Информационный материал1 (1). Семинар 1 Основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости. Исходные данные
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
СЕМИНАР № 1 Основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости. Исходные данные: Абсолютное число людей впервые заболевших определенной болезнью в какой-либо группе населения за определенный отрезок времени на данной территории. Как правило обозначается буквой А Абсолютное число всех случаев какого-либо заболевания в какой-либо группе населения за определенное время на данной территории, независимо от времени его возникновения. Как правило обозначается буквой А Численность группы населения. Как правило обозначается буквой N ИНТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( I ) Отражают частоту встречаемости изучаемого явления. В общем виде могут быть представлены как отношение: ЯВЛЕНИЕ СРЕДА В нашем случае явление это абсолютное число заболевших (больных), среда – население. Общая формула расчета интенсивных показателей:  , где А - абсолютное число заболевших (больных), N - численность группы населения, R – 10n . Размерность R указывает, на какую стандартную численность населения ( 1000 чел., 10000 чел. и т.д.) рассчитывается показатель. Чаще всего для измерения и описания заболеваемости используется два вида интенсивных показателей:
В качестве А принимается абсолютное число людей заболевших определенной болезнью в какой-либо группе населения за определенный отрезок времени на данной территории. Отражает частоту возникновения новых случаев изучаемой болезни в данной группе населения.
В качестве А принимается абсолютное число всех случаев какого-либо заболевания в какой-либо группе населения за определенное время на данной территории, независимо от времени его возникновения. Отражает, с какой частотой данная болезнь встречается в изучаемой группе населения. ЭКСТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ. Показывают долю (удельный вес) части явления во всем явлении. Используются для изучения структуры явления. В общем виде могут быть представлены как отношение: ЧАСТЬ ЯВЛЕНИЯ ЯВЛЕНИЕ В нашем случае явление, это абсолютное число заболевших или больных (А), часть явления – количество больных, относящихся к какой либо группе населения (А части), например количество заболевших мужчин. Общая формула расчета экстенсивных показателей:  Экстенсивные показатели рассчитываются из абсолютного числа заболевших (больных). Использование интенсивных показателей в качестве исходной информации для расчета экстенсивных возможно только в том случае, если они относятся к одной и той же группе населения. Значение отдельного интенсивного показателя, отражающего частоту заболеваний в отдельной группе населения, определяется только:
Следовательно, изменение интенсивного показателя одной группы населения никак не сказывается на величине интенсивных показателей в других группах. Значение отдельного экстенсивного показателя, отражающего долю заболевших отдельной группы населения в общей сумме больных, принятых за 100%, определяется:
Именно поэтому величина экстенсивных показателей и их изменение может зависеть с равной вероятностью, как от факторов присущих отдельной группе населения, так и факторов влияющих на число заболевших в других группах. Таким образом, по величине экстенсивных показателей заболеваемости не следует делать выводы о частоте и риске заболеваемости в разных группах населения. Исключением из этого правила являются такие распределения экстенсивных показателей, в которых оцениваются доли заболевших, относящихся к одной и той же группе населения Все задания выполняются в письменном виде в рабочей тетради Задание 1
Таблица 1. Заболеваемость ревматизмом населения Москвы в 1992-1998 г г. в показателях превалентности и инцидентности на 100 000 населения
Задание 2 Таблица 2. Заболеваемость скарлатиной населения г. Москвы в 1992-1993 гг. на 100 000 населения
2.1. По данным, представленным в табл 2, рассчитайте показатель заболеваемости (инцидентности) скарлатиной населения Москвы в 1998 году. 2.2. Выскажите и аргументируйте Ваши соображения возможности расчета показателя превалентности периода по представленным данным. 2.3. Выскажите и аргументируйте Ваши соображения о целесообразности оценки заболеваемости скарлатиной с помощью показателя превалентности периода. 2.4. Раскройте эпидемиологический смысл показателя заболеваемости скарлатиной населения Москвы в 1998 г. Задание 3. Таблица 3. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005 г.
3.1. По данным, представленным в табл. 3, рассчитайте долю детей до 14 лет среди заболевших острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005 г. 3.2. Какие данные (абсолютные числа или интенсивные показатели) Вы выбрали для расчета? Объясните почему. 3.3. Можно ли по данным табл.3 рассчитать величину показателя заболеваемости (инцидентности) острыми вирусными гепатитами взрослых (старше 14 лет), их долю среди заболевших? Рассчитайте возможные показатели. Объясните свое решение. 3.4. Объясните, почему при более высокой заболеваемости детей до 14 лет, их удельный вес среди заболевших острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005 г. меньше, чем удельный вес взрослых. Задание 4. Таблица 4. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005 г.
4.1. По данным, представленным в табл. 4, рассчитайте доли заболевших гепатитами А, В и С среди заболевших острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005 г. 4.2. Какие данные (абсолютные числа или интенсивные показатели) Вы выбрали для расчета? Объясните почему. СЕМИНАР № 2 Описательные (дескрептивные) исследования относятся к наблюдательным (обсервационным) исследованиям являясь их важнейшей составной частью. Оно может быть самостоятельным законченным исследованием, в тоже время полученные в описательных исследованиях новые эпидемиологические данные побуждают исследователей к проведению аналитических исследований, конечным результатом которых является выяснение причины возникновения и распространения изучаемой болезни. В результате описательное исследование является чаще всего первым этапом полноценного эпидемиологического исследования включающего и аналитический раздел. «Перепрыгнуть» через описательные исследование невозможно, так как именно при описании выявляются различия заболеваемости отдельных групп населения, которые в аналитических исследованиях сравниваются с набором и активностью (в этих группах) биологических, социальных и природных факторов. Факторы риска рассматриваются как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней. Описать заболеваемость – значит дать характеристику особенностей ее распределения во времени в социально-возрастных группах населения и по территории. При этом описание ограничивается наблюдением за заболеваемостью (т.е. без вмешательства в изучаемое явление) и не предполагает проверку гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней изучаются течение и исходы болезни: смертность, инвалидность, бесплодие и т.д., исходы воздействий например наркотиков, алкоголя. прекращение курения и т.д. Описание проводится на основе данных официальной (текущей) статистики и (или) выборочных исследований. База данных официальной статистики включает данные о заболеваемости выявленной:
Показатели заболеваемости полученные на основе выборочных исследований являются более точными, однако их получение и накопление сопряжены с определенными трудностями и (или) в ряде случаев значительными затратами. Структура описательных эпидемиологических исследований Дизайн, способы проведения исследований, способы организации исследований, research structures, study design – термины являются синонимами термина «структура». Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно оценочные исследования, дескрептивные, описательные исследования. Существует много терминов характеризующих организацию исследований, которые применяются авторами произвольно. Наиболее удачная классификация с нашей точки зрения была предложена Палтышевым И.П., которая дает возможность использовать многообразие характеристик для обозначения различных особенностей организации и проведениялюбых эпидемиологических (в нашем случае описательных) исследований (см. главу 4,стр…., схема….), в том числе и описательных. Согласно этой классификации (классификационный признак - термины определяющие дизайн) описательное исследование может быть:
В ряде случаев один из терминов может быть использован как имя собственное, например «одномоментное исследование» используется для характеристики чаще всего выборочных описательных исследований. Одномоментное описательное исследование (поперечное, prevalence study, cross-sectional) - это исследование в равной степени может относиться как к описательным, так и аналитическим. Критерий - проводится или нет проверка гипотезы о факторах риска. Более того термин»одномоментное» трактуется как исследование проведенное на результатах полученных один раз (кратность проведения) или чаще всего – проведенных в одно и тоже время (время проведения). В ряде случаев термин «одномоментное исследование» заменяется термином «скрининг». Все эти термины используются для обозначения описательных эпидемиологических исследований. Большинство авторов этот тип исследований относят к аналитическим исследованиям. В дескрептивной эпидемиологии этот метод используется для:
В выборочных описательных исследованиях величина показателей заболеваемости будет превышать данные официальной статистики и более достоверно отражать распространенность явления. В тоже время на точность результатов исследования отрицательно могут повлиять выбранные методы, критерии диагностики, корректность вопросов анкеты, манифестность болезни и т.д. Согласно классификации Палтышева И.П. одномоментное исследование является описательным, наблюдательным, выборочным, редко сплошным, научным или рутинным, полевым. Наиболее широко методы декрептивной эпидемиологии в нашей стране используются санитарно-эпидемиологической службой. Описательные эпидемиологические исследования являются одним из инструментов в практической работе эпидемиолога по выявлению особенностей распределения болезней. Эти исследования являются повседневными, рутинными, проводятся в рамках одной из основных (эпидемиолого-диагностической, аналитической) функций управленческой деятельности. Только правильно поставив эпидемиологический диагноз заболеваемости можно успешно осуществлять профилактику. Основными разделами эпидемиологической диагностики являются ретроспективный эпидемиологический анализ и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости, первым этапом в которых являются описательные эпидемиологические исследования. Схема проведения описательного ретроспективного эпидемиологического анализа (РЭА) заболеваемости состоит из ряда последовательных, взаимосвязанных действий. Однако прежде чем приступить к его выполнению необходимо освоить некоторые основополагающие специальные приемы работы с величинами заболеваемости. Все специальные методы, используемые в эпидемиологических исследованиях, являются статистическими и включают методы сбора и методы обработки эпидемиологических данных. К универсальным методам, используемым на всех этапах анализа, относятся:
Знание особенностей формирования и оценки показателей заболеваемости, сводки и группировки данных, правил построения и прочтения диаграмм, оценки достоверности различий показателей заболеваемости дает возможность правильно организовать, провести и оценить результаты описательного ретроспективного анализа. Ретроспективный эпидемиологический анализ –это анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости с целью обоснования перспективного планирования мероприятий. Описательный этап ретроспективного анализа заболеваемости, является обязательным его элементом. В практике здравоохранения целью РЭА является выявление и обоснование приоритетных проблем профилактики заболеваний по группам и нозологическим формам болезни, выявление и обоснование приоритетных проблем профилактики отдельных инфекций и формулирование гипотез о факторах риска. В отношении актуальных групп и нозологических форм болезней - выявление особенностей динамики и структуры заболеваемости с учетом времени, места возникновения заболевания и индивидуальных характеристик заболевших, т. е. установить время риска, территории риска и группы риска. Выявление проблем профилактики 1. На основе анализа уровня и структуры заболеваемости по группам и нозологическим формам болезней При выявлении проблем профилактики оценке подвергаются показатели характеризующие состояние здоровья населения. Прежде всего это показатели описывающие частоту (инцидентность- новые случаи, болезненность – новые и выявленные ранее случаи) заболеваемости и долю заболевших. Инцидентность характеризует уровни заболеваемости по группам и нозологическим формам болезни и оценивает риск заболеть. Для большей наглядности и возможности использовать данные обобщенной характеристики риска заболеть и долевого участия группы болезней проводят ранжирование показателей. Сравниваемые показатели распределяют в убывающем порядке. Болезненность (пораженность) характеризует актуальность болезней с хроническим течением. Оценка этого показателя дает представление не только о распространенности болезни и риске быть больным на данный момент (период), но и косвенно указывает на продолжительность болезни, эффективность лечения и т.д. Его изменение может напрямую зависеть от показателя инцидентности. При оценке показателей заболеваемости прежде всего необходимо исключить субъективные факторы способные повлиять на их величину (качество выявления, диагностики и учета больных), что может избавить от ошибочных выводов. Сравнивая показатели заболеваемости отчетного периода с предшествующими данными (в динамике) выявляют тенденцию и прогнозируют развитие заболеваемости в дальнейшем. Часто сравнение проводят по среднемноголетним показателям. Незнание особенностей средних величин, неверный их выбор может привести к ошибочным выводам. В первую очередь это касается анализа болезней, для которых характерно неравномерное (упорядоченное или беспорядочное) распределение заболеваемости. Даже при относительно равномерном распределении заболеваемости, но разнонаправленных тенденциях, среднемноголетние величины могут исказить значимость сравниваемых групп болезней, уравнивая их шансы при выборе приоритетных проблем профилактики. При равных средних, тенденция к росту заболеваемости указывает на увеличение активности факторов риска, изменение их набора или (и) появление новых факторов. Значит большее внимание следует уделить именно этой группе болезней. Таким образом сравнение по среднемноголетним показателям заболеваемости правомерно использовать в случаях стабилизации заболеваемости (т.е. отсутствие и колебаний заболеваемости, и отсутствие тенденции). Структура заболеваемости (заболевших) это - особенности строения, внутреннее устройство общей или групповой заболеваемости. Структура заболеваемости по группам и нозологическим формам болезней оценивается в долях от общего числа больных, с последующим ранжированием. Ранги интенсивных и экстенсивных показателей суммируются. Суммарные ранги по представленным показателям определяют эпидемиологическую значимость болезней. Термин «эпидемиологическая значимость болезней» правомерно использовать не только в отношении инфекционной патологии, а всего спектра болезней исходя из определения данного Беляковым В.Д. (Эпидемиология, Беляков В.Д. Яфаев Р.Х., М., Медицина, 1989). «Эпидемиология как общемедицинская наука – наука, изучающая причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа особенностей её распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использующая эти данные для разработки способов профилактики заболеваемости». Описание показателей характеризующих социальную значимость болезни проводится анологично показателям заболеваемости. Систематизация статистических показателей используемых при изучении структуры заболеваемости групп и нозологических форм болезней позволила выделить критерии оценки эпидемиологической, социальной и экономической значимости болезней. Эпидемиологическая значимость. Используются интенсивные показатели заболеваемости (инцидентности, болезненности) и экстенсивные в виде фактических, среднемноголетних и прогностических величин и показателей тенденции. По результатам исследований проводят оценку эпидемиологической обстановки (эпидемиологического благополучия территорий), составляют отчеты о состоянии здоровья населения (ежегодный Государственный доклад о состоянии здоровья населения) Социальная значимость. Используются показатели общей смертности и смертности среди различных возрастных групп, инвалидности, которые характеризуют исходы болезни и связанные с ними показатель потерянных (недожитых) лет жизни и трудопотери. Социальная значимость оценивается также на основе совокупного ущерба наносимого здоровью населения (тяжесть и продолжительность болезни, исходы болезни), учитывает и дезорганизацию жизни и деятельности населения (например при проведении режимно-ограничительных мероприятий). Поскольку используемые критерии разнообразны и выражены в разных единицах измерения, а ряд из них не имеет количественных характеристик, социальный ущерб оценивают в относительных величинах. Экономическая значимость. Определяется ущербом, который наносят болезни народному хозяйству, ограничивая трудовые ресурсы. Оценивают прямой и косвенный ущерб. Прямой ущерб – затраты на обследование и лечение заболевших, выплаты по временной нетрудоспособности и инвалидности, пенсии и пособия в случае утери кормильца, затраты на профилактические и противоэпидемические мероприятия, научную разработку средств и методов борьбы с заболеваниями. Косвенный ущерб – стоимость недополученной обществом продукции в результате нетрудоспособности по болезни и уходу за больным, инвалидности (исходя из средней длительности предстоящего нетрудоспособного периода), смерти. Для оценки экономической и социальной значимости болезней разработан экспресс-метод, в основе которого лежит использование «стандартных» величин социального и экономического ущерба наносимого одним случаем заболевания. Показатели периодически пересматриваются. 2. На основе анализа динамики и структуры заболеваемости конкретными группами и нозологическими формами болезни Описать заболеваемость населения какой-либо болезнью означает не просто, как часто отмечают ответить на вопросы «когда болеют», «где болеют», «кто болеет». Описание должно содержать сравнительную характеристику величин заболеваемости, т.е. ответы на вопросы «когда болеют чаще, а когда реже»; какие группы (коллективы) населения болеют чаще, а какие реже», на какой территории (в каком месте) болеют чаще, а на какой реже». (Именно поэтому более правильно называть эти исследования описательно-оценочными). В ходе проведения описательных эпидемиологических исследований должны быть описаны как устойчивые (закономерные, типичные) особенности динамики и структуры, так и необычные (нетипичные) характеристики заболеваемости. Словосочетание «особенности динамики и структуры заболеваемости» в советской и российской эпидемиологической литературе обычно по аналогии с проявлениями болезни обозначают термином «проявления заболеваемости». Проявление заболеваемости - это распределение заболеваемости в социально-возрастных группах населения в конкретных условиях места и времени. Эти данные нужны для решения вопросов – где, когда и среди кого необходимо проводить мероприятия. Описать заболеваемость – значит дать характеристику ее распределения во времени в социально-возрастных группах населения и по территории. При этом описание ограничивается наблюдением за заболеваемостью (т.е. без вмешательства в изучаемое явление) и не предполагает проверку гипотез о причинах заболеваний Описание представляется в виде таблиц, диаграмм и текста, в которых отражены выявленные проявления заболеваемости. Основание для проведения исследований
Цель
Задачи
Действия
В результате 1. выявляется
2. Формулируется
Использование полученных результатов
Описательное эпидемиологическое исследование может быть
Описание многолетней динамики заболеваемости (распределения годовых показателей заболеваемости) Описание распределения заболеваемости следует начинать с полного названия диаграммы I.Тенденция или направление движения показателей заболеваемости Для выявления и оценки тенденции используют различные методы, которые дают ориентировочные (визуальная оценка графика или "мысленное" выравнивание, метод выравнивания "от руки") и точные (метод наименьших квадратов) выводы. Выявление тенденции означает выравнивание фактической кривой и построение линии, которую называют линией тренда (трендом или линией тенденции). Линия тренда показывает, какими теоретически могли бы быть годовые показатели, если бы заболеваемость зависела только от факторов, формирующих тенденцию Критерием правильности нанесения (или расчета) линии тренда является приблизительно равные значения сумм() отклонений ( - дельта) фактических показателей заболеваемости вверх и вниз от линии тенденции (+=¯) (рис.1-условные данные).  Рис. 1. Пример правильного нанесения линии тенденции (+=¯)  Рис.2.Пример неправильного нанесения линии тенденции (+¯)(условные данные). В ряде случаев кривые нельзя описать одной прямой линией в силу того, что меняется активность или набор факторов риска, тогда выравнивание проводится несколькими прямыми (рис.3).  Рис.3. Примеры выравнивания кривых динамки годовых показателей. Наличие «выскакивающего» показателя изменяет характер тенденции, что, в свою очередь, приведет к некорректным выводам о динамике риска заболеть, к завышению прогностических показателей заболеваемости и, возможно, к планированию и проведению неадекватных мероприятий по профилактике данной болезни. «Выскакивающими» считаются величины нехарактерные для данного ряда, – то есть необычно высокие или необычно низкие показатели. Учитывая, что причины появления «выскакивающего» показателя нетипичны для изучаемого периода, его при расчетах тенденции следует исключить или заменить (рис.4 и рис.5).  Рис. 4. Заболеваемость скарлатиной населения г. В в 1988 – 2003 г. (I0/0000).Один из трендов построен без «выскакивающего» показателя 2001 г. (433,7/0000), при этом значение «выскакивающего» показателя заменено при расчете тенденции на медианный показатель из лет подъема заболеваемости (211,2/0000).  Рис. 5 Заболеваемость ГЛПС населения области С. в 1978 – 1989 г. (I0/0000). Один из трендов на рис 5 построен без «выскакивающего» показателя 1986 г. (45,70/0000) При этом значение «выскакивающего» показателя заменено при расчете тенденции на прогнозируемый на 1986 г. показатель (1,20/0000). Выводы
II. Колебания годовых показателей заболеваемости Изучение колебаний относится к анализу многолетней динамики показателей. Такими показателями могут быть: итоговые годовые показатели всего населения, групповые годовые показатели, годовые уровни фоновой и сезонной заболеваемости, месячные (например, многолетняя динамика заболеваемости в мае), недельные и др. показатели. Для обозначения особенностей колебаний годовых показателей заболеваемости используют ряд терминов отражающих различные параметры колебаний: относительно равномерное и неравномерное распределение показателей, годы подъема и годы спада заболеваемости, эпидемический цикл, амплитуды циклов, фаза подъема и фаза спада, цикличность, периодичность, волнообразность, ритмичность, хаотичность колебаний. К сожалению, многие из них не имеют однозначных определений. I.1.Равномерное или неравномерное распределение показателей заболеваемости
Пример неравномерного распределения заболеваемости  Рис 6. Заболеваемость болезнью Х населения г. Н за 29 лет (условные данные, доверительные границы I 2m). При описании целесообразно указать годы подъема и годы спада и соответствующие им уровни заболеваемости или назвать диапазон колебания заболеваемости от минимального до максимального уровня в конкретные годы. Годы спада заболеваемости – один год или несколько лет с относительно низкими показателями заболеваемости, расположеными на диаграмме ниже линии тенденции и не отличающиеся друг от друга, но отличающиеся от ближайших соседей - предшествующего и последующего показателя. На рис. 9.16А группа лет спада - это 8, 9, 10, и 11 год -, один год спада - 26 год. Годы подъема заболеваемости - один или несколько лет, показатели заболеваемости которых, достоверно выше предшествующего и последующего показателя лет, отнесенных к годам спада заболеваемости. Например:3, 4, 5, 6 и 7 годы. I.2.Неравномерное распределение годовыхпоказателейможет быть упорядоченным (циклическим, ритмичным) или хаотичным. Динамика годовых показателей заболеваемости большинства инфекционных болезней отличается закономерным формированием циклов, нередко повторяющихся с относительно одинаковым интервалом. Для характеристики таких закономерных явлений используют термины цикличность и периодичность (большинство авторов считают их синонимами) и редко – ритмичность. (Ритм – чередование, каких либо элементов, происходящее с определенной последовательностью, частотой). Эпидемический цикл – проявление заболеваемости, при котором в течение определенного числа лет (но не менее трех) происходит статистически значимое увеличение и уменьшение частоты заболеваемости (т.е. циклические изменения заболеваемости). Цикл легко выявляется на графике многолетней динамики как участок кривой расположенный между двумя годами с минимальной (для данного цикла) заболеваемостью. Их условно делят на малые- с периодом 3-5 лет, средние – 6-15 лет и большие – более 15 лет. Упорядоченность во времени – приблизительно одинаковый промежуток времени между двумя максимально выраженными подъемами (спадами) заболеваемости (обычно допускается расхождение в 1-3 года) (см. рис.5.11).  Ориентировочное представление об упорядоченном или хаотическом распределении заболеваемости достигается при обычной визуальной оценке графиков или гистограмм.
III. Прогноз заболеваемости на следующий год Прогностические оценки основаны лишь на выявленных, характерных для изучаемого периода, проявлениях многолетней динамики заболеваемости и не учитывают возможные будущие нетипичные изменения активности факторов риска. Поэтому любой метод вычисления прогностических показателей заболеваемости, дает лишь ориентировочный (с разной степенью точности) прогноз. Определяют средний прогностический показатель и его возможные максимальные и минимальные значения( пороговые показатели), в которых может находиться показатель заболеваемости следующего года при условии если не произойдет существенных (непредвиденных или ожидаемых) изменений активности причин возникновения и распространения какой-либо болезни, или (и) существенных изменений в полноте выявления, качестве диагностики и учета больных. Если такие изменения произойдут, это приведет к нетипичным (по отношению к изученному периоду) проявлениям заболеваемости и показатель заболеваемости следующего года не будет соответствовать прогнозу. Самым простым способом определения прогноза заболеваемости является продолжение нанесенной на график линии тенденции до метки следующего года, что даст возможность определить средний прогностический показатель. IY. Возможные причины обеспечивающие данное распределение заболеваемости Особенности распределения заболеваемости во времени зависят от набора факторов и активности комплекса разнообразных причин и условий, которые условно можно разделить на три группы:
Таким образом распределение заболеваемости зависит от сочетанного действия биологических, социальных и природно-климатических факторов. Описание внутригодовой (месячной) динамики заболеваемости | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||