Серж Паолетти ФАСЦИИ. Серж Паолетти фасции роль тканей в механике человеческого организма
 Скачать 1.56 Mb.
|
 Расположить 2 больших пальца по переднему краю трапециевидных мышц близко от поперечного отростка С7.Кисть открыто положена на плевральный купол ключицы, а мизинцы - на плечо. Большие пальцы регистрируют ограничения вокруг 1-го ребра. Кисть положена на фасциальные включения вокруг ключицы. Здесь отмечаются обычные периваскулярные напряжения. Затем необходимо определить нарушения равновесия право-лево. В правом комплексе плечо - правая, ключица; имеется тенденция ориентироваться вперед и внутрь. Мы отмечали такой же феномен левой направленности. Если эта тенденция четко обозначена, мы находим дисфункцию. 8) "Прослушивание" малого таза (рис.96) Субъект находится в стоячем положении. Это район сочленения мощных люмбо-сакральных фасций с мощными фасциями нижней конечности, усиленными малыми и большими сакро-седалищными связками. Надо объединить все внутриполостные структуры, находящиеся в малом тазу (с.221). И наконец, не надо забывать о конечных включениях dura-mater на уровне крестца. Мы имеем здесь множество информации, которые проходят через этот район и могут еще больше усложнить "прослушивание". Терапевт расположен латерально от субъекта, взгляд - в головном направлении. Кисть покрывает крестец, создавая эффект "присоски", внизу, на уровне нижнего угла крестца. Если зона с нормальной функцией - крестец гармонически перемещается (флуктуирует) между подвздошными костями. В случае дисфункции: - если пальцы кисти притянуты в. головном направлении проблемы имеются, возможно, на уровне люмбо-сакрального шарнира или люмбальной фасции;
- если кисть притягивается латерально - ограничение, возможно, в области сакроиллиака, в малой сакро-седалищной связке; надо проверить бедро, область таза и большой вертел. И, наконец: если основание кисти притягивается к столу и в головном направлении надо думать о ненормальном напряжении на уровне dura-mater. 9) "Прослушивание" фасций спины (рис.97, с.222) Пациент на ногах. Остеопат - латерально, взгляд - в головном направлении. Руки положены билатерально, рядом с вертебральной осью, одна кисть охватывает корешки и область - рядом с ними. Способность к движению трудно обследовать в нижнем дорзальном отделе. На этом уровне мы имеем положительный ответ, особенно в случае дисторзии. На верхнем дорзальном уровне гораздо более удобно, легко определить способность к движению. Обе кисти положены на лопатки, очень быстро ощущается движение в этом районе, если лопатки двигаются (флуктуируют) по отношению к грудной клетке. Внутреннее расположение лопаток, их взаимосвязь и связь с грудной кле,ткой определяет характер движения. В случае дисторзии лопатка будет притягиваться предпочтительно к зоне ограничения. 10) "Прослушивание" черепа. В этой области много параметров являются тестами, создающими сложность и трудность диагностики. Следующие параметры:
Позиция - в лежачем положении, смотря какая ось обследуется. а) Интракраниальные (внутричерепные) мембраны  У нас нет никакого намерения описывать внутричерепные техники. Для нас - техника пяти пальцев достаточно хорошо адаптирована, чтобы в общем сделать "прослушивание" черепа. В случае дисторзии мы используем углубления и тент мозжечка. Затылок кладется на подушечку левой кисти. Большой и безымянный пальцы как бы руководят латерально, охватывая покров мозжечка.Другая рука расположена на своде черепа, медиально, определяя сагитальную ось углубления мозга. Одна из трудностей - это определить интракраниальные мембраны и их должное расположение между кистью и экстракраниальными апоневрозами во всех костных плоскостях. Мы увидим, что внутренние структуры черепа связаны с наружными прямой и обратной связью - взаимовлияние. Необходимо сделать интракраниальное прослушивание", то есть "спроектировать" внутренность черепа. в) Экстракраниальные мембраны и их продолжение. Позиция та же, что и предыдущая. Очевидно, что наружные апоневрозы могут иметь ограничения. При обследовании здесь необходимо найти точки ограничения, так как они - мощные нарушители механики черепа и шейно-лопаточной области. В основании черепа есть отправные точки, как раз шейных апоневрозов. В случае восходящего поражения образуются точки, сдерживающие внутричерепную способность к движению. Это особенно справедливо для апоневроза грудинно-ключично-мастоидной мышцы и особенно заднего поверхностного шейного апоневроза, который имеет тенденцию подводить к височной области поражение. Обследуя, мы будем чувствовать притяжение в каудальную сторону нашей кисти, это притяжение направлено в сторону предполагаемой патологии. с) Корешковые менингеальные оболочки (рис.98, 99, с.223) Надавливание производится субокципитально, пальцы плоско лежат один на другом, раскрытые в виде "V". Произвести легкую тракцию, следуя внутрипозвоночной оси. Слегка увеличиваем эту тракцию, чтобы последовательно спуститься на уровень крестца. Dura-mater создает твердые прикрепления на уровне С2 - С3, промежуточно, по длиннику корешков; она делает такие же твердые прикрепления к окружностям конъюгационных отверстий билатерально. Эти прикрепления - не теоретические - dura-mater плотно прикреплена к вертебральному периосту, создавая средство поддержки спинного мозга и корешков, (рис.98, 99, с.224) В опыте на свинье, чтоб разъединить эти фиксации требуется значительное усилие. В норме - легкая тракция dura-mater не составляет сложности. Она (dura-mater) не растяжима, фиксация на этом уровне достаточно легко ощущается, так как она в этот момент не флуктуирует более свободно в своем костном канале. В некоторых случаях достаточно легко диагностировать ограничения на этом уровне в определенном ярусе, распложенные латеральнее. d) Центральная апонепротическая ось (рис.100). Точка отправления здесь расположена у окружности окципитального отверстия. Если суметь затормозить различные элементы по длиннику, то проявляются ограничения на каком-то месте своего пути и оно будет отражаться на основании черепа. При "прослушивании" этой оси положение кисти такое же, как и при "прослушивании" спинномозговой dura-mater - мы направляем большие пальцы к мандибулярному углу. В норме эта ось изумительно свободная. В случае ограничения возникают две ситуации:
-мы увидим, как внутренности шеи углубляются во внутрь торакальной воронки с амплитудой нескольких сантиметров. 11) Переднезаднее "прослушивание" (рис.101, и 101 бис, с.225) Субъект в лежачем положении. Терапевт у изголовья субъекта. Располагаем одну кисть на выемку затылка и производим очень легкую тракцию. Другая рука плоско лежит на грудине. Эта техника позволяет тестировать общую синхронность фасций более четко на торакальном и шейно-краниальном уровнях. Легкая шейная подзатылочная тракция позволяет определить ситуацию под всеми задними фасциями. В норме движение наполненное, свободное, достаточно ритмичное и воспринимаемое нашими кистями. В случае ограничений мы ощущаем движение асинхронное, идущее по предпочтительным осям. 12) Стресс (с.226) В случае стресса тканевая способность к движению нарушена. Движение замедляется, его амплитуда уменьшается. Нет свободы колыхания тканей, движения - нерешительные. Мы увидим ощущение ретракции, кисть врача будет иметь тенденцию закрываться. Это может ощущаться на всех уровнях, но особенно на уровне черепа, на торакальном уровне, в области грудины. 13) Особые зоны. Некоторые зоны тела более ранимы и поражаемы при травматизме. В этих зонах, мы говорим, фасции имеют память особенно долговременную. Достаточно положить кисти на эти места, чтобы ощутить фасциальное напряжение, даже после старых поражений. Эти районы особенно локализованы на уровне черепа, шеи, верхней части спины - поверхности грудины, копчика, эпигастриума, рубцов после ушибов. а) Череп и шейные фасции Это перекресток из нервов и сосудов - здесь отмечается большая' подвижность. Наша цель - улучшение функции, адаптации, компенсации, на поверхностном шейном уровне и на уровне затылка. Это та область, где заканчиваются множественные нарушения. Это самый реагируемый район, нуждается в укреплении, чтобы было возможно принимать информацию и команды из центра. При значительном травматизме шейные фасции и затылочно-шейные шарниры - это пункты последней амортизации, поэтому очень важно обнаружить ограничение на этом уровне. Можно с уверенностью утверждать, что здесь редко не бывает ограничений. Первые неприятные ощущения появляются уже в родах. Нередко встречается передача латерального нарушения с компенсацией в области атланта, иногда не ощущаемого для пациента, но всегда ощутимое тканями. в) Верхняя часть спины. Верхняя часть спины нередко испытывает сдавление от шейных отделов. Так у кролика при ударе эта область воспринимает большую часть энергии удара и затем она входит в состояние дисфункции. Особенно опасны травмы-спины, полученные в детстве. Такой удар - источник потрясения со значительным респираторным спазмом, тоской, паникой. Стресс ощущается тканями при травматизме. Если мы положим кисть на эту область, мы будем чувствовать значительную ригидность, напряжение тканей, кожа натянута. Необходимо объяснить пациенту, почему вы расспрашиваете о травматизме. Травматизм оставляет незабываемый отпечаток. Верхний район спины в непрерывном движении (с.227). Как мы увидим, это очень важный фасциальный перекресток. Сила удара, стрессов, напряжений -оставляют следы ограничения все более значительные, вызывая изменения статики. Спина сгибается, плечи подаются вперед. И ощущение такое: «У меня спина заполнена, давление такое, что я ощущаю, будто несу на плечах весь мир» с) Грудина Эта область избирательного давления и некомпенсированных стрессов. При "выслушивании" этого уровня ткани натянуты, фиксированы, в ретракции к. центру; у обследующей кисти - ощущение провала, так как у грудины происходит ретракция кзади. Защита спокойствия от несчастных случаев оставляется отпечаток, легко определяемый при "прослушивании" в виде косого притяжения верхней части грудной клетки. d) Копчик Травматизм этой области оставляет след навсегда, человек, упавший на копчик, не забудет этого никогда. Выражение "видеть звезды" при падении - исключительно применимо к этой области. Кроме того, локальный травматизм, удар копчика - приводит к нарушениям вплоть до черепа, но также затрачивает брюшную или грудную полость. Нередко после травмы обнаруживается болезненное напряжение в органах иногда сопровождаемое птозом. Травмы копчика приводят иногда к флексии и латерофлексии. Пальпация на этом уровне обнаруживает последствия многолетних нарушений, которые до того времени оставались немыми. Мы говорим об отпечатке - на всю жизнь. е) Эпигастральная область. У многих людей нарушения в соматических органах от стресса происходят на уровне эпигастриума, отмечается ощущение "комка в горле" - в пищеводе. Стресс затрагивает солнечное сплетение - а это в свою очередь приводит к дисфункции всего надкишечного района. .При "выслушивании" этой области будет ощущение: зона сверхнапряжена, расслабить ее трудно, - большая болезненность. При пальпации мы отчетливо увидим "клубок" под кистью. Органы фиксированы, стянуты, если приложить кисть - ощущается пульсация аорты, которая у этих пациентов очень напряженная, взволнованная. d) Рубцы Не все рубцы - источник дисфункции, но, как мы видели, возможны множественные нарушения. Они должны быть систематически тестированы, так как если они ведут к нарушениям, возникают первичные механические и физиологические дисфункции. "Прослушивание" ограничительного рубца -легко открывает нам направление возникшего натяжения. д) Точки попадания толчков (ударов) Если тело испытывает удар, нужна амортизация, иначе будут тяжело поражены хрупкие структуры. В таких областях, как череп или тибиа тканевые амортизирующие элементы редуцированы. Когда сдавлены фасции, надо найти точки фиксации - это начало поражающего процесса. За короткое время мы должны найти эти "маркёры" точек попадания, так как это часто является ключом к успеху в нашем лечении, (с.228). На уровне черепа, особенно в заднелатеральной части, находится источник изменений в соединительной ткани, от которого начинается нисходящая пораженная цепь, она мало-помалу делает передачу к затылочно-шейному шарниру, к шейным фасциям, к шейно-спинному шарниру, к плечу. При "прослушивании" мы почувствуем фиксацию, часто прерывающуюся. К примеру, значительный удар, несчастный случай в автокатастрофе, при падении на запястья на мягкие ткани приходится вся тяжесть удара. Ткани будут все более и более уплотняться - что видно при обследовании комплекса: периост - кость. Кость имеет некоторую пластическую возможность, ее архитектура такова, что может абсорбировать удар. Если удар очень жесток, поражение костных тканей такое, что это послужит точкой отправления патологического процесса. Нам приходит на память пациент, который получил фронтальный удар от автомашины. Этот человек за что-то ухватился в полете и большая часть энергии была абсорбирована левым радиусом. При его "прослушивании" он был сдавлен как бы в складку, костные волокна взаимно проникли друг в друга. В итоге кость была ограничена рубцом. ПАЛЬПАТОРНЫЕ ТЕСТЫ И ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ (с.229) А. Пальпаторные тесты Пассивные тесты на "прослушивание". Они реализуют только то, что ощущает поверхность кисти. Пальпаторные тесты осуществляются мякотью пальцев. Они совершают более или менее сильное надавливание, приближаясь к нужной зоне. Заметим, что прежде, чем идти дальше, прежде чем положить кисть на пациента, надо тщательно осмотреть тестируемую зону. Отмечается много полезного - цвет кожи, состояние кожи: тонкая, плотная, наличие складок, шишечек, жирового слоя. На уровне белой линии, например, мы констатируем латеральную девиацию фасциального напряжения с амплитудой малой кривизны. Это означает, что имеются проблемы, соответствующие на уровне отклонения. Заметим, что промежуточно в коже есть цилиндры Hine, которые вскрывают то, что делается в глубине. Цель пальпации - обнаружить все модификации, которые произошли в глубине ткани. Эти модификации - многообразны:
1) Изменения структуры. Они обнаруживаются на уровне кожи, затем на нижележащих фасциях, если идти от поверхности в глубину. а) На уровне кожи Нормальная кожа бывает гибкой, гладкой, эластичной. В случае нарушений, она может иметь вид: - индурированной (затвердевшей),
Мы обнаруживаем всегда изменения эластичности кожи или утраты ее. В некоторых случаях невозможно создать кожную складку, в других случаях обнаруживается ненормальная твердость - складка исчезает, переходя в поперечные морщины. в) На уровне подлежащих фасций Подлежащие фасции должны быть структурны, гибки, никакой закрытости. Они вариабельны в различных исследуемых зонах, иногда легко сжимаемые. Передняя фасция шеи на уровне прикрепления связок и некоторых мышц иногда очень плотная. Фасция может иметь функциональные колебания, когда мы обнаруживаем параллельно идущие в одном и том же направлении полосы. При дисторзии будет изменяться их собственная вязко-эластичность, изменяя пальпаторные ощущения, (с.230). При потере эластичности пальпация обнаружит ненормально' натянутую фасцию, натянутость значительная, проникающая вглубь. Изменения в коллагеновых волокнах изменяют фасцию: Фасциальные полосы достаточно индивидуализированы и более натянуты, чем окружающие структуры. Они образуют иногда отчетливый край, косо или перпендикулярно направленный соответственно главному направлению волокон. Эти полосы обнаруживают ненормальные сдавления на их пути; функция здесь нарушена. Они легко пальпируемы и раскрывают форму и направление сдавливаемой фасции. Фасциальные полосы более натянутые и винтообразные соответственно продольной оси и часто они более широкие, чем косые и поперечные полосы. Некоторые фасции, как фасция лята, если напряжение значительное, увеличивают волны колебания, если фасция укорочена - колыхание - рябит - в виде складок (морщинок) сети. Другие обстоятельства позволяют увидеть в глубине фасциальных полос грануляции в виде зерен риса, кофе, оливковых косточек. Они закруглены - от зерен песка до больших зерен соли. Овальные грануляции чаще всего находятся на мембранах, разделяющих мышцы, другие могут быть повсюду. Их консистенция может быть очень твердой, близкой к консистенции кости. Наконец, приходится пальпировать области очень плотные, кальцифицированные. Кальцификация по пути может быть от нескольких миллиметров до 2 сантиметров. Это встречается на уровне плеча, локтя, глубоких позвоночных связок, большой подошвенной связки. Это - ощущение кости. Мы присутствуем при трансформации мягких тканей в костную. При значительном сдавлении, фасция связка или мышцы кальцифицируются. Этот феномен кальцификации был изучен группой Reddi -они показали переход мышцы в кость благодаря остеогенину. 2) Боль Говорят, что боль может быть ложной, ее надо рассматривать, с осторожностью, видеть варианты, которые могут передаваться от одного субъекта к другому. Иногда человек может скрывать проблему, но может и хорошо поддаваться обследованию, если проводить его с предосторожностью. При нормальном давлении фасция не болезненна. В случае повреждения, ее чувствительность определенно возрастает, становится очень болезненной на уровне полос, или узловатых точек, можно видеть переносимые страдания даже-при легкой пальпации, особенно в зонах кальцификации или внутри некоторых связок. Боль связана с высвобождением простогландинов. Аспирин и противоболевые средства блокируют систему простогландинов и препятствуют выработке этой кислой субстанции, которая сигнализирует о таком тканевом неблагополучии, (с.231) Иногда может быть на коже боль сильная по типу ожога, связанная даже с простым прикосновением. Лечение всегда приносит уменьшение болевых точек и их исчезновение. Другое преимущество, другая сторона проблемы - это сделать восприятие больного очень четким, у пациента наступает эффективный благоприятный результат лечения, который его успокаивает. Бывает, что боль выступает наружу частью айсберга и включает различные факторы остеопатических поражений. В. Тесты подвижности Тесты подвижности естественно связаны с пальпаторными тестами. 1) Цель теста Обнаружить нарушение подвижности, которая также выражена на уровне кожи, связок, висцеральных органов, их соединений. Необходимо с этой целью усилить тесты "прослушивания". Тесты подвижности исследуются в любом месте тела, используя знания анатомии. Наши анатомические знания при пальпации уточняют, делают тесты на подвижность более показательными в плане проводимого лечения. Тесты на подвижность 2-х видов:
Тесты большого рычага Это касается сегментов, или частей наиболее натянутых. Ограничение в глубине сочленения или в другой области может быть источником строго локального нарушения; оно происходит от фасциального напряжения, возрастающего подлинной пораженной фасциальной цепи. Тесты большого рычага - классические: подошвенное сгибание, сгибание спины, передний наклон головы или туловища и т.д. Их выполнение не представляет никакой трудности. Но, однако, иногда трудно определить с первого раза: ограничение связано с местной причиной или зависит от большого фасциального рычага. В таких случаях производят дифференциальный диагноз. Очень важно провести дифференцирование, так как корректирующие техники варьируют функционально в зависимости от ограничивающих параметров, а также зависят от общего обследования области. Тесты большого рычага, к несчастью, иногда бывают небрежными, или неполными и тем не менее у субъекта объективно демонстрируется улучшение в связи с лечением -благодаря успеху обретенной вновь способности к движению, успеху, который часто идет вместе с изменением большой чувствительности. 3) Сегментарный тест Это специфический тест, четко исследуемый в пораженном месте Необходимо будет установить природу фиксации, ее локализацию, ее глубину Надо естественно учесть тест "прослушивания" и пальпации. И наконец, лечение заканчивают также тестами; точный, эффективный, сегментарный тест проводят с большой предосторожностью. Он нуждается, естественно, в том, чтобы терапевт был с большой практикой и работал с большой предосторожностью, со знанием топографической анатомии (с.232). Мы идем от поверхности в глубину, от кожи к периферическим фасциям, затем - к глубоким фасциям и к органам. а) На кожном уровне. Кожа связана с глубокими отделами поверхностной фасцией. Мы уже видели, что проблемы в глубине передаются на уровень кожи, вызывая изменения, приводя к патологической фиксации в направлении от поверхности к глубине. Техника проведения мякотью 2-х или 3-х пальцев или целой кистью: оттягивают кожу от зоны обследования, мобилизуя, используя ее во всех направлениях очень легко. Это легкое скольжение по тканям в различных плоскостях. В норме скольжение одинаково во всех направлениях. В случае ограничений, перемещение в противоположном направлении будет затруднено, даже невозможно. Мы немедленно определяем зону фиксации и ее направление. Проделав более акцентированное давление, мы можем обнаружить более глубокие нарушения и тестировать эти зоны. в) Тест периферических фасций Мы не можем описывать тесты всех фасций, двигательная способность будет приблизительно такая же, соответственно обследуемым сегментам. Мы опишем некоторые, наиболее часто встречающиеся, где может быть найден ключ к нашему лечению. в-1. На уровне нижней конечности. в-1.1. Большая подошвенная связка (рис.102) Субъект лежит на животе. Врач сгибает колено, затем начинает давление на уровне подошвенной связки. Очень быстро вы ощущаете шнур под пальцами. Если вы усиливаете давление, боль становится все больше и больше вплоть до непереносимой. В следующий момент связку прижимают к внутреннему краю и мякотью 3-го и 4-го пальцев продвигают ее кнаружи. В случае поражения движение очень быстро становится ограниченным и особенно болезненным (рис.102). в-1.2 Передне-внутренняя фасция голени (рис.103, с.233) Кисть кладется прямо на тибиа. Субъект в положении лежа. Скольжение делать мякотью двух или трех пальцев по длине фасции, затем от лодыжки до колена. В случае ограничения подвижности, мы обнаружим отечную кожную зону, которая приостановит скольжение пальцев. На этом уровне мы мобилизуем кожу и подлежащую фасцию. Эта мобилизация очень ограниченная, видимо, болезненная. Фасция производит впечатление приклеенной к периосту. Иногда мы обнаруживаем маленькую фасциальную полоску, к которой прикрепляем палец. В лечении этой области тестирование представляет интерес, (рис.104). Нам приходится тестировать плоскости, находящиеся между мышечно-апоневротическим слоем тибиа. (с.234, рис.105) Субъект в положении лежа на спине, нижняя конечность согнута, стопа на-столе. Мякотью двух больших пальцев тестируем снизу вверх костно-мышечную плоскость по передненаружной поверхности голени. Мякотью пальцев тестируем далее остео-мускулярное заднее пространство. В случае фиксации очень трудно проникать пальцами в глубину и пациент чувствует острую боль. Этот тест полезно применять при патологии седалищного нерва, при переломах, вывихах, где есть болезненное сопротивление икроножной мышцы. в-1.4. Седалищная фасция (рис.106) Седалищный нерв окутан фасцией на всем протяжении.- В' норме седалищный нерв не ощущается при глубокой пальпации. Совсем другое дело в случае патологии. Субъект в положении лежа на животе. Терапевт располагается латерально от пациента. Пальпацию начинают под ягодичной складкой. Ось седалищного нерва -это продольная ось бедра, иначе говоря, промежуток между бицепсом, с одной стороны, и полусухожильной и полуперепончатой мышцами, с другой стороны. Постепенно мякотью пальцев необходимо проникнуть вглубь, затем мобилизовать глубокие плоскости, следуя продольной и поперечной осям. Постепенно надо спуститься до подколенной ямки - затем - к Ахилловому сухожилию, проходя между двумя близнецовыми мышцами. В этом месте иногда полезно сделать легкую флексию голени. В случае патологии седалищного нерва мобилизация глубоких плоскостей затруднена и очень болезненна. В общем, сгибание производится в верхней части бедра и в области икроножной мышцы. Обнаруживают зону напряжения длиной в несколько сантиметров. Часто мы находим точку фиксации очень короткую и локальную между верхней третью бедра и нижними двумя третями бедра, (с.235, рис.106). в-2. На уровне спины (с.236) в-2.1. Ягодицы и паравертебральные области Терапевт располагается сбоку от больного. Мякотью пальцев тестируют верхние ягодичные области под гребнем иллиак (рис.107). Очень часто на этом уровне мы находим фасциальные полосы очень натянутые и вызывающие болезненные нарушения в механике малого таза. Поднимаемся далее, работая мякотью пальцев до шейно-спинной области и шейно-затылочной области (рис.108). Иногда чувствуем, что проникаем вглубь фасций, подводя под них пальцы вплоть до насечек пальцев. Зоны напряжения могут начинаться на нижне-поясничном уровне и поднимаются, не прерываясь достаточно высоко по спине. Интересно обнаружить конечные точки напряжения. На уровне верхней части спины - косые фасциальные полосы - ощущаются как бы связанными со срединными мышцами лопаток, с малыми задними зубчатыми мышцами. Мы достигаем здесь уровня глубокой точки, где изменяется направление хода фасций и происходит их скрещивание (рис.108, с.237) в-2.2. Лопатка (рис.109, с.238) Субъект в положении стоя. Врач сбоку от него. Обе кисти достаточно плотно положить на лопатки. Далее мобилизовать больного во всех направлениях, чтобы тестировать избирательно надостную и подостную области. На уровне надостной области мы находим зоны болезненного напряжения между мышечными волокнами, имеющими горизонтальное направление. В надостной области зоны напряжения имеют косое направление от плеча; наиболее выраженные болезненные точки - идут по наружному и верхнему краям лопатки. Эти области часто бывают поражены. в-3. На вентральном уровне Это области особенно часто заинтересованы - ключица и грудина. в-3.1. Грудина (рис.110) Субъект в положении лежа. Терапевт располагается латерально. Положить кисть довольно плотно на грудину. Как при "прослушивании", мобилизовать грудину в полной мере. Для большей плотности положить переплетенные 2 кисти. Корень одной, верхней кисти - на уровне "вилки" грудины, другой кисти - на уровне мечевидного отростка. На уровне грудины фасция прямо контактирует с костью, как на тибиа. Мякотью пальцев скользить вдоль грудины. В случае поражения пальцы будут остановлены фиброзным барьером в горизонтальном направлении. Обостренные точки фиксации встречаются на медиальной линии, а также на уровне стернальных хрящей. Грудина - это очень подвижная зона -как поднимающаяся, так и опускающаяся. Фасциальные дисфункции здесь будут встречаться довольно часто. Как мы уже отмечали, эта область очень чувствительна ко всем видам стресса. в-3.2. Ключица (рис.111, с.240) Точки, которыми связана ключица, находятся в зоне большой подвижности, нарушения могут быть в подлежащих тканях: в плечевом сплетении, в области подключичной артерии. Этот тест особенно относится к структурам, лежащим под ключицей: ключично-грудинно-подмышечный апоневроз, конусовидные связки, связки трапециевидной мышцы и акромио-ключичные связки. Субъект в положении лежа. Терапевт располагается латерально к пациенту; большой и указательный палец лежат сверху и снизу под ключицей, последовательно тестируют мягкие ткани. В случае полного расслабления тканей оба пальца могут прийти в контакт один с другим. В случае поражения, проникновение пальцев не возможно из-за напряжения и значительной болезненности. Для облегчения надо приподнять- плечо другой рукой и отвести его немного латерально, произойдет максимальное ослабление напряжения. В случае значительного напряжения эта последняя манипуляция улучшит пальпацию. в-4. На уровне шеи Мы описываем уникальный тест для хрящей и для перифарингеального апоневроза. Эта зона очень важная. Здесь глотка, гортань, щитовидная железа. Мы видим, какие здесь есть сочленения и подъязычная кость играет важную роль, как амортизатор, передатчик напряжений. Передача идет по .самой центральной оси. Эта кость и щитовидный хрящ механически связаны в смысле голосообразования. Щитовидный хрящ нуждается в фиксации с подъязычной костью. Это позволяет черпаловидным хрящам заставлять вибрировать голосовые связки. Вибрация идет в пределах 20.000 периодов, у высоких сопрано 36.000 периодов. Ясно, что механические нарушения на этом уровне отразятся на состоянии голоса. в-4.1. Общий тест (рис.112) Субъект в положении лежа. Терапевт располагается латерально. Левую кисть положить на лоб субъекта. Захватить висцеральную ось шеи тремя пальцами с контрлатеральной стороны и большой палец - на той же гомолатеральной стороне. Произвести левую ротацию головы и в то же время произвести мякотью падьцев тракцию вправо. Сделать затем правую ротацию, а большим пальцем толкнуть слегка голову влево. Для уточнения необходимо взять ось шеи между большим и указательным пальцами и мобилизовать ее. Перемещение фиксации в сторону происходит затрудненно и сопровождается болью. Если на уровне щитовидно-перстневидного хряща мобилизуют фиксированную сторону - появляется кашлевой рефлекс (с.242) При этом глобальном тесте нередко констатируем следующие феномены: Шум трения, который может быть в некоторых случаях довольно значительным. В случае патологии тест сопровождается болью, часто-локализованной ретрофарингеально, иррадиирующей в органы шеи. Острая боль, спровоцированная натяжением связок на уровне шейных позвонков, соответствует тем симптомам, о которых говорят сами пациенты. Запомним, что ось висцеральных органов шеи связана с передними бугорками поперечных отростков позвонков - это видно при пальпации фиброзного тракта, идущего в передне-заднем направлении. в-4.2. Тест подъязычной кости (рис.113) Промежуточно от кости hyoide мы связаны с различными структурами: с поверхностным и средним шейными апоневрозами, с перифарингеальным апоневрозом, который в свою очередь имеет внутреннюю связь с височным гребнем при помощи "букета" Riolan; дальнейшая внутренняя связь идет с лопаткой - лопаточно-подъязычной мышцей. Подъязычная кость - это фиброзный хрящ в форме подкосы. Эта конфигурация досталась нам от животных и в процессе эволюции постепенно стала использоваться в речи. Однако нередко встречаются различные варианты формы этого хряща. В норме отходящие от этого хряща концы подковы, довольно закрытые, встречаются исключительно у женского пола и очень открытые, с загнутыми краями - характерны для мужского пола. Субъект в положении лежа. Взять подъязычную кость между большим и указательным пальцами на уровне латеральных поверхностей. Мобилизовать вправо-влево, вперед-назад, затем латеральный наклон пальцем книзу и в противоположную сторону - кверху. Здесь мы находим иногда напряжение, которое можно считать нормальным. Затем берут между большим и указательным пальцами щитовидный хрящ и мобилизуют его вместе с гиоидом (рис.114). в-4.3. Другие хрящи Субъект всегда лежа. Захватывают большим и указательным пальцами щитовидный хрящ с хрящем hyoide, потом - щитовидный хрящ - с криковидным и так чередуют. в-5. На уровне черепа (с.244) На уровне черепа тест на подвижность проводится на волосистой части головы вместе с подлежащей костной плоскостью. В норме кожная ткань скользит по подлежащим тканям. Без напряжения и-боле. Очевидно, что эта подвижность наибольшая на уровне лба и затылка. В случае фиксации, происходящей от удара, как мы уже видели, будут иметь место разные варианты: фасциальная полоска очень натянутая, имеет .вид маленькой веревочки, длиной несколько сантиметров. Этот вид натяжения часто встречается в теменно-височной области. В зонах инфильтрированных, отечных (слой толщиной до 5 см) находим фиксации; точки фиксации - периост. В этих зонах трудно работать: сильная колющая боль может быть очень острой. Бывает кость неприкрытая мягкими тканями - на уровне швов - ткани здесь при работе очень болезненные. С. Тесты брюшной полости Мы не будем описывать все висцеральные тесты, хотим только напомнить значение пальпации и описать некоторые из них - тесты на подвижность висцеральных органов. Остеопатические техники, связанные с брюшной полостью - чистейшая анатомия. Для того чтобы диагностировать и успешно лечить, необходимо знать топографическую анатомию и анатомию пальпаторную. Тесты на "прослушивание" очень полезны в плане диагностической ориентировки, но недостаточны. Они допжны быть дополнены пальпацией и тестами на подвижность. Хотя отчетливо видна фиксированная зона с повышенной чувствительностью, пальпация -лучший метод для определения ограничений. Если мы чувствуем под пальцами шишковатость, уплотнения, деформацию, это значит, что нам нужно адресовать пациента к специалисту. Эти изменения не позволяют применять глубокую пальпацию. Патология, обнаруживаемая при глубокой пальпации, зависит от различного взаиморасположения структур; отмечаются трудности в постановке дифференциального диагноза. При большой практике и знании анатомии это сделать легче. Пальпация, по возможности, должна быть осторожно, а с помощью глубокой пальпации постепенно приближаться к зоне предполагаемой патологии. Если мы хорошо знаем пациента, нашли с ним общий язык, пальпировать фасции: брыжжейку, мускул Treitz или почку не составляет большого труда. Эта пальпация прямо исследует тесты на подвижность органов, мышц, связок. Подвижность висцеральных органов очень варьирует соответственно исследуемым сегментам; состояние зависит от жидкостного состава, от подвижности кишечника, от состояния печени, ее связок, и необходимо определить хотя бы минимальную подвижность, касающуюся мускула или фасции Treitz или брыжжейки. Эти ткани имеют определенную эластичность, эту ластичность и надо определить, когда определяют хоть минимальную подвижность, пальпация брюшной полости может быть неприятной и болезненной. По сравнению с периферическими фасциями, которые являются средоточием боли и ограничивают собой эту боль, проблемы, возникающие с фасцией при беременности - прогностически более неблагоприятны. d-1. Рубцы (с.245) Как мы уже видели, рубцы могут сдавливать ткань; иногда участки рубцовой ткани имею твид инородного тела - тогда происходит нарушения в физиологических и биологических процессах. Далее, рубцы могут быть результатом фиксации, спаек и это обязательно приводит к нарушению вязко-эластичности тканей, к сдавливанью органов, к их дисфункции. Однако необходимо тестировать все рубцы, кроме пальпации поверхностных тканей и рубцового валика. Необходимо также мобилизовать подлежащие ткани. С помощью мякоти одного или двух пальцев мы пальпируем рубцовую зону во всех плоскостях и направлениях, а также ткани под этой зоной. В случае фиксации или спаек, мы будем чувствовать преграду более или менее препятствующих перемещению тканей. Часто фиксация создает ось смещения в одну сторону. d-2. Спайки Спайки - следствие рубцов, инфекции, воспалений, в 2-х последних случаях они могут быть видимы. Спайки чаще расположены в брюшной полости, в малом тазу, в грудной клетке. При рассечении спаек чаще видны фиброзные точки между листками плевры, между плеврой и легкими. Трудность в обследовании спаек заключается в том, что нет прямого доступа. С - Частные случаи (с.246) Мы видим, что тесты по некоторым связкам часто выявляют их патологию, а это является ключом к остеопатическому лечению Это следующие связки: Иллио-люмбарные связки; Малая и большая крестцово-седалищные связки; Общая позвоночная передняя связка; Шейно-плевральная связка. 1) Связки илио-люмбальные (рис.115, с.247) Например, правая связка. Субъект стоит. Ноги слегка расставлены. Терапевт в контакте с субъектом, располагается позади него. Руку проводят под левую руку субъекта и продвигаются вниз, вглубь к грудной клетке пациента. Большим пальцем правой руки врач скользит по гребню подвздошной кости, направляясь вниз и вперед до уровня L4-L5. Оценивая эластичность. У некоторых субъектов здесь ощущается исключительное напряжение. В большинстве случаев участок напряжения четко очерчен, как будто карандашом и имеет очень высокую чувствительность. В другой части участок напряжения имеет вид участка кальцификации. Участок трудно мобилизуем, чувствительность обострена. Чтобы облегчить нашу пальпацию, мы должны по необходимости, ведя руку влево, попросить пациента наклонить туловище вправо, совершить правую ротацию, затем пациент поддерживается справа нашей рукой и очень хорошо, удобно располагается. Этот тест со связкой, чтобы быть действительно эффективным, должен проводиться только в позиции стоя. В положении лежа он малопоказателен. Эта связка имеет отношение к сепатике, часто преодолевает тяжесть, она должна быть минимально подвижна, чтобы быть более легко тестируемой. На разрезе иллио-люмбарная связка имеет вид циркулярной структуры в виде куска перламутрового карандаша - это внутри соединительной ткани происходят изменения связки в связи с длительной двигательной нагрузкой. 2) Малые и большие крестцово-седалищные связки Заметим, что их пальпация производится в положении лежа, спиной вверх; пальпируется аномальное напряжение. В некоторых случаях, как уплотненные структуры, маленькие связки очень сложно пропальпировать, так как они покрыты значительной мышечной массой. Вспомним их связь с пирамидальной мышцей и проходящим между ней и седалищным нервом. Не забудем также, что седалищные связки соприкасаются в внутренней областью малого таза. 3) Общая передняя позвоночная связка (рис.116, с.248) При патологии люмба-сакральной области иногда полезно протестировать эту связку. Субъект в положении лежа, голени согнуты. Терапевт располагается латерально. Надавливают мякотью пальцев на нижнюю часть белой линии. Постепенно проникают в глубину до контакта с костной тканью. Растягивают и раздвигают ткани в противоположные стороны пальцами каждой руки. Затем в мягкой манере делают поперечную растяжку. Пальпация этой связки может быть иногда очень болезненной и сопровождаться распространением ее в люмбо-сакральную область по корешковым путям. Ясно, что этот тест можно проводить тогда, когда брюшная стенка может расслабляться. Бесполезно проводить тест, если субъект очень полнокровный. У женщин тест проводится более легко. Не надо беспокоиться, что эта пальпация нарушит работу аорты в районе бифуркации. Шейно-плевральные связки (рис.117, с.249) Они - числом 3 - фиксируют шейно-торакальную диафрагму к первому ребру и к внутренним органам шеи. Они направлены сзади-наперед Реберно-плевральная связка. Поперечно-плевральная связка. Позвоночно-плевральная связка. В норме эти связки очень трудно индивидуализировать. В случае напряжения они очень четко определяются. Субъект в положении лежа. Терапевт у изголовья. Для облегчения пальпации, например, справа большим пальцем правой кисти идти вперед от трапециевидной мышцы к поперечному отростку позвонка Д1 - по реберно-плевральной связке. Затем, описав круг, двигаться сзади наперед, стараясь отчетливо почувствовать пучки фасции. Эту пальпацию можно проводить и в сидячем положении, но будет труднее ощутить фасциальное напряжение, которое все возрастает. Здесь расположен звездчатый ганглий, вблизи реберно-плевральной связки, которая заканчивается раздвоением, идущим к корешку Д1. ХРОНОЛОГИЯ ТЕСТОВ Когда мы тестируем какую-либо часть тела, следует соблюдать следующую хронологию: Сделать общий осмотр. Затем проводить тесты на двигательную способность, при этом успокаивая пациента, входить в контакт с его тканями. Затем приступить к пальпаторным тестам и тестам на подвижность. Необходимо повторить тест, который содержит один параметр. Остеопатическая диагностика состоит из переплетающихся и максимально информативных составляющих: клинических, радиологических, биологических, тестов на "прослушивание" - о способности к движению - чтобы по возможности найти причину страдания пациента. |