Санктпетербургский государственный
 Скачать 458.65 Kb.
|
|
, демонстрирует следующие проявления: сниженный эмоциональный спектр (например, ребенок часто грустный, сердитый, редко улыбается, проявляет удовольствие); не реагирует на звуки, прикосновения, зрительную стимуляцию; не любит, когда к нему прикасаются во время игры; его очень трудно успокоить; не может успокоиться сам; крайне пуглив или насторожен; не обращается к знакомым взрослым за помощью или утешением; демонстрирует резкую смену настроения и поведения. В поведении дошкольников о нарушениях психического здоровья может свидетельствовать следующее: ребенок не может играть с предметами или людьми; не разговаривает; часто дерется; очень грустный; крайне пуглив; демонстрирует признаки мастурбации; замкнут; чрезвычайно активен; утратил навыки, которыми прежде владел; отмечается резкая смена настроения и поведения; с ним вечно случаются неприятности; заметно деструктивное поведение по отношению к себе или другим. Также врач может обратить внимание на ключевые слова или поведение родителей, которые соотносятся с риском возникновения психических нарушений, например: на проблемы у ребенка со вниманием могут указать следующие фразы родителей: «он все время бегает без остановки, крутится как юла», «слишком мечтательный», «легко отвлекается», «не может ни на чем сосредоточиться»; о тревожных и/или депрессивных проблемах могут свидетельствовать следующие высказывания: «у него практически нет друзей, он часто один», «он замкнут, ни с кем не общается», «он винит во всем себя», «грозит покончить жизнь самоубийством» «говорит, что он никчемный, неудачник» (эти фразы могут появляться у детей уже с пяти-шести лет), «стал меньше радоваться, стал менее веселым», «он все время говорит, перебивает взрослых», «он хочет, чтобы внимание уделяли только ему», «у него случаются истерики», «он все время раздражается»; о поведенческих проблемах могут сигнализировать такие фразы: «дразнит других детей», «дерется, кусается», «не следует правилам в школе, саду», «упрямый, делает все по-своему», «обвиняет других», «берет чужое», «не хочет делиться»; на другие проблемы психологического плана указывают замечания такого рода: «ребенок меня не слушает, сидит все время в телевизоре/планшете», «он не слушается, его ни о чем попросить нельзя», «потерял интерес к школе», «не показывает своих чувств», «плохо спит, мало ест, но врачи не находят ничего особенного», «у него стали плохие оценки», «боится новых ситуаций», «ведет себя слишком рискованно». Также врач-педиатр может использовать диалог с родителями и ребенком, чтобы прояснить, насколько часты, закономерны наблюдаемые проявления у ребенка. Если родители многократно (2-3 раза за последние 3-6 месяцев) выражают беспокойство по поводу состояния ребенка, которое может быть связано с его эмоциональной сферой, жалуются на неуправляемость поведения, неуспеваемость в школе, низкую адаптацию и т. п. Врач сам может видеть повторяемость того или иного поведения ребенка, которое кажется неадекватным. Если ребенок более трех раз делает то, что его просили не делать, продолжает настойчиво следовать своей линии, врач может обратиться к ребенку, например, спросив: «Ты хочешь, чтобы все внимание уделялось тебе?» - и узнать у родителей, часто ли такое происходит с ребенком дома. Если у ребенка очень грустное выражение лица, круги под глазами, темный цвет лица, эффект «замирания» (ребенок смотрит в одну точку, «ушел в себя»), подавлен, можно обратиться к нему так: «Что-то ты грустный в последнее время» - и узнать у родителей, что случилось. Если родители говорят, что «он всегда такой», это повод для более подробного обсуждения. Врач может обратить внимание на грустное, постоянно подавленное выражение лица у матери, чувство усталости. Такие проявления могут свидетельствовать о ее депрессивном состоянии, что сказывается на эмоциональном состоянии ребенка и его психическом здоровье. Нередко врачи обращают внимание на чрезмерно агрессивное, неадекватное состоянию ребенка поведение матери (например, она дергает, трясет ребенка, тыкает бутылочкой, резко одергивает одежду и т. п.) или замечают частое раздражение по поводу состояния ребенка. Такое поведение матери может свидетельствовать о ее депрессивном состоянии. Нередко бывает так, что ребенок ведет себя провокационным образом, а мать не в состоянии с ним справиться, урегулировать его поведение, признаваясь врачу, что «вот он так всегда», «с ним тяжело договориться» и т. д. Подобная беспомощность родителя в отношениях с ребенком служит поводом дать рекомендацию обратиться за консультацией психолога. Эти характеристики поведения ребенка и членов его семьи, которые замечает врач, должны получить более открытое обсуждение и оказаться предметом консультирования детского психолога. Конечно, из-за недостатка времени педиатру трудно все это заметить, поэтому лучше всего использовать скрининговую оценку развития ребенка и риска наличия у него психологических трудностей. Обсуждение с семьей беспокойств, связанных с психологическим состоянием ребенка Один из самых сложных и щепетильных вопросов, который до сих пор остается у врачей, - как сказать родителям, что им нужно обратиться к психологу. Даже если родители сами отмечают проблемы у ребенка, врачу непросто обсуждать это с ними. Причина - в существующей до сих пор стигматизации в отношении психологов, непонимании их роли, смешении ее с ролью психиатра. Задача психолога-консультанта - обеспечить врача инструментами для более открытого обсуждения с семьей выявленных трудностей. Основой для диалога служит информация о нормальном развитии ребенка раннего возраста, которую предоставляет педиатр как устно, так и с помощью буклетов. Уже на этом этапе можно открыто обсуждать особенности поведенческих проявлений ребенка, их частоту и родительские страхи (например, того, что эти проявления усилятся или что самих родителей могут обвинить в плохом обращении с ребенком) Можно использовать следующую схему: Выразить сочувствие родителям: «Наверное, вам тяжело приходится в такой ситуации», «Да, не знаю, как бы я реагировала, если бы мой ребенок так себя вел». Исследовать ситуацию в других сферах: «А в школе/саду как он справляется?», «А как реагирует на папу/бабушку/других взрослых?» Выразить идею о том, что все аспекты функционирования человека, в первую очередь маленького ребенка, взаимосвязаны и дети иногда болеют потому, что «тревожатся, чувствуют себя дискомфортно», «не могут решить какую-то задачу и боятся в этом признаться», «грустят и нуждаются в поддержке родителей», «привлекают внимание родителей и ожидают их реакции». Предложить консультацию психолога: «Вы не думали обсудить эту ситуацию с психологом?», «Вы знаете, есть специалисты, в чью компетенцию как раз входит обсуждение этих вопросов», «Я думаю, вам следует обратиться к психологу, он проведет диагностику и там уже дальше будете решать». Аргументировать важность консультации, учитывая мотивацию и индивидуальные особенности членов семьи в контексте обсуждаемой ситуации. Предложить конкретного психолога (если налажено сотрудничество с таковым) либо конкретный центр. Рекомендация определенного человека или места очень важна для стимулирования выполнения данной рекомендации. Также хорошо, если врач может доверительно сказать пациенту: «Потом придете ко мне и расскажете, как дела, что стало с вашей ситуацией». Это способствует развитию приверженности лечению. Сказанное доброжелательным и поддерживающим тоном, в рамках личных взаимоотношений врача с семьей, приведет к тому, что родители задумаются над словами педиатра. Как показывают исследования, проведенные в США, в 81 % случаев семья следует рекомендации врача и посещает как минимум первую консультацию психолога [Valleley et al., 2008]. Это верно и по нашим наблюдениям: от врача-педиатра, с которым у членов семьи есть доверительные отношения, такое направление на консультацию семья воспринимает положительно. Несомненно, обращение к эмоциональной сфере требует от самого врача чувствительности и готовности реагировать на чувства родителей. И даже не очень тонко реагирующие врачи, как показывает практика, если в их арсенале есть нужные фразы для пациента, чтобы рекомендовать консультацию психолога, чувствуют себя более уверенно. Для того чтобы врачу было легче рекомендовать семье обратиться к психологу, важно: • чтобы у него были профессиональные и уважительные отношения с психологом; ведь когда врач понимает, что психолог решает очень важные задачи, видит от его работы положительный результат (например, если направляемые пациенты нашли решение своих проблем), он с большей легкостью направит к психологу на консультацию и в следующий раз; если у самого врача или членов его семьи был положительный опыт общения с психологом; если врач понимает, что психолог может выступить некоторым координатором услуг для семьи (если не в состоянии помочь сам, направит семью к нужному специалисту и будет поддерживать с ней контакт и держать врача в курсе дел); если врач запасется арсеналом фраз и формулировок, которые он может использовать для того, чтобы рекомендовать семье обратиться к психологу; если работа психолога облегчает работу самого врача (хотя скрининг занимает на 5-7 минут больше времени [Cooper et al., 2006], понимание того, что есть специалист, который откликнется на беспокойства членов семьи, поможет врачу разобраться с тем, как лучше поступить в определенных случаях, снижает напряжение у самого врача). Следует отметить тот факт, что идентификация, обнаружение проблемы не всегда приводит к необходимым действиям по ее решению. Некоторые родители в силу разных причин не говорят о своих беспокойствах врачу. Более того, понимание родителями наличия у ребенка сложностей не означает обязательно, что ребенок получает необходимую помощь. Это может быть связано с материальными, временными, территориальными ограничениями семьи, недоступностью тех или иных видов помощи; нередки и случаи прекращения лечения или отказ родителей следовать рекомендациям врачей. Отметим несколько факторов, которые могут влиять на мотивацию родителей и их готовность к изменению ситуации [Godoy, Carter, 2013]: Уровень готовности родителей изменять ситуацию. На него влияют убеждение в значимости проблемы в контексте жизни семьи и ее влиянии на последующую жизнь ребенка; наличие более важных проблем (недостаток финансовых средств и т. д.); убежденность, что эмоциональные трудности «с возрастом пройдут»; полоролевые различия (например, применительно к агрессивности ребенка); тип проблем (к примеру, родители ребенка с экстернализо-ванной формой проявления проблем (одна из них - агрессивность) более склонны обращаться за помощью по сравнению с родителями детей, если существует интернализация проблем, в частности замкнутость). Оценка эффективности и самоэффективности. Те родители и специалисты, которые убеждены, что им действительно и весьма эффективно помогут, более склонны обращаться за консультацией и изменять ситуацию. Оценка вложений, в том числе временных, материальных, эмоциональных. В частности, некоторые родители боятся преследования со стороны закона и поэтому не выражают беспокойств по поводу своего ребенка. Эффект последней капли. Некоторые ситуации служат катализатором того, что родители обращаются за помощью. Социокультурные различия. В традициях разных культур могут быть различные представления относительно того, какие проявления ребенка нормальные. Возрастные различия. Родители детей более старшего возраста чаще выражают беспокойство по поводу проблем у своих детей по сравнению с родителями детей раннего возраста. Понимание факторов, мотивирующих на решение трудностей ребенка или сдерживающих, способствует фокусному обсуждению проблемы. Лучше, если врач поймет убеждения и позицию членов семьи относительно тех или иных поведенческих проявлений ребенка, прежде чем обсуждать с родителями свои наблюдения и впечатления и давать рекомендации. Слова и интонации врача повлияют на то, обратится ли семья за дальнейшей помощью. К примеру, если у родителей есть опасения, что во время дополнительной диагностики выявятся более серьезные нарушения, то врачу стоит сказать прежде всего о негативных последствиях отсутствия диагностики (например, о трудностях в школе), а не о важности раннего выявления проблем. Если же родители осознают проблему своего ребенка, то в данном случае лучше обсуждать с ними эффективность того вмешательства, которое они получат. Поскольку некоторые родители опасаются скрытых или явных обвинений в их некомпетентности и в создании проблем у детей, врачу нужно помнить о поддерживающем стиле беседы, дающей родителям чувство уверенности в том, что они смогут преодолеть трудности, возникшие у ребенка, и в целом улучшить жизнь семьи. Несомненно, такое обсуждение требует от врача дополнительных усилий и проще было бы направить семью сразу на консультацию к психологу, где можно обсуждать свободнее, но суть в том, что именно врач должен начать этот разговор. Именно у него на приеме возникло беспокойство по поводу поведения ребенка, и семья нуждается в достаточных аргументах, чтобы начать предпринимать действия по улучшению состояния ребенка. Психологическая работа с ребенком и семьей в системе медицинской помощи 4.5.1. Координирование помощи, получаемой семьей Одним из важных компонентов, связанных с мотивацией к изменениям, является так называемая приверженность лечению, которая означает следование предписаниям, рекомендациям врача. Как показывают исследования, она выступает важным фактором положительного результата от вмешательства [Valleley et al., 2008]. То есть даже если врачу-педиатру на приеме или, например, воспитателю детского сада, учителю в школе удалось откликнуться на беспокойства семьи или обратить внимание родителей на поведение ребенка и рекомендовать обращение к психологу, семья может не знать, к кому обратиться, и впоследствии отложить столь важный для ребенка визит. Чем больше времени проходит между первой консультацией и непосредственным получением лечения или вмешательства, тем меньше семей сохраняют приверженность лечению. Помимо времени ожидания, ряд авторов выделяют факторы, которые могут влиять на приверженность лечению [Valleley et al., 2008]. Родители с более низким уровнем образования, социальноэкономическим статусом с меньшей вероятностью будут обращаться к специалистам в области психического здоровья, посещать группы для родителей и т. д. Такие характеристики родителей, как возраст (более молодые родители реже следуют рекомендациям), уровень интеллекта, депрессия, высокий уровень требовательности к ребенку и родительского стресса, и такие характеристики детей, как возраст и уровень интеллекта, влияют на то, будет ли семья посещать встречи со специалистом по психическому здоровью. Готовность родителей выполнять рекомендации специалиста в области психического здоровья дома, например делать «домашние задания», заполнять «дневники роста» ребенка и т. п. Одной из мер, которая помогает усилить приверженность лечению, является увеличение доверительного контакта с семьей и ведение семьи с момента первой рекомендации до завершения лечения или окончания вмешательства, помощь в решении возникающих трудностей, которые мешают посещению специалиста или выполнению рекомендаций. Такую функцию координирования способны взять на себя психологи, работающие в медицинских учреждениях или в рамках проектов совместно с врачами. Надо отметить, что эта функция нередко недооценивается, а ведь часто бывает так, что семья обращается к нескольким специалистам, во внешние организации за дополнительным обследованием и затем, получив десяток заключений и назначений, не знает, как свести воедино всю информацию, с чего начать и в какой последовательности действовать. В медицине есть понятие ведущего врача, который должен выполнить данную функцию для пациента, но на практике это редко случается, тем более если семья получила назначения не только медицинского характера. Психолог, работающий совместно с врачами, может выступить таким координатором для семьи. Интересный пример подобной координации услуг для пациентов приводит в своей статье доктор Дэвис, занимающийся психоаналитической практикой и активно сотрудничающий с врачами-терапевтами. «Когда мне звонит пациент по направлению от врача <...> я стараюсь выяснить, какого рода помощь он хочет получить, и либо назначаю встречу, либо рекомендую коллегу <...> спустя какое-то время после того, как я направил пациента к своему коллеге, я звоню пациенту и спрашиваю, все ли у него в порядке, доволен ли он получаемым лечением, и если нет, я ищу другого коллегу. Такой метод работы способствует доверию ко мне со стороны врача общей практики, так как пациенты делятся с ним своими впечатлениями от работы со мной. Мне же это дает ценную информацию о тех коллегах, к которым я направляю пациентов. Все это обычно занимает у меня не больше десяти-пятнадцати минут моего времени. Как только установлены доверительные отношения с врачом, их гораздо проще поддерживать. И врачам легче рекомендовать меня как человека надежного, которому можно доверять» [Davis, 2009, 421]. Такое сопровождение пациента на промежуточных этапах требует большего количества усилий, но важно именно потому, что позволяет пациенту не бросать начатое, а получить столь необходимые для ребенка диагностику и вмешательство. Ведь даже если врач-педиатр рекомендовал обратиться к психологу, члены семьи могут по-разному, в зависимости от своих установок и мотивации, расценить эту рекомендацию - «неплохо было бы сделать», «лучше сделать» или «сделать просто необходимо и в ближайшее время». Психолог как координатор услуг может мягко и при необходимости настойчиво отслеживать выполнение рекомендаций врача. 4.5.2. Проведение психологической работы с ребенком и семьей Если психолог работает совместно с врачами в рамках поликлинического, стационарного обслуживания или в различных проектах по оказанию помощи детям и их семьям, то в его обязанности входит проведение с ребенком и/или семьей тех или иных видов вмешательства - индивидуально-психологического консультирования, групповой работы и т. д. Содержание вмешательства будет зависеть от задач учреждения, в котором он трудится. Чаще всего это краткосрочное вмешательство в рамках когнитивно-бихевиоральной парадигмы, группы для родителей, обучающие семинары и тренинги, индивидуальные консультации, хотя возможны и иные формы. Как показывает практика, наиболее эффективным и своевременным является предоставление психологической помощи пациентам в том же учреждении, где семья получает другие услуги, то есть в знакомых семье условиях. Примером служит работа психолога в школе, детском саду, в стационаре, где ребенок проходит лечение. Однако в России, в отличие от западных стран, не развита система предоставления психологической помощи в поликлинике, где осуществляются регулярные медицинские осмотры. В 2009 г. в Российской Федерации была запущена большая государственная программа по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия», в рамках которой по всей стране открыто более 500 так называемых «Центров здоровья», из них 5 - в Ленинградской области, 22 - в Санкт-Петербурге. На официальном сайте[—] представлены также программы оценки здоровья детей, размещены популярные статьи о кормлении младенцев, развитии детей всех возрастов, аспектах воспитания, возможных сложностях в психическом развитии ребенка (например, о профилактике неврозов у детей). Однако системной работы по выявлению и профилактике нарушений психического здоровья у детей пока в России не ведется. В западных странах разработаны концепции работы психолога в рамках медицинских учреждений. Одной из них является так называемая педиатрическая психология (pediatric psychology), которая как направление возникла в США в конце 1960-х гг., и до настоящего момента в ее рамках проводится подготовка психологов, определяется содержание их работы, дается оценка эффективности программ вмешательства, в основном на базе стационаров. Другая концепция - интегрированная работа психологов и врачей (integrated care), которая возникла в конце 1980 - начале 1990-х гг. в связи с ростом выявляемых психических нарушений у детей, для их раннего обнаружения и вмешательства. В настоящий момент она существует в разной степени интеграции - начиная с работы психолога на базе поликлиник (co-location) и заканчивая концепцией создания «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home). Например, в поликлинике в штате Коннектикут (США) в 2001 г. была внедрена программа сотрудничества, которая включала совместную работу четырех врачей-педиатров и одного психолога. Психолог работал на полставки два дня в неделю, и часы его работы были устроены таким образом, чтобы он мог консультировать и семьи, и врачей по вопросам психического здоровья детей. Оплачивалась его работа из средств гранта, полученного на запуск пилотной программы такого рода сотрудничества. Основной фокус работы психолога был направлен на диагностику, краткосрочное вмешательство, консультирование, информирование семей с целью профилактики проблем в поведении у детей, расстановку приоритетов в лечении, при необходимости - помощь в получении консультации специалистов в области психического здоровья, психиатра [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Последнее является очень важным, поскольку признание семьей трудностей у ребенка в области психического здоровья и обращение, например, к психотерапевту или психиатру вызывает у членов семьи эмоциональные сложности, и сопровождение психолога, с которым уже сложился доверительный контакт, помогает семье в получении необходимой помощи. В 2002 г. Американской ассоциацией врачей была разработана и утверждена концепция «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home) со сформулированными стандартами приема пациентов. Согласно этим стандартам, оценка психического здоровья и употребления психоактивных веществ (ПАВ) - это часть комплексной оценки состояния здоровья пациента, она базируется на научных знаниях как минимум в трех областях - психического здоровья, отклоняющегося поведения и употребления ПАВ [Ward-Zimmermann, Cannata, 2012]. В 2007 г. было опубликовано исследование, в задачи которого входила оценка эффективности программ сотрудничества психологов и врачей поликлиники. Проводилась оценка таких параметров, как доступность услуг, количество позитивных результатов лечения и практика сотрудничества. Среди услуг, оказанных психологом в рамках сотрудничества с поликлиникой, были следующие: 59% - краткосрочное вмешательство, направленное на коррекцию трудностей в поведении и проведенное непосредственно в поликлинике; 30 % пациентов получили направление на дальнейшее лечение сразу после диагностики; 6 % получили направление на дополнительную диагностику; 4 % семей не прошли диагностику у психолога. Как показала практика, большинству семей было достаточно провести в среднем две встречи с психологом (максимум их было одиннадцать). Это позволило семьям быстро получить ответ на свои беспокойства и не идти к специалисту вне поликлиники, тем самым не снижалась вероятность получения помощи. Более того, в результате краткосрочных вмешательств выявилось значимое снижение симптомов как внешних, экстернализованных, так и внутренних, интернализованных нарушений, улучшение адаптивного функционирования и увеличение у родителей уверенности в положительном результате. Как родители, так и персонал отметили высокую удовлетворенность результатами программы [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Существует ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что большинству семей необязательно проходить глубинное консультирование или психотерапию для решения их проблем, достаточно небольшого краткосрочного вмешательства или даже информирования. Например, в исследовании, в котором участвовали семьи с детьми с протестным, «трудным» поведением, одни семьи проходили тренинг для родителей по управлению поведением ребенка, другие же получили лишь книгу о поведении ребенка. Оба вмешательства оказались эффективными. Аналогичные результаты были показаны и в ином исследовании, где родители случайным образом были разделены на две группы - одни посещали группы для родителей, другим была предоставлена литература об эффективном детско-родительском взаимодействии [Stancin, Perrin, 2014]. Подводя итоги, еще раз хочется сделать акцент на том, что врачу проще рекомендовать психолога, которого он лично знает и которому доверяет, а результаты его работы оценивает как положительные. При необходимости он даже может сам представить пациенту этого психолога; такая рекомендация врача вызывает у пациентов больше доверия, чем обычное направление. Более того, тесно взаимодействуя с психологом-консультантом, врач повышает свою квалификацию в психологической области, знает, как обстоят дела у направляемых им пациентов, снижается напряженность его работы, связанная с необходимостью обсуждать психологические аспекты развития ребенка и жизни семьи. При этом важным аспектом деятельности психолога должна стать междисциплинарность: обсуждение ситуации ребенка всеми специалистами, которые так или иначе вовлечены в работу с этим ребенком, - педагоги, врачи, социальные работники, при необходимости и административный персонал. Семье в данном случае предоставляется комплексный подход, что в несколько раз повышает эффективность вмешательства. В результате возникает единое видение ситуации, составляется индивидуальный план вмешательства, определяются этапы, очередность необходимых семье мер помощи, назначается координатор этого плана вмешательства. В рамках сотрудничества с врачами-педиатрами на базе поликлиник психологи помогают семье решать трудности сразу, как только появятся беспокойства, а не ждать, когда члены семьи преодолеют препятствия и дойдут до психолога, работающего в другой организации. При этом степень вовлеченности психолога может варьировать - от роли координатора до консультанта, который непосредственно проводит психологическую работу с семьей, реализует программы поддержки, проводит обсуждения, предоставляет информацию, ведет группы для родителей, осуществляет краткосрочные вмешательства с родителями и/или детьми, оценивает их эффективность, координирует работу. Консультирование, обучение и сопровождение врачей Следующим важным направлением работы психолога- консультанта, сотрудничающего с врачами, является психологическое сопровождение деятельности педиатров. Для того чтобы в ограниченное время врач мог уделить внимание всем вопросам и оставаться доброжелательным, психолог способен помочь ему организовать рабочее время наиболее эффективно. Сделать это можно за счет следующих инструментов: Разработка основного алгоритма приема пациента с учетом психологических аспектов взаимодействия, где будут приведены примеры фраз, которые врач может использовать на приеме. Такие стандартные фразы позволяют оптимизировать структуру приема и сделать необходимые акценты, а также служат профилактике эмоционального выгорания. Обучение врачей, предоставление основной информации о развитии ребенка, признаках нарушений психического здоровья, вычленение их из ряда соматических проблем; расширение коммуникативного репертуара врачей, установление доверительных отношений с семьей; обсуждение сложных вопросов, способов аргументации назначений, формирующих внимание родителя и способствующих выполнению рекомендаций врача и приверженности лечению. Сопровождение на рабочем месте, решение возникающих сложных вопросов. |