Информационный материал1 (1). Семинар 1 Основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости. Исходные данные
 Скачать 1.85 Mb.
|
Y. Описание заболеваемости в группах населения, выделенных по признаку «места».В научной и практической работе этот раздел анализа чаще называют «анализом заболеваемости по территории» Признаки «места» весьма многочисленны и ими могут быть любые признаки, позволяющие определить территориальную «привязанность» отдельного случая. Сравнение уровней заболеваемости населения разных территорий позволяет распределить их по степени риска заболеть какой-либо болезнью. Так же как и при группировке по признакам времени, наибольшей эпидемиологической информативностью обладают данные, полученные при территориальной группировке, учитывающей место действия факторов риска. Содержание и методы изучения заболеваемости групп, выделенных по признаку «места» не отличаются от содержания и методов, применявшихся при анализе заболеваемости групп, выделенных по индивидуальным признакам. При необходимости выявляются и сравниваются различные особенности распределений годовых и месячных показателей заболеваемости, как всего населения изучаемых территорий, так и разных групп на тех же территориях. Различия состоят в том, что применяются:
 Тема занятия: НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (выявление и оценка факторов риска). Цель занятия: Изучить основные способы выявления и оценки причин (факторов риска) заболеваний различной этиологии. В результате изучения темы студенты должны знать:
В результате изучения темы студенты должны уметь:
Перечень вопросов для изучения темы:
5. Источники случайных и систематических ошибок в когортных исследованиях; 6. Эпидемиологический смысл абсолютного риска, атрибутивного риска, относительного риска, этиологической доли, добавочного популяционного риска. 7. Организация исследований случай-контроль:
8. Эпидемиологический смысл вероятности воздействия изучаемого фактора, шансов и показателя отношения шансов. 9. Источники случайных и систематических ошибок в исследовании случай-контроль. 10. Отличие экологического (корреляционного) исследования от исследований случай-контроль и когортного. 11. Место ретроспективного эпидемиологического анализа в работе врача-эпидемиолога санитарной службы. 12. Цель одномоментных эпидемиологических исследований. I Классификация эпидемиологических исследований по целям исследования и общенаучным методам:  II Принцип аналитического исследования. Поиск ответов на вопросы:
Вопрос «Почему?..» подразумевает поиск причины при известном следствии, или определение следствия от известной причины – в любом случае ставится задача установить причинно-следственную связь между причиной (П) и следствием (С).  Цель данного процесса – предотвратить следствие, т.е. ликвидировать причину. Окончательный «продукт» аналитического эпидемиологического исследования является определение причины или вероятности существования данной причины при известном следствии. 1) Что подразумевается под следствием? Что является предметом изучения эпидемиологии?
  Согласно основному общенаучному правилу, каждое полноценное аналитическое исследование – наблюдательное или экспериментальное должно иметь, как минимум, 2 сравниваемые группы – основную и контрольную. III Наблюдение, Метод гипотез и Эксперимент – общенаучные методы познания. Френсис Бэкон заложил основу индуктивизма – направление философии, объясняющего процесс познания наблюдением за природой, формулированием гипотез и последующей их проверкой. Эта проверка подтверждает истинность знания или отвергает гипотезу (В.В. Власов, Эпидемиология, М. «ГЭОТАР-МЕД»,2004). Наблюдение – это метод изучения явления без вмешательства в его естественное течение. Метод гипотез – это метод основан на мыслительных способностях человека, позволяющих высказывать суждения, умозаключения, формулировать гипотезы и теории. Эксперимент – метод, который предусматривает вмешательство в изучаемое явление. Вмешательство должно быть точно фиксируемым, контролируемым и воссоздаваемым. Ни одно исследование не может начаться без идеи, мысленного предвосхищения результатов, без гипотезы, и тем более, без использования метода гипотез невозможно сформулировать выводы исследования. IV Ретроспективные и Проспективные эпидемиологические исследования. Ретроспективные ЭИ - это исследование, которое основано на изучении информации о возникших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом, например, существующая система регистрации и учета больных, архивные истории болезни и т.д. Проспективные ЭИ – это исследования, которые предусматривают изучение информации по мере появления новых случаев болезни, не существовавших к началу исследования. V Наблюдательные аналитические (обсервационные) эпидемиологические исследования. Наблюдательные аналитические исследования проводятся в естественных условиях возникновения и распространения болезни, т.е. без вмешательства в этот процесс или когда какое-то вмешательство, стало обычным “естественным” мероприятием. Примером может быть изучение заболеваемости населения инфекцией, в отношении которой десятки лет проводится иммунизация. Главное достоинство таких исследований простота их проведения, что связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регистрации заболеваний и их исходов и официальную информацию о вероятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения индивидуальных особенностях. В наблюдательных исследованиях наиболее ярко проявляется общее правило – любые аналитические исследования начинаются с описательного этапа. Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения, является основой для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования «созревания» рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях. По особенностям организации выделяют два основных типа наблюдательных аналитических исследований:
Дополнительными вариантами аналитических исследований являются:
В дополнительных вариантах выделение групп сравнения, чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, хотя результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни.
Цель КЭИ: выявление причин возникновения и распространения болезней. Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. Когорта – а) войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме численным составом 360-600 человек, включало 3 манипулы. б) в переносном смысле – сплоченная группа людей, соратников. в) в медицине – выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни. В любом когортном исследовании поиск причин различных следствий происходит в направлении: от предполагаемой причины к следствию.  Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:
Четыре схемы КЭИ: Условные обозначения: «Группа F+» - экспонированная группа; «Группа F-» - неэкспонированная группа. F – фактор риска. А) Схема организации когортного исследования по выявлению одного фактора риска одной изучаемой болезни:  Пример: В 1949 году в Нью-Йорке началось «проспективное» когортное исследование, целью которого было выявление причинно-следственной связи между краснухой беременных и последующими врожденными заболеваниями, уродствами и гибелью плода. Б) Данная схема исследования предназначена для выявления одного фактора риска у несколько нозологических единиц. Отличие от варианта А заключается в том, что разделение группы F+ и F- после окончания расчетного периода наблюдения происходит по каждой нозологии отдельно. Пример: Выявление причинно-следственной связи между курением и заболеваниями, связанными с данным фактором риска (стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и т.д.). Подобное исследование проводилось на когорте английских врачей. В) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска одной изучаемой болезни:  Пример: В Москве и Ленинграде в 1975-1982 гг. было проведено масштабное когортное исследование. Изучение когорты численностью 13,5 тыс. мужчин и женщин позволило подтвердить этиологическую роль в возникновении ИБС факторов, которые называют «большой тройкой» - артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия. Г) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска для нескольких нозологий. Пример: Фраменгемское исследование, начатое в 1949 году для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Этапы проведения когортного исследования (на примере варианта В): 1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования, внимание на возможные смещения; 2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов; 3) определение периода наблюдения за когортой; 4) динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту; 5) формирование основных и контрольных групп (4); 6) статистический и логический анализ полученных данных. ИСТОЧНИКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК В КОГОРТНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
А) Центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах); Б) Смещение популярности (присутствие нетипичных больных); В) Смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.); Г) Смещение доступности диагностики – вариант смещения фильтрации.
- потеря более 10% пациентов может привести к заметным неопределенностям в оценках; - потеря более 20% сделает оценки малопригодными для использования.
- с отсутствием четких критериев оценки исходов; - со слабыми диагностическими возможностями; - со смещением подозрения (более внимательное отношение врача во время обследования пациентов, подвергающихся воздействию фактора риска); - со смещением ожидания (врач-лаборант, патологоанатом, зная клиническую картину пациента, его анамнез, могут находиться под сильным влиянием знаний о прошлых событиях и прижизненном диагнозе). Статистическая обработка полученных в КЭИ данных.  Такая таблица заполняется только абсолютными величинами, что позволяет рассчитать следующие показатели: 1. Инцидентность в группах наблюдения (I) (риск при наличии/отсутствия фактора риска) (incident, risk factor group- RF) а) Инцидентность в основной группе (RF+ или Ie):  б) Инцидентность в контрольной группы (RF-или Io):  (в этих и других формулах: 10n – размерность показателя)
(relative risk - RR)  ,или  Значение относительного риска (RR): используется для ориентировочной оценки причинно-следственной связи между фактором риска и возникновением болезни. При этом: значение RR равное 1 рассматривается как отсутствие связи между фактором и болезнью; если величина RR больше 1 считается, что чем больше RR, тем выше риск заболеть тех лиц, которые подвергались воздействию фактора, т.е. изучаемый фактор является фактором риска; если величина RR меньше 1, значит, риск заболеть экспонированных лиц ниже, чем у тех на кого изучаемый фактор не воздействовал и, следовательно, данный фактор, вероятно, оказывает благоприятное воздействие на здоровье – протективный фактор.
(absolute risk, risk difference)  ,или AR= RF+ - RF-   Атрибутивный риск 4. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДОЛЯ (доля добавочного риска) (attributable fraction - AF, etiological fraction - EF) 1)  2)  5. ДОБАВОЧНЫЙ ПОПУЛЯЦИОННЫЙ РИСК (attributable population risk – ARP)   , гдеAR – абсолютный риск Ip – инцидентность изучаемого населения В случае проведения различных профилактических программ в отношении населения, мы можем предположить с учетом добавочного популяционного риска, на сколько устранение изучаемого фактора приведет к снижению заболеваемости конкретной болезнью среди населения. 6. ОТНОШЕНИЕ ШАНСОВ (ОШ) (odds ratio – OR) Алгоритм расчета №1:
a/(a+b)
c/(c+d)
Шанс F+ =вероятность при F+/1-вероятность при F+
Шанс F- = вероятность при F-/1-вероятность при F-
ОШ = Шанс F+ / Шанс F- Алгоритм расчета №2:
Шанс F+ = a/b
Шанс F- = c/d
ОШ = Шанс F+ / Шанс F- Алгоритм расчета №3:
 Оценивается значение отношение шансов, так же как и относительный риск. Величина OR < 1 указывает на отсутствие причинно-следственной связи изучаемого фактора и болезни. Величина OR > 1 указывает на возможную этиологическую роль изучаемого фактора, т.е. на повышенный риск возникновения болезни из-за воздействия данного фактора. 7.2 (хи-квадрат), (критерий Пирсона, коэффициент согласия, критерий соответствия), необходимый для статистической оценки гипотезы причинно-следственной связи. Критерий 2, так же как и другие статистические методы оценки различия переменных позволяет принять, или отвергнуть нулевую гипотезу, которая в данном случае утверждает, что выявленные различия в частоте заболеваний в сравниваемых группах определяются исключительно случайной ошибкой. Величина критерия 2 позволяет:
 ,Эта формула применяется, если N больше 40. Однако при этом если одно из значений (a, b, c или d ) в таблице «два на два» будет меньше 5, но больше 0, следует использовать другую формулу (с поправкой Йетса):  В других случаях вместо 2-рекомендуется использовать точный критерий Фишера. Уровень ошибки и, соответственно, уровень достоверности различий заболеваемости в сравниваемых группах, а, следовательно, и уровень достоверности суждения о наличии связи между фактором и заболеваемостью зависит от значения 2и определяется по таблице 2-распределения (она есть в любом статистическом справочнике). Для таблицы «два на два»: 2= 3,841 соответствует уровню ошибки – р=0,05 2= 6,635 соответствует уровню ошибки - р=0,01 Таким образом, значение 2, позволяющее отвергнуть нулевую гипотезу, должно быть (для таблицы «два на два») не менее 3,841. Достоинства и недостатки когортных исследований.Достоинства.
Главные недостатки.
Цель исследования случай-контроль: выявление причин возникновения и распространения болезней. В исследованиях случай-контроль вероятность существования причинно-следственной связи обосновывается не разной частотой заболеваемости, а различной распространенностью (встречаемостью) предполагаемого фактора риска в основной и контрольной группах. В любом исследовании случай-контроль поиск причин различных следствий происходит в направлении: от следствия к предполагаемой причине.  Исследование случай-контроль может быть только ретроспективным. Схема проведения выборочного исследования случай-контроль:  Этап деления основной и контрольной группы на подгруппы (a F+, b F-, c F+ и d F-) может повторяться столько раз, сколько факторов риска было выявлено в результате изучения архивных данных. Этапы проведения исследования случай контроль:
ИСТОЧНИКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ИССЛЕДОВАНИИ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ
Статистическая обработка полученных данных в исследованиях случай-контроль.  Поскольку в исследованиях случай–контроль невозможно рассчитать показатели абсолютного риска в сравниваемых группах, выраженность причинной ассоциации в исследованиях случай – контроль определяется различиями частоты воздействия (частоты встречаемости) факторов риска в группах сравнения, а не различиями в частоте заболеваний в сравниваемых группах. Частоту воздействия (встречаемости) факторов риска в этих группах рассчитывают по той же формуле, что и абсолютный риск в когортных исследованиях, т.е. a/(a+b) для основной группы (случаи), и c/(c+d) для контрольной группы. Рассчитанная частота воздействия отражает значение вероятности воздействия изучаемого фактора в сравниваемых группах. Значения вероятностей воздействия фактора риска в группах сравнения позволяет рассчитать шансы (odds) воздействия изучаемого фактора в основной и контрольной группах. Шансы – в общем случае, это отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет. При расчетах шансов вероятность лучше всего выражать в долях единицы:  Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному, выражают ее. Например, если вероятность воздействия изучаемого фактора риска в основной группе 0,67 (67,0%) то шансы воздействия равны 0,67/(1–0,67)= 2. Часто шансы чего-либо, например наличия воздействия фактора риска в основной группе, выражают как соотношение шансов к 1, в данном примере, как 2:1. Зная величину шансов при необходимости легко рассчитать вероятность:  Так, в предыдущем примере: вероятность = 2/(1+2)=0,67 или 67,0% В некоторых случаях шансы удобнее использовать, чем вероятности. В исследованиях случай-контроль различия в частоте встречаемости факторов риска в сравниваемых группах, определяет отношение шансов двух групп, а рассчитываемый показатель называется отношением шансов (коэффициентом асимметрии, odds ratio, OR). По данным таблицы «два на два» можно не вычислять шансы каждой группы, а отношение шансов рассчитать как:  Оценивается значение отношение шансов, так же как и относительный риск. Величина OR 1 указывает на отсутствие причинно-следственной связи изучаемого фактора и болезни. Величина OR >1 указывает на возможную этиологическую роль изучаемого фактора, т.е. на повышенный риск возникновения болезни из-за воздействия данного фактора. Оценка достоверности результатов исследования случай-контроль проводится с помощью тех же критериев, что и в когортном исследовании. Достоинства и недостатки исследований случай–контроль.Достоинства.
Недостатки.
VI Выборочные эпидемиологические исследования. Когда заключения относительно популяции делаются на основании наблюдений в выборке, возникают два фундаментальных вопроса:
Внешняя достоверность результатов выборочных ЭИ. VII Задания. Задача 1. Табл. Число новых случаев артериальной гипертонии (АГ) в Москве среди женщин 20-69 лет, в зависимости от наличия или отсутствия гиперхолестеринемии (ГХС). Источник: Эпидемиология неинфекционных заболеваний под редакцией А.М. Вихерта, А.В. Чаклина. Москва «Медицина», 1990  Примечание: различие в частоте новых случаев АГ в опытной и контрольной группе достоверно (p 0,05) Задание. 1. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования. 2. Определите цель этого исследования. 3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл. 4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех женщин 20 - 69 лет. Задача 2. Табл. Встречаемость частых ангин в анамнезе больных ревматоидным артритом и в анамнезе здоровых лиц. Источник. Эпидемиология ревматических болезней. Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский. Москва «Медицина»,1988. (с небольшими изменениями).  Примечание: различие в частоте встречаемости частых ангин у больных ревматоидным артритом и здоровых лиц достоверно (p 0,05) Задание. 1. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните основные его этапы. 2. Определите цель этого исследования. 3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл. 4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех больных ревматоидным артритом. Задача 3. Из 600 пациентов, которым было сделано переливание крови, в течение 2,5 лет 60 лиц заболели гепатитом В, а из 700 пациентов без переливания крови гепатитом в те же сроки заболели только 15. ( Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996 г., с незначительными изменениями) Задание. 1. Оформите представленные данные в виде таблицы « два на два» 2.Укажите какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните, какими должны быть основные этапы такого исследования . 2. Определите цель этого исследования. 3. Укажите, какой или какие показатели (величины, коэффициенты) рассчитываются при такой организации исследования, рассчитайте некоторые из них и расшифруйте их эпидемиологический смысл. 4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняя достоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования считать абсолютным доказательством того, что переливание крови является фактором риска Задача 4. Ситуация: Во время беременности (особенно первой) многие женщины страдают от приступов гипертензии. Обобщенная статистическая информация, собранная в Англии в период с 1938 по 1960 года позволила сделать вывод о том, что среди рожавших женщин (в отличие от нерожавших) наблюдалась высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Задание:
Задача 5. Табл. Число смертельных исходов в группе некурящих женщин в возрасте 40-70 лет, проживающих в семи районах Шанхая в зависимости от курения табака их мужьями. Источник: BMJ, doi:10.1136/ bmj.38834.522894.2F, 12 July 2006.
Примечание: различие в частоте новых случаев АГ в опытной и контрольной группе достоверно (p=0,009) Задание. 1. Представьте дизайн данного исследования. 2. Определите цель этого исследования. 3. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл. 4. Объясните, что означают термины внутренняя и внешняядостоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех женщин 40-70 лет. Задача 6. Вопрос в исследовании случай-контроль: увеличивает ли прием нестероидных противовоспалительных препаратов риск развития заболевания почек? Задание: 1. Представьте дизайн эпидемиологического исследования. 2. Прокомментируйте каждый этап эпидемиологического исследования. 3. Какие показатели (величины, коэффициенты) можно рассчитать по результатам данного исследования? Задача 7. Ситуация: Располагая доступом к информационной системе неотложной медицинской помощи города Сиэтла, штата Вашингтон, задаемся вопросом: предупреждает ли регулярная интенсивная физическая активность риск остановки сердца у лиц без явного заболевания сердечно-сосудистой системы? Больные были отобраны 163 пациента из 1250 жителей Сиэтла, которые в течение определенного периода времени перенесли вне стационара остановку сердца. Контрольная группа (163 участника) была сформирована по случайно выбранным телефонным номерам того же города (большинство жителей имели домашние телефоны). Обе группы, основная и контрольная должны были удовлетворять единым критериям включения:
Участники контрольной группы соответствовали участникам основной группы по возрасту, полу, семейному положению и месту жительства. Супруги участников обеих групп опрашивались о способе проведения досуга. В результате опроса супругов и участников исследования выяснилось, что регулярной физической нагрузкой занимались 59 человек из основной группы и 95 человек из контрольной группы. Задание: 1. Представьте дизайн эпидемиологического исследования. 2. Прокомментируйте каждый этап эпидемиологического исследования. 3. Заполните таблицу «два-на-два» и рассчитайте показатели (величины, коэффициенты) по результатам данного исследования? Задача 8. Табл. Встречаемость приема эстрогена в анамнезе больных женщин раком эндометрия и здоровых женщин.
Задание. 1. Заполните представленную таблицу. 2. Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы. Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните основные его этапы. 3. Определите цель этого исследования. 4. Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл.  Тема занятия: Экспериментальные аналитические эпидемиологические исследования (оценка эффективности и безопасности лекарственных и профилактических препаратов). Цель занятия: Освоение основных подходов к оценке эффективности и безопасности лекарственных и профилактических препаратов. В результате изучения темы студенты должны знать:
В результате изучения темы студенты должны уметь:
Перечень вопросов для изучения темы: 1. РКИ (рандомизированные клинические испытания). РКИ - «золотой» стандарт экспериментальных исследований по оценке потенциальной эффективности лечебных и профилактических препаратов. 2. Цели РКИ. Оценка безопасности и эффективности (действенность и собственно эффективность). Внутренняя и внешняя достоверность РКИ. 3. Фазы РКИ. 4. Случайные и систематические ошибки. 5. Организация РКИ.
6. Статистическая и клиническая значимость результатов. Показатели величины эффекта. Оценка клинической значимости. 7. Изучение побочных эффектов вмешательства. 8. Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации". Область применения. 9. Принципы качественных клинических испытаний (GCP – Good Clinical Practice). 10. Основные документы, необходимые для проведения РКИ. 11. Этические аспекты проведения РКИ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||