Санктпетербургский государственный
 Скачать 458.65 Kb.
|
|
https://vk.oom/psy_abo Результаты исследования сотрудниц до проведения программы раннего вмешательства показали значимые различия между психологическими характеристиками женщин, непосредственно взаимодействующих с детьми в группе (групповой персонал), и тех специалистов, которые посещают детей в группах (врачи, дефектологи, специалисты ЛФК и др. - посещающий персонал). Сотрудницы, занятые с детьми в группе, испытывают значимо больше трудностей в работе в нестабильных, непредсказуемых условиях, имеют больше проблем с администрацией дома ребенка; им свойственны менее позитивные представления о взаимодействии с детьми (менее чувствительное, отзывчивое, подстраивающееся взаимодействие). Групповой персонал воспринимает условия своей профессиональной деятельности как более тяжелые; можно говорить и о том, что он менее гибок и в восприятии новых методов, и самой работы с детьми. Это приводит к желанию экономить собственные эмоциональные ресурсы и вырабатывать более ригидный и рутинный способ взаимодействия. Более того, женщинам, работающим с детьми в группе, свойственен очень высокий уровень личностной тревожности, и у них в среднем сильнее выражены состояния тревожности и депрессивности, чем у сотрудниц, посещающих детей. Они оценивают свое детство как менее позитивное. Причем никакие из этих различий не определяются ни возрастом детей (рассматривались градации возраста в пределах от рождения до 4 лет), ни тем фактом, что сотрудницы работают преимущественно с детьми с ОВЗ или типично развивающимися. Однако важным фактором оказался уровень образования сотрудниц - у группового персонала он ниже (среднее профессиональное), а у посещающих специалистов выше (обычно высшее образование) [Аникина // Эмоции и отношения..., 2008]. В результате программы раннего вмешательства было обнаружено, что в контрольном доме ребенка, где не реализовывалась программа, характеристики сотрудниц оставались практически неизменными; в доме ребенка, где проводилось только обучение персонала, после обучения замечалось значительное снижение таких показателей, как тревожность, депрессивность, ригидность, чувство перегруженности работой, представление о своем детстве как о негативном, но спустя год эти показатели снова повышались, хотя и не достигали первоначального уровня. И только в доме ребенка, где проводились и обучение персонала, и структурные изменения, направленные на то, чтобы условия жизни детей были приближены к семейным, осуществлялась профессиональная супервизия сотрудников дома ребенка специалистами-психологами на этапе перехода к новой форме работы, передача специалистам дома ребенка методов супервизии и сопровождения персонала, с тем чтобы дом ребенка мог самостоятельно поддерживать новые формы заботы о детях, мы наблюдаем, что все вышеописанные психологические характеристики сотрудниц дома ребенка значительно снижались на протяжении всех пяти лет проекта. Та же тенденция отмечается и в отношении характеристик взаимодействия сотрудниц с детьми в группах [Влияние., 2013]. В психологическом сопровождении сотрудников учреждения важно учитывать имеющиеся ресурсы, как внешние - финансовые, административные, временные, так и внутренние - мотивация на улучшение жизни детей, желание менять свой стиль работы, готовность открыто обсуждать сложности и пр. Среди внутренних ресурсов можно выделить и копинг-стратегии. Это стратегии совладания с трудными ситуациями, и они могут быть как дисфункциональными (например, избегание решения проблемы, использование алкоголя или лекарств в качестве способа снятия напряжения), так и функциональными (например, решение проблем, поиск поддержки, переформулирование и переосмысление ситуации). В одном из исследований психологических характеристик персонала учреждений, где проживают и воспитываются дети в возрасте от 12 до 18 лет, было обнаружено, что в стрессовых ситуациях женщины по сравнению с мужчинами больше стремились к использованию такой копинг-стратегии, как получение социальной поддержки и чаще использовали стратегию избегания трудностей. Для женщин, у которых уровень тревожности был довольно высоким, более характерным оказалось предпочтение социальной поддержки в качестве личностной ценности и стремление к получению социальной поддержки в реальных жизненных ситуациях. Кроме того, хотя количественные показатели употребления алкоголя и значения артериального давления у женщин ниже, чем у мужчин (значимой разницы относительно курения обнаружено не было), женщины больше высказывают психосоматических жалоб, чем мужчины, и эти жалобы связаны с ситуативной тревожностью. Отсутствие же социальной поддержки от начальника (или потребность в ней) была положительно связана с употреблением алкоголя. Таким образом, женщины демонстрируют более высокий уровень тревожности, меньше страдают от гипертензии и чрезмерного употребления алкоголя, но более уязвимы к влиянию нежелательных событий в их жизни и больше стремятся к получению социальной поддержки [Defares et al., 1984]. То есть женщины не только более чувствительны к воздействию трудностей, возникающих при работе с детьми, но и субъективно тяжелее переживают стресс. Их повышенная эмоциональность по сравнению с мужчинами может иметь двоякий результат: с одной стороны - она является профессиональным требованием при работе с детьми, а с другой - интенсивные эмоции могут дезорганизовать деятельность. Венгерский врач И. Харди очень точно отмечает: «Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешенными, психически здоровыми людьми со зрелой личностью. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с серьезными патологическими чертами личности в детских отделениях могут принести непоправимый вред» [Харди, 1988, 267]. Данные, полученные в нашей работе [Аникина, 2007], показали, что женщины, работающие с детьми в группе (групповой персонал), в целом меньше стремятся к получению социальной поддержки по сравнению с посещающими детей в группе сотрудницами дома ребенка. При этом недостаток стремления обращаться за поддержкой связан с более выраженной личностной тревожностью, и все это вместе может отражать стремление полагаться на себя в работе и избежать оценки, что, в свою очередь, связано и с меньшим желанием осваивать новые формы поведения. Также данная группа женщин чаще использует отрицание проблемы и реже - планирование ее решения, а меньшее стремление к получению поддержки и поглощенность работой при отсутствии конструктивных стратегий совладания с трудностями могут приводить к развитию проблем со здоровьем. Действительно, женщины, работающие в группе, по сравнению с посещающим персоналом, больше ценят здоровье и работу, но отмечают эти ценности как менее реализованные в жизни. То есть групповой персонал, составляющий непосредственное социальное окружение ребенка, обладает определенными психологическими чертами, которые психолог должен учитывать в своей работе. Помимо работы с детьми, специалисты учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей, проводят встречи и с биологическими, и с замещающими родителями ребенка (приемными или усыновителями), кровными опекунами (например, бабушками, тетями, дедушками). Задача специалистов - подготовить ребенка к возвращению в семью или размещению в новую семью, обеспечить принимающих взрослых необходимой информацией о ребенке, включающей как данные о его соматическом здоровье, особенностях ухода, так и о его личных пристрастиях, иных личностных особенностях. Важным в этом процессе является расставание и возможность поддержания контактов с теми, к кому ребенок привязался за время пребывания в учреждении, будь то взрослые или дети. Нужно снабдить не только информацией, но и предметами, которые ребенок сможет забрать с собой (любимая игрушка, элементы одежды, фотоальбом, номера телефонов и т. д.). Важно, чтобы процесс перехода для ребенка и семьи планировался и сопровождался, но нередко он осуществляется быстро, в суматохе, без должных объяснений, что способно вызвать нарушения адаптации ребенка в семье и семьи к ребенку. У сотрудников могут возникать различные сильные чувства - неприятие принимающей семьи, ревность, нежелание расставаться и, как защитная реакция, гнев, раздражение, отторжение ребенка, нарушающие процесс перехода. Даже если ребенок не уходит в семью, а его родственники посещают его в учреждении, эти чувства также могут возникать у сотрудниц. Здесь важным оказывается осознание подобных чувств, возможность их разместить, выстроить отношения с родителями, родственниками ребенка таким образом, чтобы собственные чувства не разрушали столь еще хрупкий контакт ребенка и членов его семьи. Специалисты учреждения нередко являются связующим звеном между кровной семьей ребенка, его прошлым опытом и той семьей, куда он отправляется. Процесс перехода - очень тонкий, сложный, хрупкий, вызывающий много сильных чувств у всех участников. В нем немаловажную роль играет психолог - непосредственно в контакте с детьми и членами их семей и опосредованно, через персонал. Подводя итог сказанному, нужно отметить, что существует определенная специфичность работы психолога в учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, связанная как с характеристиками персонала, так и с особенностями детей и их родителей - кровных или, при благоприятном исходе, замещающих. В этой главе мы определим некоторые общие закономерности психологической работы с сотрудницами учреждений, оказывающих помощь детям, а в следующей главе будет более подробно рассказано о программе вмешательства, направленной на обеспечение психического здоровья и психологического благополучия ребенка раннего возраста в рамках учреждения. Специфика врачебного приема и работы психолога с врачами Еще одной категорией специалистов, работающих с детьми, начиная с самого раннего возраста, являются врачи - неонатологи, педиатры. Они не выполняют функцию первичного взрослого как сотрудницы учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей, но к ним обращаются родители с вопросами здоровья, развития ребенка, а нередко и по поводу его поведения и эмоциональных реакций. Как показывают современные международные исследования, за последние четверть века количество социально-эмоциональных проблем, с которыми сталкиваются врачи-педиатры, увеличилось более чем вдвое (с 7% до 18%) [Tynan, Woods, 2013]. От 24% до 50% визитов к педиатру связаны с обсуждением вопросов по поводу поведенческих, эмоциональных, учебных аспектов жизни ребенка [Ward- Zimmermann, Cannata, 2012]. Работа психолога-консультанта, направленная на улучшение психологического благополучия и психического здоровья ребенка, должна включать в себя взаимодействие и с этой группой специалистов. Данный раздел как раз посвящен специфике врачебного контакта, комплаенса (термин будет раскрыт ниже) и сферам работы психолога-консультанта с врачами. Если говорить о медицинской практике в целом, то врачи нередко сталкиваются с непониманием пациентами важности сделанных назначений, частичного или полного невыполнения рекомендаций. У некоторых врачей это вызывает недоумение и даже раздражение. Раздражение врача на одного пациента нередко переносится в целом на категорию «пациенты». Те, в свою очередь, обращаются за медицинской помощью в состоянии болезни, и эта уязвимость, необходимость терпеть боль, а также непонимание профессионального медицинского языка приводят к тому, что пациент выполняет назначения согласно своему пониманию, а субъективное отношение к врачу как к человеку сказывается на доверии к его назначениям и рекомендациям. Однако в ряде обстоятельств от готовности четко следовать таким рекомендациям зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Следовательно, перед врачами встает задача, как грамотно доносить до пациентов важность своих рекомендаций, а для пациентов важны коммуникативные компетенции врача, его способность понятно и доступно объяснить диагноз, необходимые дальнейшие действия и важность исполнения назначений. В последнее время в науке и практике стали говорить о партнерских отношениях врача и пациента и важности комплаенса. Комплаенс (от англ. rampliance) - это «действие в соответствии с запросом или указанием» (Оксфордский словарь); в медицинской практике обычно под этим термином понимается следование пациента назначениям и рекомендациям врача. Но есть и иное понимание: комплаенс - это весь процесс лечения от его начала до завершения, состоящий из трех этапов: согласие пациента с назначенным лечением; выполнение плана назначений; завершение лечения [Вольская, 2013]. Для того чтобы пациент следовал назначениям врача, он должен их понять и с ними согласиться, а затем уже предпринимать определенные действия по выполнению назначений до завершения лечения. Все это как раз и предполагает партнерские отношения врача и пациента. Иногда используют термин «приверженность лечению» (adherence), подразумевая длительный характер выполнения назначений, необходимость пройти лечение до конца или следовать рекомендациям на протяжении всей жизни. Если же мы говорим о работе врача с ребенком, то понятие комплаенса и в целом отношения врача и пациента приобретают несколько иной характер. Все дело в том, что при обращении за медицинской помощью формально пациентом является ребенок, так как именно в его интересах проводится консультация и лечение, но коммуникация по поводу заболевания, назначения и рекомендации выдаются его законному представителю. То есть имеет место тройственность отношений врач - пациент (ребенок) - его законный представитель, и в этом состоит специфичность работы врача- неонатолога или врача-педиатра. Доктор должен установить контакт, доверительные отношения с самим ребенком (ведь даже очень маленькие дети могут сопротивляться осмотру или процедурам), проговорить ему свои последующие действия на том уровне понимания, который доступен ребенку в силу возраста, а также понятным и ясным образом объяснить законному представителю все необходимые назначения, которые последний должен выполнять во благо ребенка. При этом следует помнить, что родитель[—] может находиться в особом эмоциональном состоянии, поскольку речь идет о жизни и здоровье ребенка, или отвлекаться в кабинете во время медицинского приема на действия ребенка, то есть его восприятие бывает «сужено», а времени мало, и тогда слова врача должны быть краткими, емкими, четко сфокусированными и доступными пониманию конкретного взрослого человека. Родители могут обращаться с вопросами по поводу здоровья ребенка не только после его рождения, но даже на этапе беременности, а нередко и планирования зачатия, но в любом случае сохраняется указанная специфичность, тройственность отношений. Данное пособие не касается психологических аспектов планирования беременности и сопровождения этого этапа, хотя принципы работы врача с пациентом и роль психолога во многом аналогичны рассматриваемым. Медицинская помощь оказывается амбулаторно и в стационаре, имеет плановый и срочный характер, и во всех ситуациях существует своя специфика, касающаяся в том числе работы психолога со специалистами. При амбулаторной, плановой медицинской помощи состояние ребенка обычно удовлетворительное, что вызывает меньший стресс у его законного представителя (исключение составляет ситуация, когда родитель впервые столкнулся с проблемой у ребенка), и это дает врачу больше свободы; есть возможность провести осмотр; цена медицинской ошибки не столь высока; родитель более подготовлен к восприятию информации, поскольку знаком с течением заболевания, его динамикой. Если заболевание у ребенка диагностируется не впервые, родитель уже знает о необходимых действиях и назначениях, способен более конкретно сформулировать свой вопрос. Вместе с тем именно в силу его осведомленности и потому, что примерное течение заболевания известно, родитель может критически подойти к назначениям врача, не выполнять все рекомендации и взять на себя ответственность за жизнь и здоровье ребенка. В ситуации плановой, амбулаторной помощи роль психолога, работающего с врачами, часто сводится к выполнению информирующей, обучающей, профилактической функции (см. параграф 1.1 данной главы), иногда возникает надобность и в супервизорской. При амбулаторном приеме случаются и экстренные ситуации, когда ребенку необходимо оказывать срочную медицинскую помощь, вызывать бригаду скорой помощи. В этом случае цена врачебной ошибки выше, чем при плановом приеме, происходит эмоциональный накал - как у самого врача, так и у родителя, восприятие сужается, решения необходимо принимать быстро. В таких обстоятельствах родитель реагирует повышением комплаенса, меньше задает вопросов, больше следует указаниям врача. Однако также отмечаются неожиданные эмоциональные и даже соматические реакции у всех участников лечебного процесса. Например, родитель может впасть в истеричное состояние, ребенок - выказывать крайний протест, а врач может растеряться или возникнет постэффект от сложившейся ситуации, когда уже по ее завершении ему нужно переработать, переосмыслить произошедшее. В данном случае к вышеупомянутым функциям психолога, работающего с врачами в системе амбулаторной помощи, присоединяется исполнение кризисной, а иногда и терапевтической функций. С кризисными ситуациями чаще всего сталкивается психолог в стационаре, нередко это клинический психолог. В больнице пребывают дети и их законные представители, находясь в ситуации экстренного или планового лечения хронических заболеваний. При оказании медицинской помощи в рамках стационара врачи иногда сталкиваются с такими моментами, как смерть ребенка, невозможность его спасти или значительно улучшить качество его жизни; некоторые усилия, направленные на возвращение к жизни, приводят к детской инвалидности. И тогда перед врачами возникает задача сообщить родителям о смерти ребенка или значительном ухудшении его состояния, выдержать встречные эмоции, справиться со своими чувствами. В данном случае работа психолога в больнице включает все функции - это и помощь врачам в том, чтобы понять, как разговаривать с родителями, и в том, как им справиться с собственными чувствами, а также непосредственная работа психолога с семьей, помощь в совладании с кризисной ситуацией, расстановке приоритетов в дальнейших действиях. Плановая медицинская помощь в рамках стационара чаще всего оказывается детям с хроническими заболеваниями. Ребенок, находящийся на длительном лечении, а также его семья испытывают постоянный стресс, связанный с самим лечением, медицинскими процедурами и т. п. Хронические боли приводят к эмоциональным трудностям, поведенческим проблемам, а само пребывание в учреждении, необходимость подчиняться режимным моментам, выполнять процедуры, часто неприятные и болезненные для ребенка, повышают градус напряжения и у ребенка, и у его родителя, и у медицинского персонала (лечащие и дежурные врачи, младший медицинский персонал). И иногда слово, сказанное уборщицей, может оказывать лечебный или противоположный эффект на семью. Работу психолога в стационаре с пациентами можно рассматривать с точки зрения педиатрической психологии фоШа^к psychology). Основной моделью является биопсихосоциальная, в рамках которой человек осознается как единое целое, как система, где биологические факторы болезни непосредственно связаны с факторами окружения. Согласно данной модели, анализ болезни должен проводиться с учетом всех этих факторов, а лечение предполагает решение физических, психических и социальных проблем. Основные направления работы психолога в рамках стационара следующие. Психологическая помощь, имеющая отношение к проблемам, непосредственно связанным с самим физическим заболеванием: помощь в управлении болью: психолог может предложить нефармакологические методы, например релаксацию, биологическую обратную связь, элементы аутотренинга; помощь в следовании предписаниям врача, повышение приверженности лечению; некоторые пациенты не понимают важности следования предписаниям и выполнения всех рекомендаций; помощь в социально-психологической адаптации, например в школе, после выхода из больницы; повышение общего качества жизни, помощь в решении эмоциональных и поведенческих проблем, например переживания стресса, связанного с заболеванием или различными медицинскими процедурами, психологическая помощь и поддержка членам семей. Психологическая помощь, касающаяся проблем психического здоровья, связанных с физическим заболеванием. Нередко наблюдаются признаки депрессии у родителей детей, находящихся в стационаре. Будучи в таком состоянии, родители отказываются ухаживать за ребенком, верить в его излечение, оказывать ему поддержку, им самим нужна профессиональная психологическая помощь. В ряде случаев выясняется, что соматические проявления у ребенка не связаны с его физическим здоровьем, а имеют психогенную или социальную природу (например, вызваны нарушениями отношений в семье или детском саду/школе/группе сверстников). В данном случае психолог должен уметь проводить диагностику и краткосрочное вмешательство, в том числе с вовлечением более широкого социального контекста жизни ребенка (семьи, школы), и рекомендовать семье психологическую помощь с включением различных участников ситуации, вызвавшей симптом (примеры таких симптомов и принципы работы описаны в главах 1 и 2 первой части данного пособия). Этика и защита интересов ребенка. Иногда семье нужно принять решение, стоит ли продолжать лечение, либо помочь врачам понять психологическое воздействие проводимого лечения. Отдельным вопросом является психологическое консультирование и обучение врачей, в том числе по вопросам, связанным с психологическими аспектами болезни. В рамках данного направления психолог выполняет информирующую, обучающую, суперви-зорскую функцию; такое профессиональное взаимодействие имеет профилактический эффект. Работая в стационаре, психолог выполняет все функции, описанные в параграфе 1.1 данной главы, хотя, несомненно, для их выполнения требуется психологическая служба, однако чаще всего в учреждении работает только один психолог либо его нет совсем. В целом практика и исследования показывают, что при эффективно налаженной работе потребность в работе психолога в стационаре с каждым годом возрастает. Врачи понимают необходимость и ценность психологической помощи ребенку и его семье, отмечают снижение собственного напряжения. Следующий параграф посвящен общим закономерностям, принципам и направлениям работы психолога с врачами и иными специалистами, оказывающими помощь детям. Основные принципы и направления психологического сопровождения специалистов, работающих с детьми Завершая данную главу, нужно остановиться на основных принципах и направлениях психологического сопровождения специалистов, работающих с детьми. Учитывая тройственность отношений врач - пациент (ребенок) - родитель/законный представитель, опосредованный характер работы психолога (влияние на благополучие ребенка через сотрудников), административное подчинение и иные организационные аспекты работы учреждения, уязвимость ребенка как несовершеннолетнего, зависимого от решений его законного представителя, можно выделить сложность и многокомпонентность психологической работы, где психолог должен владеть знаниями из области психологии развития и возрастной психологии, психического здоровья ребенка, клинической психологии, а также социальной и организационной психологии. Отметим два основных направления, по которым должна осуществляться работа психолога со специалистами, оказывающими помощь детям: консультирование специалистов в их непосредственной работе с ребенком и его семьей; психологическое консультирование самих специалистов в связи с тем, что их работа относится к категории помогающих профессий. Каждое из этих направлений имеет свое специфичное содержание, отчасти пересекающееся. Консультирование специалистов в их непосредственной работе с ребенком и его семьей включает: • повышение психологической грамотности, предоставление информации о закономерностях развития ребенка, психологических особенностях отношений ребенка с представителями его социального окружения (родителями, сверстниками, учителями и т. п.); информирование специалистов о признаках нарушений психического здоровья для направления ими ребенка и членов его социального окружения на дополнительную диагностику и получение профессиональной психологической, психотерапевтической помощи, обучение навыкам экспресс-диагностики эмоционального состояния и индивидуально-личностных особенностей ребенка и членов его социального окружения, обращающихся к специалистам, с целью учета этих особенностей в последующем общении; обучение навыкам взаимодействия с ребенком и членами его семьи с учетом особенностей восприятия информации и индивидуально-личностных характеристик; навыкам распределения внимания между всеми участниками процесса (например, при врачебном приеме, взаимодействии с детьми в группе); повышение толерантности к индивидуально-личностным особенностям ребенка и представителей его социального окружения; обучение навыкам эмоциональной поддержки (например, во время лечения, столкновения с эмоционально сложной информацией); обеспечение методами сопровождения ребенка и членов его семьи, а также других специалистов учреждения; координирование маршрута движения ребенка при его сложности, многокомпонентности, участии нескольких специалистов, контроль и оценка его завершения. Работа психолога в данных направлениях имеет комплексный характер, некоторые части невозможно отделить друг от друга. Приведем ряд примеров, иллюстрирующих работу психолога- консультанта. Во время визита к врачу пятилетней девочки и ее мамы обнаруживается, что девочка боится осмотра, не дает врачу провести элементарные процедуры. Мама выглядит беспомощной перед своим ребенком, говорит, что девочка только недавно стала бояться осмотра, не желает раздеваться, до этого было все нормально. Врач обращается к психологу с вопросом, что следует сделать в данной ситуации, как уговорить ребенка провести осмотр. При анализе психологом ситуации может возникнуть несколько гипотез: У ребенка есть предыдущий негативный опыт, связанный с посещением медицинского учреждения, а мама либо этот факт не отразила (не заметила эмоциональной реакции ребенка - иногда такое бывает; сильные эмоции в поведении ребенка проявляются не как у взрослых), либо девочка была на приеме с другим законным представителем. Мама боится показаться «плохой» перед ребенком, и девочка, чувствуя это, управляет маминым поведением. Можно даже заподозрить факт сексуального использования ребенка как часть его жизненной истории, поскольку ситуация, по словам матери, обостряется при раздевании. Врач и мама не знают, что мотивирует детей этого возраста, и не понимают, как уговорить ребенка на осмотр. Все эти гипотезы имеют право на существование, но психолог должен выбрать ту или те, которые полезны врачу в его работе. Он предоставляет доктору информацию о возрастных особенностях ребенка с учетом того, что способно мотивировать на проведение осмотра, - скажем, об использовании примеров из мультфильмов, любимых героев ребенка, чтобы вместе с мамой инсценировать, например, как дует ветер и поднимается платьишко или волшебная пчела должна помазать медом. Психолог может поделиться с матерью своими размышлениями о более глубоких причинах такого поведения ребенка и посоветовать ей обратиться за психологической консультацией. В данной ситуации у матери могут сложиться доверительные отношения с врачом, и тот говорит примерно следующее: «Знаете, если поведение ребенка резко изменилось, значит могло быть событие, которое прошло мимо вашего внимания по какой-то причине. Но если эти реакции есть и в других ситуациях, лучше не ждать и обратиться к психологу, это быстро уйдет, и вам самой станет легче». При построении формулировок важно, чтобы врач говорил конкретно, спокойно, уважительно, завершил свою фразу поддерживающей, позитивной формулировкой. Психолог может обучить врача использовать «правило гамбургера», суть которого состоит в следующем: начинать с позитивного утверждения; затем конкретно и четко сказать о возможном негативе, избегая при этом противительных союзов «но» и «однако», чтобы не вызвать противопоставления первому утверждению; завершить фразу позитивным утверждением, в котором будут отражены пути выхода из создавшейся ситуации. В приведенном примере психолог, работавший с врачом, способствовал повышению его психологической грамотности, рассказал о признаках возможного нарушения психического здоровья, помог установлению доверительного контакта между врачом и матерью, способствовал укреплению их отношений в долгосрочной перспективе, обучил приему, с помощью которого врач в дальнейшем может формулировать свои рекомендации. Визит матери с полуторагодовалым ребенком к неврологу. Врач при активном участии матери довольно успешно провел осмотр, проверил все необходимые рефлексы у ребенка. Ребенок вел себя достаточно терпеливо, но по окончании осмотра стал бегать по кабинету, хвататься за дверцы, требовать внимания матери. При этом неврологу нужно рассказать матери о результатах осмотра, тех процедурах, которые ей следует выполнять дома с ребенком. Мама старается внимательно слушать врача, но отвлекается на действия ребенка, не может воспринимать назначения врача. Врач расстроен тем, что женщина не слушает. Есть высокая вероятность того, что она не сможет полноценно выполнять все необходимые процедуры. После анализа данной ситуации с психологом стали очевидны некоторые моменты: дети полуторагодовалого возраста довольно неусидчивы, а в данной ситуации все терпение ребенка ушло на осмотр, и далее он не может выдерживать и сидеть спокойно; врач и мама ожидают, что ребенок позволит им поговорить спокойно, а этого не происходит, и никто заранее не подготовлен к такой ситуации; назначений много, а мамины возможности воспринимать информацию сужены. Психолог, обсуждая ситуацию с неврологом, рассказывает о том, что в данном возрасте такая реакция полуторагодовалого ребенка нормальная и к этому нужно быть готовым заранее. Далее обсуждается, что надо бы предпринять в аналогичной ситуации. Например, дать ребенку побегать одну минуту, а врач с матерью могли бы комментировать его действия, например: «Да, ты такой молодец, ты дал себя посмотреть, тебе это было тяжело, но ты справился. Теперь тебе хочется побегать». После таких комментариев ребенок понимает, что получает необходимое внимание и нет необходимости провоцировать. Другой вариант: дав побегать минуту, обеспечить ребенка новой игрушкой, которая может его заинтересовать. Для этого в кабинете должен быть шкаф или полка, откуда врач достанет игрушку, обрызгав ее предварительно дезинфицирующим спреем. Еще вариант: сказать матери, что назначений много, а ребенок отвлекает. Врач может записать назначения на отдельном листе, чтобы женщина могла взять лист с собой, предложить ей прочитать сейчас и задать вопросы (а врач в это время говорит с ребенком), либо сказать то, что она должна знать и делать в первую очередь, и предложить ей прийти в клинику повторно, либо попросить в будущем приходить с другим сопровождающим, пока ее ребенок маленький. В любом случае психологу важно проговорить с врачом, что его ожидания относительно того, что мать воспримет назначения в такой ситуации, когда она отвлекается, нереалистичны и она еще раз это спросит у врача. Более того, доктору необходимо обучиться в нескольких кратких и четких фразах передавать суть своих назначений, делать акценты, влияя на внимание матери. Таким образом, во взаимодействии с неврологом психолог информирует врача о возрастных закономерностях развития ребенка, способствует снижению эмоционального напряжения, связанного с необходимостью контролировать движения ребенка в кабинете и невозможностью взрослого воспринимать информацию, ищет разные способы решения проблемы, тем самым осуществляя профилактику напряжения в будущем. Сотрудница дома ребенка обращается к психологу по поводу того, что в группу поступил новый годовалый ребенок, которого мать оставила в больнице. Ребенок не спит, не ест уже несколько дней, все время плачет. Она и ее коллеги не знают, как ему помочь. Врачи дома ребенка говорят, что проблем со здоровьем у него не замечают, ребенок вполне здоров. Анализируя ситуацию вместе с сотрудницей, психолог выдвигает гипотезу, что ребенок демонстрирует признаки горевания. Затем отмечает, что такое поведение может быть характерно для маленьких детей в ситуации расставания. Далее они обсуждают, что следовало бы сделать в данном случае. Прежде всего проговорить с ребенком его чувства. Такое кажется странным, когда речь идет о годовалом младенце, но это давно существующая практика, примеры ее приведены в книге К. Эльячефф «Затаенная боль». Конечно, нельзя точно знать, что чувствует ребенок годовалого возраста, однако опыт показывает, что, даже если специалист неточно угадал чувства ребенка, сам по себе диалог успокаивает детей. Если сотрудница, сообщившая об этом случае, или кто-то из ее коллег достаточно чувствительные и отзывчивые, они могут сделать это самостоятельно после подробного обсуждения с психологом, либо же такой диалог проведет психолог дома ребенка, когда его пригласят в группу. Таким образом, в данной ситуации психолог информирует о психическом развитии и нормальных эмоциональных реакциях ребенка, оказывает поддержку сотруднице, может выполнять терапевтическую функцию по отношению к ребенку либо передавать полномочия специалисту, обучая, как действовать в аналогичных ситуациях, сопровождая в процессе освоения нового умения. Другое направление психологического консультирования связано с тем, что деятельность специалистов относится к помогающим профессиям, но осуществляется на базе организации. Это направление включает: диагностику признаков эмоционального выгорания сотрудников; проведение междисциплинарного обсуждения случаев с участием различных специалистов для расширения видения ребенка и членов его семьи и распределения профессиональной ответственности; обучение навыкам стресс-менеджмента, расширения репертуара совладания с трудными, стрессовыми ситуациями; помощь в создании корпоративной этики и преемственности, что способствует снижению конфликтности внутри коллектива и, за счет повышения ясности процесса для ребенка и его окружения, снижает количество ненужных/ лишних обращений со стороны законных представителей к разным специалистам внутри учреждения за проясняющей информацией; • помощь в ведении более структурированного и ясного диалога с ребенком и его окружением в рамках профессиональных компетенций специалистов. Во время визита матери к педиатру с восьмимесячным ребенком тот начинает плакать. Доктор спрашивает, не голоден ли малыш. Мать сердито смотрит на врача, достает бутылочку, отворачивается от ребенка и, не глядя на него, начинает кормить. Врач обращает внимание женщины на то, что молоко течет ребенку в глаза и нос. Мать сердито замечает: «Делайте свою работу, вам за это деньги платят, остальное не ваше дело». Врач обращается к психологу, сообщая о своей растерянности, возмущении поведением матери, спрашивает, как можно было поступить в этой ситуации. Анализируя ее вместе с врачом, психолог замечает, что у матери не выстраивается доверительных отношений с доктором, следовательно, все сказанное она будет воспринимать категорично. Открыто обсуждая это с врачом, психолог помогает снять у него чувство напряжения и вины, что не удалось в тот момент как-то «достучаться» до матери; также отмечает и хвалит наблюдательность и чувствительность врача. Они могут размышлять о наличии у матери признаков затянувшейся послеродовой депрессии, искажении социальных функций (выстраивание отношений на «денежной» основе), иных искажений отношений, а также о пренебрежении матерью потребностями ребенка. Таким образом, помимо информирования и поддержки врача, психолог повышает его толерантность к особенностям матери и фокусируется на действиях, которые доктор может предпринять. В частности, уместно организовать междисциплинарное обсуждение и выяснить, сталкивался ли кто-либо из других врачей клиники с подобным поведением этой женщины или других матерей, какое видение случившегося есть у других врачей, можно поднять записи патронажной медсестры. Это позволит не только снять эмоциональное напряжение у доктора, столкнувшегося с данной ситуацией, но и обратить внимание других его коллег, менее наблюдательных и чувствительных, на признаки, которые остались незамеченными, но могут стать предметом профессионального обсуждения и позволят улучшить психологическую грамотность. Также психолог помогает доктору выработать определенную манеру общения с такого рода женщинами, способствует расширению коммуникативного репертуара. Главный врач клиники обращается к психологу с вопросом, касающимся одной из довольно опытных, высококвалифицированных сотрудниц, которая в последнее время стала крайне раздражительна, пренебрежительна к коллегам, ведет себя высокомерно, а иногда плачет и выбегает из ординаторской. Главный врач ценит эту сотрудницу, увольнять не хочет, но коллектив возмущается таким поведением. Анализируя ситуацию, исходя из собственной сферы компетенции, психолог размышляет о том, что налицо все признаки эмоционального выгорания. Еще одна версия - нарушения работы эндокринной системы (что может быть и психосоматическим следствием выгорания). Вместе с главным врачом психолог разрабатывает различные направления и приемы помощи сотруднице в данной ситуации. Один из способов - дать сотруднику новое, интересное для него поле работы, позволяющее переключиться с рутинных процессов повседневной деятельности, определить новые профессиональные задачи и меру ответственности, придать значимость труду. Также можно прикрепить группу «учеников», например студентов, младший персонал (если у сотрудника отмечаются педагогические таланты и соблюдается этика общения). Важно позволить ему высказаться. Главврач сам может выслушать сотрудника, не предлагая никаких решений (психолог, консультирующий главврача, делает на этом акцент). По просьбе главного врача психолог может провести диагностику признаков эмоционального выгорания во всем коллективе, чтобы выявить тех, кто потенциально способен оказаться в аналогичной ситуации; проконсультировать и самого «выгорающего» специалиста, и иногда тот принимает решение об увольнении из организации или ищет пути решения, оставаясь в коллективе. То есть психолог информирует о признаках эмоционального выгорания как руководителя, так и членов коллектива, осуществляет диагностическую, кризисную, терапевтическую, профилактическую, координирующую функции. Таким образом, работая в каждом из направлений, психолог выполняет некоторые или все из описанных в параграфе 1.1 данной главы функции - информирующую, диагностическую, кризисную, терапевтическую, обучающую, супервизорскую, координационную, профилактическую. Выше были приведены примеры индивидуальной работы психолога, но они затрагивали вопросы и групповой, и организационной работы. Для того чтобы деятельность психолога в учреждениях, оказывающих помощь детям, была эффективной, следует придерживаться некоторых принципов, которые психолог соблюдает сам, транслирует коллективу и четко следит за их соблюдением. Конфиденциальность. Работа всех специалистов имеет строго конфиденциальный характер, специалисты учреждения должны помнить о том, чтобы не обсуждать ребенка и его семью в присутствии третьих лиц без письменного на то разрешения семьи. В целом помощь ребенку должна соответствовать этическим нормам. В случае если психологу нужно сообщить руководителю организации о результатах своей работы с сотрудником, он должен оговорить это с самим сотрудником (границы конфиденциальности психолога в организации - это сложная тема). Благополучие ребенка как конечная цель работы. К этому стремятся все специалисты, оказывающие помощь ребенку. Иногда возникают противоречия в том, как разные специалисты видят, что же для ребенка есть благополучие, поэтому важен следующий принцип. Междисциплинарное обсуждение и комплексный подход. При разработке программ или иных действий, направленных на помощь ребенку, учитываются разные аспекты его жизни, развития и окружения. Решения о дальнейших действиях предпринимаются совместно различными специалистами с вовлечением законных представителей ребенка и его самого. Фокус на сильных сторонах. При организации помощи ребенку и его социальному окружению важно понять, какие у него есть сильные стороны, а у семьи - ресурсы; программа или иные действия строятся с учетом этих ресурсов; нельзя требовать от ребенка и семьи то, что не входит в их актуальный потенциал и зону ближайшего развития. Команда специалистов продумывает, как нивелировать возможные риски. Эффективная и открытая коммуникация. Специалисты открыто и честно обсуждают между собой, а также с родителями ребенка и, с учетом возраста, с ним самим его состояние и дальнейшие действия, говорят о потенциальных возможностях планируемых шагов, вероятных рисках и путях их нивелирования. Важно создание для семьи возможности актуализировать и найти свои собственные ресурсы и способности, чтобы справляться с проблемами и нуждами ребенка. Уважительное отношение. Открытое обсуждение неразрывно связано с созданием атмосферы уважительного отношения к другим людям, их чувствам, трудностям, способам организации их жизни. При этом максимально учитываются потребности всех участников процесса и открыто оговаривается невозможность их полного удовлетворения. Создание единой системы работы с ребенком и его семьей. Прозрачность и предсказуемость работы различных специалистов учреждения создает у ребенка и его семьи ясность и понятность следующих шагов, снижает тревожность, что, в свою очередь, положительно сказывается на всеобщей атмосфере и снижает нагрузку на медицинский персонал. Взаимное обучение и супервизия. Важно создавать в учреждениях систему совместного обучения и ко-супервизии, когда специалисты разного профиля могут выступать супервизорами в разных ситуациях для своих коллег, как и те для них. Психолог передает специалистам учреждения полномочия и инструменты совместного обучения и ко-супервизии. Конечной целью является самостоятельная работа специалистов учреждения без активного вовлечения психолога. Соблюдение этих принципов делает работу специалистов более эффективной и создает каркас для прочных отношений с ребенком и его социальным окружением, способствует повышению открытости и доверия к специалистам учреждения со стороны семьи и более широкого сообщества. Именно налаживание таких отношений, гибкость и в то же время принципиальность в ключевых моментах, владение профессиональным знанием делают работу психолога- консультанта в учреждениях, оказывающих помощь детям, попросту незаменимой. К сожалению, система оказания психологической помощи, в том числе работа со специалистами на базе родильных домов, детских больниц, домов ребенка и центров содействия семейному воспитанию, остается еще недостаточно разработанной. В системе поликлинической помощи она совсем отсутствует. Однако это важный ресурс обеспечения психологического благополучия и психического здоровья ребенка с самого раннего возраста в контексте его ближайшего социального окружения. |