. Материнские прикосновения и другие стимулы, идущие от матери, помогают снизить этот страх дезинтеграции. Э.Бик указывает, что только в переживании безопасного пребывания на материнских руках новорожденный получает ощущение своей собственной кожи как надежной границы, внутри которой удерживается Эго [Психология и психопатология кожи, 2011]. Внутриутробно ребенок уже получает опыт пространственной границы, взаимодействуя со стенками матки, а после рождения его телесные восприятия зависят от прикосновений и других сенсорных стимулов матери (ее запаха, контакта кожа к коже, ее голоса, зрительного контакта). Сохранение знакомых еще с внутриутробной жизни стимулов поддерживает необходимое ребенку чувство безопасности, поэтому его следует чаще брать на руки; покачивая, совершать ритмичные движения, синхронные с движениями младенца; укачивание успокаивает ребенка, улучшает его сон, способствует уменьшению нарушений дыхания, когда он спит. Уже в первые дни жизни ребенок демонстрирует формы социального поведения. Например, синхронная киносъемка позволила увидеть, что движения матери и младенца представляют собой гармонично сочетающиеся взаимные приближения и отступления, как бы своеобразный вальс, то есть ребенок способен к организованным избирательным реакциям на воздействия со стороны взрослого и достаточно сложному взаимодействию с ним [Кельмансон, 2015]. Уже сразу после рождения ребенок способен имитировать мимику взрослого, причем такое поведение взаимно. Д. Винникотт высказывал предположение, что это имитационное поведение родителей (когда родители копируют мимику новорожденного) по отношению к младенцу помогает формированию Я ребенка, а отсутствие имитационного поведения со стороны матери не позволяет детям увидеть себя со стороны, что нарушает развитие ребенка, тормозя его способности. Интересными являются исследования о наличии у новорожденного зрительного предпочтения: уже в возрасте двух дней младенец предпочитает дольше рассматривать изображения, имеющие определенные характеристики - лицо, концентрические круги, а не просто цветные диски; движущиеся контуры, а не неподвижные предметы. Особенный и чувствительный послеродовый период важен как для новорожденного так и для матери с целью укрепления связи между ними. Разлучение матери и ребенка даже на день-два нарушает эту связь и может иметь неблагоприятные последствия в отношении матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию. Исследователями установлено, что новорожденные дети, у которых в течение 90 минут после рождения имелся контакт с матерью кожа к коже, плакали значительно реже, чем те, которых мыли, пеленали и укладывали в кроватки; способность ребенка осуществлять «ползание» к груди матери, его успокоение при тесном контакте с матерью и согревание на ее груди - это генетически обусловленные механизмы, направленные на сохранение жизни. Экспертами ВОЗ и ЮНИСЕФ даны рекомендации: обеспечивать тесный контакт кожа к коже (при отсутствии медицинских противопоказаний со стороны матери и ребенка) сразу после рождения и до завершения первого кормления, практиковать круглосуточное совместное пребывание новорожденного с матерью без специального расписания; мать должна принимать активное участие в уходе за ребенком. Примечательно, что внедрение этих принципов в практику привело к существенному снижению случаев отказа женщин от своих новорожденных детей и увеличению продолжительности грудного вскармливания. Развитие областей мозга, ответственных за эмоциональную жизнь человека, зависит от количества позитивных опытов, которые переживает ребенок, так как они порождают биохимические реакции, стимулирующие развитие связи между нейронами. С.Герхард называет младенцев сырым материалом для самих себя, наделенным генетическим багажом и уникальными возможностями, но развитие которых возможно только в ответ на внимание и заботу человека [Герхард, 2017]. Она полагает, что у ребенка, с которым плохо обращались, может развиваться иной ответ на стресс и, соответственно, наблюдаться иная биохимическая картина, чем у ребенка, с которым обращались хорошо. Младенцы депрессивных матерей приспосабливаются к низкой стимуляции и привыкают к отсутствию позитивных чувств. Младенцы сверхактивных матерей могут быть чрезмерно возбуждены, им свойственны эмоциональные всплески. Из-за раннего неблагоприятного опыта могут меняться адаптационные реакции в ситуации стресса, другие физиологические реакции. Лишь с помощью адекватного сопровождения собственного эмоционального состояния со стороны ближайшего взрослого ребенок получает позитивный опыт снижения высокого уровня возбуждения и постепенно учится делать это самостоятельно. Новорожденный не способен ментально обрабатывать сложную информацию, чтобы уменьшить дискомфорт и стресс, ему нужна помощь близкого взрослого. При частом повторении опыта взаимодействия с ухаживающими взрослыми у младенца начинают появляться закономерности поведения: постепенное освоение и распознавание образов взрослого, ребенок учится ожиданию этих образов, связанных с комфортом или страданием. Например, младенец может представить себе образ улыбающейся матери, которая приходит и успокаивает его, когда он плачет, или образ сердитой и напряженной матери, которая пугает его. Именно в первые месяцы жизни центром переживания младенца являются реакции заботящегося лица на его потребности и способность взрослого отражать чувства ребенка - все это помогает ему устанавливать отношения с собой, с внешним миром и другими людьми. Выражением лица, тоном, прикосновением и движением взрослый реагирует на состояние младенца, отражая его чувства даже в невербальной форме. Благодаря этому ребенок учится замечать свои состояния и чувства, а также реагировать на состояния и чувства других людей. Таким образом, на основании приведенных исследований, формирующих психологические знания о раннем этапе развития новорожденного ребенка, клинический психолог может и должен донести до врачей-неонатологов и других медицинских работников, взаимодействующих с семьей, у которой появился новорожденный, мысль о чрезвычайной важности периода сразу после родов как сензитивного, определяющего формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения. Врачам необходимо понимать, что в это время мать, а зачастую и отец ребенка очень сильно зависят от качества оказываемых им медицинских услуг и психологической поддержки. Д. Винникотт определил состояние матери начиная с последних недель до родов и в первые недели после них как состояние первичной преданности, посвященности, характеризующееся повышенной чувствительностью к потребностям ребенка, что способствует в дальнейшем развитию безопасной привязанности, и при этом для сохранения данного состояния женщине необходима поддержка со стороны окружающих ее людей - как родственников, так и медицинского персонала. У матерей, имеющих ранний опыт тесного тактильного контакта со своим новорожденным младенцем, отмечается значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем перед родами. Это сочетается с повышением данного гормона в головном мозге женщин и сопровождается успокоением и определенными элементами поведения: мать всматривается в глаза ребенку, нежно прикасается к нему, разговаривает с ним; она думает о нем, испытывает чувство любви. В результате совместного пребывания с новорожденным в течение нескольких часов после родов женщины способны узнавать своего ребенка по запаху, по лицу и характеру крика. Кроме того, ранний контакт с младенцем важен не только для матери, но и для отца. По данным исследований, если отцу предоставлялась возможность быть после родов наедине со своим ребенком в тактильном контакте, в дальнейшем отцы проводили вместе со своими детьми столько же времени, сколько и матери, держа ребенка на руках и гладя его. Качество родительского ухода существенно улучшалось, отцы чаще брали младенца на руки, больше вокализировали. Таким образом, ограничение тесного контакта ребенка с родителями после родов может создать психотравматическую ситуацию, препятствующую снижению сепарационной тревоги и формированию бондинга - интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым в диаде мать - дитя [Добряков, 2010]. Особое значение для развития раннего взаимодействия матери и ребенка имеет кормление грудью, во время которого частично восстанавливается единство границ матери и младенца, у ребенка снижается сепарационная тревога, то есть задача кормления грудью - это не просто насыщение, а инициация человеческих отношений, формирование модели отношений к миру в целом. Д. Винникотт говорил, что самое главное в кормлении - не кормление [Винникотт, 1998]. С вопросами грудного вскармливания женщина обращается в первую очередь к неонатологу, наблюдающему ее ребенка, и лишь не получив полной информации от него, может обратиться к другим специалистам (например, консультантам по грудному вскармливанию), а часто черпает информацию в Интернете, на форумах, предлагающих, как правило, недостоверные или противоречивые мнения. Поэтому неонатолог должен обладать достаточной информацией не только о физиологических свойствах грудного молока (что очень хорошо знает каждый врач, закончивший педиатрический факультет), но и информацией о психологических аспектах грудного вскармливания и его значимости как для младенца, так и для матери. Уверенность в важности сохранения грудного молока, которую может внушить и/ или укрепить неонатолог, способствует выработке грудного молока в столь же существенной мере, как и положительные эмоции и состояние матери. Известно, что наличие грудного вскармливания способствует большей неврологической устойчивости ребенка, повышению остроты зрения, коммуникабельности, развитию памяти, более высокому коэффициенту интеллекта. Младенец, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, обладает более глубоким и спокойным сном, у него быстрее формируется правильная микрофлора кишечника, что уменьшает проявления кишечных колик младенческого возраста и способствует лучшей работе желудочнокишечного тракта. Тесная эмоциональная связь, возникающая в период кормления ребенка грудью, сохраняется на долгие годы, формируя чувство безопасности и защищенности. Женщины, кормящие грудью, обладают повышенным запасом энергии; гормоны гипофиза, вырабатывающиеся при кормлении, изменяют нейроэндокринный статус, делая женщину более умиротворенной и работоспособной, содействуют быстрому восстановлению после родов. Кормление грудью вызывает у матери удовлетворение, способствует проявлению нежных, ласковых чувств к ребенку, а также чувству собственной значимости и нужности. Положительные эмоции, удовольствие от взаимодействия с младенцем, прикосновений к нему, уверенность матери в важности грудного вскармливания - все это помогает выработке грудного молока; в свою очередь, отрицательные эмоции, неприятные чувства, страх, боль, неуверенность, волнение и сомнения в достаточности молока могут тормозить рефлекс его выработки и даже полностью прекратить его поступление. Следовательно, женщина, находящаяся в послеродовом отделении, должна чувствовать спокойствие и комфорт, и создание такой атмосферы во многом зависит от медицинского персонала роддома. Работая с врачами-неонатологами, клинический психолог формирует психологическую компетентность медицинского персонала, опираясь на достоверные и доказательные знания о раннем психическом развитии ребенка, важности детско- материнского взаимодействия в диаде мать - дитя. Темами для образовательных лекций, направленных на улучшение понимания врачами психологического состояния матери и младенца, могут быть следующие: Значимость раннего опыта взаимодействия в системе мать - дитя для психического и эмоционального развития ребенка. Импринтинг и бондинг как необходимые компоненты детско- родительского взаимодействия. Обеспечение раннего телесного контакта с новорожденным как залог качественного формирования телесности и безопасности младенца. Поддержка грудного вскармливания - формирование модели отношений к миру. Формулируя рекомендации по осуществлению эффективной помощи семье в период новорожденности, психолог может выделить следующие |