Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практические аспекты. Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практичес. Сборник статей. Общ ред. Е. И. Эрнандес. М. Ооо Фирма Клавель
 Скачать 3.86 Mb.
|
|
Процедура поверхностного АНА-пилинга Поверхностный химический пилинг может выполняться на#пюбом участке кожи. Наиболее часто пилинг проводится в области лица, шеи, зоны декольте и кистей. Процедура поверхностного АНА-пи-линга довольно проста и не представляет никаких сложностей для опытного дерматокосметолога. Вместе с тем результаты пилинга и риск развития различных осложнений в большой степени зависят от правильного отбора пациентов, корректной подготовки кожи в области предполагаемого пилинга, правильного выбора концентрации и рН кислоты, времени ее воздействия, длительности и периодичности лечебных курсов. Осмотр пациентов и выбор тактики лечения Поверхностный АНА-пилинг показан пациентам с любым типом кожи. При первичном осмотре пациента необходимо обратить внимание на преобладание одного из видов старения, наличие гиперпигмен-таций, очагов воспаления в области пилинга, признаков герпетического поражения, состояние тургора и эластичности кожи, степень ее гидратации. Особое внимание необходимо уделить степени выраженности косметических дефектов. Необходимо выяснить у пациента, какого результата он ожидает в результате лечения и не переоценивает ли он возможности метода. Тип старения кожи и ее исходное состояние влияют на выбор концентрации кислоты и рН, длительность экспозиции, предпроцедурную подготовку. При наличии грубых косметических дефектов (глубокие морщины и складки) пациент должен быть предупрежден о невозможности их коррекции с помощью данной процедуры. В случае выраженного актинического или сенильного кератоза пациент должен быть извещен о необходимости длительного лечения, возможном применении более радикальных методов шлифовки (пилинг трихлорук-сусной кислотой, лазерный пилинг). Необходимо информировать пациента, что для достижения хорошего косметического эффекта и его поддержания процедуры должны периодически повторяться в течение многих лет. Эффективность пилинга во многом зависит от времени экспозиции кислоты. Чем дольше кислота находится на поверхности кожи, тем глубже ее проникновение. Время контакта кислоты с кожей пациента варьирует в широких пределах. Например, время пилинга 50%-й гликолевой кислотой обычно составляет 1-2 мин. Однако пилинг может длиться и 4-5 мин, если исходное состояние кожи требует более глубокого проникновения, а пациент хорошо переносит препарат. Такие расстройства, как актинический кератоз, глубокие морщины, акне, мелазма, — классические показания к более длительной обработке гликолевой кислотой. Почему столь важно правильно выбрать время воздействия кислотой для каждого пациента? Поверхностный пилинг гликолевой кислотой является достаточно щадящей процедурой, не приводящей к явным расстройствам со стороны эпидермиса. Проходя курс лечения гликолевой кислотой, пациент не выбывает из активной жизни, что является большим плюсом данной процедуры. В случае чрезмерно длительного воздействия может произойти слишком глубокая пенетрация кислоты в эпидермис (так называемый срединный пилинг) и, как следствие, — образование поверхностной корочки. Конфликтная ситуация в этом случае неизбежна. Кроме того, слишком глубокое проникновение кислоты может привести к отеку базальной мембраны и активизации функции меланоцитов. Результатом такого воздействия практически всегда является локальная гиперпигментация. Что касается концентрации AHA, то наш опыт показывает: наилучший эффект достигается при использовании 50% (рН 1,8) и 70% (рН 1,6) кислоты. Однако применение более низких концентраций также обосновано, особенно на этапе освоения методики и для определения чувствительности кожи пациента к гликолевой кислоте. Предпроцедурная подготовка Для достижения лучшего эффекта от пилинга и снижения риска возможных побочных эффектов кожу рекомендуют заблаговременно готовить. Для предпроцедурной подготовки применяют препараты гликолевой кислоты с концентрацией 8-30% и рН>2. Выбор концентрации кислоты, используемой в домашних условиях, зависит от типа кожи, наличия очагов гиперпигментации, вида старения, зоны, на которой будет выполняться пилинг. Домашняя подготовка заключается в ежедневном нанесении кислоты на кожу в области предполагаемого пилинга. Применению кислоты всегда предшествует тщательное очищение кожи. Большинство представленных в России линий препаратов для химического пилинга содержат специальный очиститель кожи. После смывания кислоты пациентам рекомендуется применять антиоксидантные композиции. Длительность домашней подготовки зависит от исходного состояния кожи пациента и типа старения и может составлять 1-4 недели. Проведенная домашняя подготовка повышает толерантность кожи к кислоте и тем самым позволяет более интенсивно воздействовать на кожу при проведении процедуры пилинга. Снижение степени сцепления кератиноцитов способствует более интенсивному и глубокому проникновению кислоты, что при некоторых состояниях необходимо. Кроме того, предварительное использование слабых растворов кислоты позволяет вовремя выявить редкие случаи аллергической непереносимости одного из компонентов препарата для проведения пилинга. Основные принципы проведения поверхностного АН А-пилинга Для поверхностного химического пилинга используется гликолевая кислота в концентрации 25-70% и с рН 1,6-1,0. Выбор концентрации кислоты определяется многими факторами. Одним из основных является тип старения кожи. При фотостарении показано длительное (10-15 сеансов) регулярное проведение пилингов 25-30%-й кислотой. При биологическом старении обосновано применение 2-3 ежегодных курсов, состоящих из 4-5 сеансов. Пилинг включает несколько этапов, последовательное и тщательное выполнение которых определяет успех процедуры: 1) очистка и обезжиривание кожи; J 2) нанесение кислоты на кожу (пилинг); , 3) нейтрализация кислоты; / 4) постпилинговый уход. Процедура пилинга начинается с тщательной очистки кожи. С этой целью можно использовать 70%-й спирт или специальные растворы. Нельзя обрабатывать кожу мылом, так как это приведет к чрезмерному ощелачиванию кожи и уменьшению эффективности пилинга. После смывания очистителя и тщательного высушивания на кожу быстрыми и точными движениями наносится кислота. Раствор должен наноситься ровным слоем, что обеспечивает равномерную пенетрацию кислоты по всему обрабатываемому участку. Обработка проводится в следующей последовательности: лоб, виски, подбородок, шея. Центральная часть лица и веки обрабатываются в последнюю очередь. На веки кислота наносится до границы с ресницами. Гликолевая кислота не опасна для глаз, однако во время пилинга рядом всегда должен находиться контейнер с водой, чтобы иметь возможность быстро промыть глаза в случае попадания в них гликолевой кислоты. После нанесения кислоты специалист должен постоянно находиться рядом с пациентом. Проводится точный хронометраж процедуры, оценка ощущений пациента и реакции кожных покровов. Даже в случае нормальной переносимости гликолевой кислоты пациент ощущает умеренное жжение, но оно не должно быть нестерпимым. Высказывание пациента «жжет как крапива» служит показанием к немедленной нейтрализации кислоты. Самым важным объективным признаком, определяющим время экспозиции, является эритема. При появлении первых признаков легкой диффузной эритемы кислота должна быть немедленно нейтрализована. При необходимости после нейтрализации на более проблемных участках (кератомы, глубокие морщины) допускается повторный пилинг для достижения локальной, более выраженной эритемы. При коррекции косметических дефектов, вызванных фотостарением, наличии у пациента очаговой гиперпигментации кислота нейтрализуется сразу после наступления диффузной эритемы. При биологическом типе старения показано более длительное воздействие кислотой, иногда до наступления точечного эффекта инея. По истечении времени воздействия необходимо полностью устранить кислоту с поверхности кожи. Простое смывание водой не обеспечивает полного удаления: спустя несколько часов после процедуры остатки кислоты могут пенетрировать до ретикулярной дермы и вызвать химический ожог 1-й степени. Поэтому нейтрализация — важный и очень ответственный этап процедуры пилинга. Она проводится в три этапа. Сначала удаляется основное количество препарата с помощью губки, пропитанной водой. Затем наносится нейтрализатор, который полностью останавливает пилинг. В заключение остатки гликолевой кислоты с нейтрализатором тщательно смываются водой. Процедура заканчивается нанесением специального постпилинго-вого крема, смягчающего кожу и устраняющего ощущение стягивания В состав крема обязательно включаются антиоксиданты. В солнечные дни следует использовать солнцезащитный крем. В последующем рекомендуется умываться прохладной водой и не содержащим мыла очистителем. В ближайшие 2-3 дня после процедуры в клинике пациент не должен применять дома кремы, содержащие фруктовые кислоты, поскольку их использование может привести к более глубоким нежелательным реакциям кожи. Безопасно ли регулярное применение поверхностного АНА-пилинга? Все клетки имеют генетически запрограммированный лимит возможного числа митозов, а их пролиферативный потенциал обратно пропорционален возрасту организма. И тогда встает вопрос: можем ли мы до бесконечности стимулировать базальные кератиноциты и фибробласты к ускоренной пролиферации? Не приведет ли длительное хроническое воздействие кислотой на кожу к декомпенсации ми-тотической активности клеточных элементов кожи? Не вызовет ли насильственная внешняя стимуляция митозов появление атипичных клеток? Многолетний клинический опыт применения поверхностного химического пилинга не подтверждает данную теорию. Мягкое хроническое воздействие на кожу органическими кислотами не приводит к возникновению атипии, декомпенсации пролиферативного потенциала клеточных элементов дермы и эпидермы. Наоборот, чем раньше пациент начал применять поверхностный пилинг AHA, тем лучше эффект профилактики старения кожи. В более старшей возрастной группе (45 лет и более) реакция клеток на пилинг более вялая. Вместе с тем при хроническом его использовании в течение длительного времени отмечается видимое улучшение поверхности кожи и ее текстуры. Заключение Поверхностный химический пилинг является простой и безопасной косметологической процедурой. Его действие направлено на профилактику старения кожи, устранение признаков фотостарения кожи, частичную коррекцию мелких косметических дефектов, возникших в результате биологического старения. При грубых возрастных косметических дефектах поверхностный химический пилинг является вспомогательной процедурой, направленной на улучшение результатов кожнопластических операций. Литература /. EllerJJ., WoljJS. Skin peeling and scarification. JAMA.1941; 1/6: 934-938. 2. Kligman A.M., Balin A.K. Aging of human skin. N.Y.: Raven.Press.; 1993; 1-42.
Гликолевая кислота против фотостарения Гарри Хан Елена Ахмедова Анна Марголина Введение Видимые признаки старения кожи, которые доставляют столько огорчения женщинам, являются проявлением двух независимых процессов — истинного старения, над загадкой которого до сих пор бьются ученые, и дегенеративных изменений кожи под действием УФ-излучения, или фотостарения. Истинное старение — процесс неотвратимый и необратимый, а вот с фотостарением еще можно побороться, особенно если в коже сохранился достаточный запас жизненных сил. Дело в том, что при истинном старении происходит медленное угасание всех жизненных функций кожи, замедление деления клеток, снижение скорости синтеза белков и липидов, а также накопление дефектных белков из-за учащения ошибок при их синтезе. Омолаживание стареющей кожи — занятие бессмысленное и даже опасное, так как последствия могут быть самыми непредсказуемыми. Такая кожа напоминает обветшалый дом, в котором при попытке укрепить покосившиеся стены внезапно обрушивается потолок. Внешние проявления фотостарения похожи на те, что происходят при обычном старении, то есть появляются морщины, кожа становится дряблой, сухой и тусклой, возникают нарушения пигментации, ломкость капилляров, повышается риск возникновения злокачественных опухолей. При микроскопическом исследовании видно, что роговой слой гипертрофирован, в сосочковом слое дермы обнаруживаются скопления атипичного эластина, а количество коллагена и гликозаминогликанов снижено [1]. И тем не менее клетки базального слоя сохраняют способность к нормальному делению, а клетки дермы способны производить нормальное межклеточное вещество взамен раз  рушенного, и активные ферменты — взамен инактивированных. Учитывая все это, можно попробовать помочь коже вернуться в нормальное состояние. Для этого нужно произвести отшелушивание патологически утолщенного рогового слоя, ускорить разрушение поврежденных волокон коллагена и эластина, стимулировать синтез новых компонентов межклеточного вещества дермы (коллагена, эластина и гликозаминогликанов) [2].С середины 80-х и до середины 90-х гг. наиболее популярными средствами в борьбе с фотостарением были ретиноиды, фенол и трихлоруксусная кислота (trichloroacetic acid, ТНА). Эти методики до сих пор сохранили свою актуальность, но в 90-е гг. внимание дерматологов стало обращаться к сс-гидроксикислотам (alpha hydroxy acids. AHA). Было обнаружено, что в отличие от слабых растворов AHA, действующих на уровне эпидермиса (отшелушивание рогового слоя, улучшение цвета лица, увлажнение кожи), более концентрированные растворы (20-70%) воздействуют как на эпидермис, так и на дерму. Самый заметный эффект был получен при использовании гликолевой и молочной кислот. В настоящее время для лечения кожи, поврежденной УФ-излучением, наиболее часто применяется гликолевая кислота, хорошо проникающая в дерму [3]. Гликолевый пилинг сразу приобрел популярность среди пациентов, так как гликолевая кислота даже в высоких концентрациях не дает такой сильной воспалительной реакции и такого длительного покраснения кожи, как ТНА или фенол. Лицо настолько быстро приобретает нормальный вид, что гликолевый пилинг на Западе называют lunch-timepeel («пилинг в обеденный перерыв»). Однако некоторые впечатлительные пациентки могут болезненно воспринимать жжение и пощипывание, возникающее при нанесении на кожу гликолевой кислоты, тем более что при увеличении концентрации ее раздражающее действие растет. Концентрация, рН и раздражение кожи Изменяя концентрацию кислоты, мы изменяем еще один показатель — концентрацию ионов водорода в среде (или кислотность). Показателем кислотности является рН, или обратный десятичный логарифм концентрации ионов водорода. Например, если концентрация ионов водорода равна Ю-7 моль/л, то рН будет-lgl0"7=7. При конценграции ионов водорода 10 3 моль/л рН будет равен 3. Итак, чем выше рН тем ионов водорода в среде меньше. Щелочные растворы имеют рН больше 7, а кислые, соответственно, меньше 7. Чем выше концентрация кислоты, тем больше в растворе ионов водорода, а значит, тем выше кислотность раствора и ниже рН [4]. При понижении рН растет раздражающее действие препарата. Дело в том, что в эпидермисе располагаются свободные нервные окончания (С-волокна), которые реагируют на химические раздражители. Как только рН в эпидермисе понижается (или, наоборот, повышается, если на кожу попала щелочь), С-волокна активируются и посылают в мозг импульс, который воспринимается человеком как зуд, жжение и пощипывание (реакция, хорошо знакомая тем, кому случалось обжечься кислотой или щелочью). Если раздражение очень сильное (например, кислоту не удалось сразу смыть), то С-волокна начинают вырабатывать вещества, инициирующие воспалительную реакцию. В результате возникает раздражение кожи, или дерматит [5]. Значение рН, при котором запускается воспалительная реакция, для разной кожи разное (есть люди, которые болезненно реагируют на препараты с рН 5, а другие хорошо переносят рН 3 и ниже), но чем ниже рН, тем вероятность воспаления выше. Если кислота находится на коже долго, она может проникнуть в те слои кожи, где расположе-j живые клетки, и повредить их. В этом случае также возникнет юспаление. Итак, воспалительная реакция, возникающая при нанесении кислоты на кожу, складывается из двух составляющих — нейро-генного воспаления, которое развивается при раздражении свободных нервных окончаний в эпидермисе, и воспаления, которое является реакцией на повреждение живых клеток кожи. Одним из способов уменьшения раздражающего действия АНА-препаратов является частичная нейтрализация кислоты. То есть если ввести в раствор кислоты буфер (вещество, которое будет брать на себя часть ионов водорода), то можно увеличивать концентрацию кислоты, сохраняя рН практически неизменным. Однако, как показали эксперименты, эффективность АНА-препаратов также зависит от рН. Таблица 1. Связь между рН гликолевой кислоты, скоростью обновления клеток и раздражением кожи
|