Бронхиальная астма. Семейных врачей Юга России
 Скачать 289.5 Kb.
|
|
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» Диагностика и лечение бронхиальной астмы в общей врачебной практике клинические рекомендации Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону Москва ‒ Ростов-на-Дону 2014 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России. Члены рабочей группы: Купаев Виталий Иванович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины Самарского государственного медицинского университета, vk1964sam@rambler.ru Шапорова Наталия Леонидовна— д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, shapnl@mail.ru Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва). Список сокращений БА — бронхиальная астма ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДДБА –β2-агонист длительного действия ДН — дыхательная недостаточность ДПИ — дозированный порошковый ингалятор ИДА — ингалятор дозированный аэрозольный ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра ОДН — острая дыхательная недостаточность ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ ПСВ - пиковая скорость выдоха РКИ — рандомизированные клинические исследования РФ — Российская Федерация СН — сердечная недостаточность ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХДН — хроническая дыхательная недостаточность ХЛС — хроническое легочное сердце ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких COPD — chronic obstructive lung disease (хроническая обструктивная болезнь легких) DLCO (diffusing capacity or Transfer factor of the lung for carbon monoxide) — диффузионная способность легких IgE - иммуноглобулин Е IL - интерлейкин GOLD — Global Initiative for сhronic Obstructive Lung Disease (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких) ERS — European Respiratory Society (Европейское респираторное общество) mMRC — The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки) PaO2 — напряжение кислорода в крови SatO2 — сатурация кислорода в крови Содержание 5. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 7 7. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 11 Как было отмечено, формотерол действует так же быстро на β2-рецепторы бронхов, как и сальбутамол. Поэтому комбинированные препараты, содержащие в своем составе формотерол, можно использовать для купирования приступов астмы. Эта идея была положена в концепцию SMART, заключающейся в том, что больной, получающий фиксированную комбинацию будесонида/формотерола 160/4,5 мг в базисной терапии по 1 ингаляции утром и вечером, купирует очередной приступ астмы ингаляцией этого препарата (уровень доказательности А). Комбинированные препараты, содержащие флютиказон/сальметерол, применяются только в фиксированной дозировке, так как сальметерол обладает очень высокой липофильностью, что не позволяет ему быстро взаимодействовать с β2-рецепторами бронхов, как формотеролу. 19 Под обострением БА понимается быстрое значительное ухудшение состояния больного и полное отсутствие контроля над астмой в течение недели. 23 Настоящие рекомендации включают уровни доказательности (описание приведено в таблице 1), используемые в докладе GINA (Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 1995. – Bethesda, 2011).. Уровни доказательности приводятся после соответствующего утверждения жирным шрифтом в скобках, например (уровень доказательности A). Таблица 1 Описание уровней доказательности
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанной, либо под влиянием лечения. КОДЫ ПО МКБ-10
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В мире от 1 до 18% населения, а в России – 7 млн. человек страдают БА. Однако по данным официальной статистики, этот показатель в несколько раз меньше и колеблется от 0,69 до 1,3% различных регионах России. 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология БА обусловлена взаимодействием внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относятся генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности, ожирение. К внешним факторам относят влияния различных аллергенов, профессиональной сенсибилизации, респираторной инфекции, а также факторов загрязнение окружающего воздуха, курение. БА у детей и взрослых зачастую обнаруживает связь с атопией, которая определяется как выработка чрезмерного количества иммуноглобулина Е (IgE), предназначенного для связывания аллергенов из окружающей среды. Возникновение аллергической сенсибилизации и возможность перехода ее в воспаление с появлением обструкции происходит под действием многих факторов в ранний период жизни, включая вдыхание табачного дыма, вирусные респираторные инфекции, частый и неконтролируемый прием антибиотиков, контакт с домашней пылью, аллергенами насекомых, животных, пыльцы растений, плесени. К распространенным астматическим триггерам относят также определенные продукты питания, химические раздражители, физическую нагрузку, сильные эмоциональные потрясения. Современная трактовка БА предполагает персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени тяжести заболевания. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки. Основными клетками управления воспалительной реакцией путем высвобождения цитокинов считаются Т-лимфоциты. Т-лимфоциты 2-го типа (Th2 –лимфоциты) высвобождают специфическские цитокины: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, которые стимулируют выработку IgE В-лимфоцитами и увеличивают число эозинофилов в дыхательных путях. Также в усилении воспаления при БА участвуют фактор некроза опухоли α (TNF α), IL-1β и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSP). В воспалении принимает участие более 100 различных медиаторов. Это хемокины, привлекающие клетки воспаления в дыхательные пути, гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2. Результатом воспаления является структурное изменение дыхательных путей, называемое ремоделированием. Поэтому чем тяжелее бронхиальная астма протекает у больного, тем выражение у него будут эти структурные изменения, тем хуже будет обратимость бронхиальной обструкции. |