ода. (!) ПРАКТИКА(ОДА)-3 (!). Сестринский уход при вывихах Вывих плеча

• Название: Сестринский уход при вывихах Вывих плеча
• Дата: 09.10.2022
• Размер: 2.4 Mb.
• Имя файла: (!) ПРАКТИКА(ОДА)-3 (!).docx
• Тип: Документы; #723795
• страница: 7 из 10

КРОВОПОТЕРЯ

Кровопотеря и шок, как правило, сочетаются при политравме. Так, во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. у 85% раненых, находивших­ся в состоянии шока, выявляли кровопотерю в пределах 1,5-2 л. Эта взаимосвязь прямо пропорционально усугубляет тяжесть состояния пострадавшего: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее шок.

Падение артериального давления в ближайшее время после травмы преимущественно зависит от кровопотери. Существует ряд схем точного определения объёма кровопотери, но они приемлемы в условиях стационара, где возможны лабораторные исследования удельного веса крови, содержания гемоглобина, количества эритроцитов и т.д.

На первом месте среди причин массивных кровотечений стоят повреждения костей, на втором — повреждения внутренних органов, на третьем месте находятся нарушения целостности магистральных сосудов, и это не удивительно, поскольку значительная часть костей (особен­ но плоских) состоит из губчатого вещества с хорошим кровоснабжением, они сами служат частью кроветворного аппарата.

При закрытых переломах костей кровопотеря может достигать внушительных, а порой и критических размеров. Так, при переломе костей голени объём кровопотери составляет 0,5-2 л, при переломе бедра — 0,5-2,5 л, при переломах костей таза — 3,0 л, а при множественных повреждениях 3-4 л. Известно, что потеря 30% объёма циркулирующей крови в сочетании с политравмой ведёт к гибели больного при несвоевременном начале оказания помощи.

Клиническая картина кровопотери довольно характерна: больной бледен, видимые слизистые оболочки белесоватой окраски. Особенно бросается в глаза ане­мичность губ, напоминающих по внешнему виду «рыбьи губы». Кожные покровы покрыты капельками пота. Дыхание учащено. Тахикардия при слабом наполнении и напряжении пульса. Снижение артериального давления. Падение ударного и минутного объёма сердца, снижение венозного возврата. Наиболее достоверный признак продолжающегося кровотечения — нестабильность артериального дав­ления.

В результате кровопотери при снижении систолического артериального дав­ления до 80-70 мм рт.ст. сокращается перфузия тканей (кровоток в капиллярах падает более чем в 40 раз). Возникает кислородное голодание тканей. Компенсаторно возрастает активность симпати­ческой нервной системы. В результате возникает спазм периферических сосу­дов с уменьшением ёмкости сосудистого русла. Происходят мобилизация крови из депо, увеличение притока тканевой жидкости, падение диуреза. Такая централизация кровообращения направлена на избирательное поддержание кровотока в головном мозге и сердце в ущерб более устойчивым к гипоксии тканям (напри­мер, кожа, поперечнополосатые мышцы). Компенсаторный переход тканевой жид­кости в кровеносное русло приводит к гемодилюции, её максимум наступает через 3 ч после травмы.

При продолжающемся кровотечении компенсаторные механизмы истощаются, прогрессивно падает артериальное давление, кровоснабжение головного мозга и сердца ухудшается. Нарушается микроциркуляция, что приводит к необратимым изменениям в органах и тканях. Замедленное продвижение крови, избыток недоокисленных продуктов способствуют агглютинации эритроцитов, закрывающих просветы мелких сосудов. Возникают фокальные очаги некроза в тканях (печень, почки, поджелудочная железа и т.д.). Гипоксия ведёт к острой почечной, печёночной, а затем и сердечной недостаточности. В крови растёт концентрация калия, уменьшается содержание натрия, развивается тяжёлый ацидоз. Сопротивляемость тканей к инфекции падает, что способствует быстрому размножению банальной и анаэробной микрофлоры и тяжёлой интоксикации. Истощение защитных и ком­пенсаторных сил организма приводит к гибели больного.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Острая дыхательная недостаточность (ОДН) сама по себе может вызывать тяжёлую гипоксию, а в сочетании с шоком и кровопотерей довольно быстро ведёт к критическим, а порой и необратимым изменениям в тканях головного мозга, сердца, печени, почек.

Острая дыхательная недостаточность развивается в результате угнетения дыха­ тельного центра и при нарушении внешнего дыхания. Угнетение дыхательного центра наиболее часто встречают при политравме, в состав которой входит и тяжёлое повреждение головного мозга. Это либо непосредственный ушиб ствола головного мозга, в котором расположен дыхательный центр, либо сдавление головного мозга с его дислокацией и ущемлением стволовой части и вторичной травматизацией.

Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных и сочетанных травмах много. Связаны они преимущественно с черепно-мозговой травмой, повреждением позвоночника и спинного мозга, повреждением скелета и внутрен­ них органов грудной клетки, травмами таза и т.д.

Повреждение костей скелета приводит к вынужденному лежачему положению больного, что чрезвычайно неблагоприятно для полноценной вентиляции лёгоч­ной ткани. Качество вентиляции страдает ещё больше, когда пострадавший нахо­дится в бессознательном состоянии и есть угроза аспирации крови, рвотных масс

идругих жидкостей. Нарушаются проходимость дыхательных путей и их дренажная функция. Слизь и мокрота скапливаются в альвеолах и мелких бронхах, выключая их из газообмена. Возникают застойные, а на 2-3-й день и воспалительные явления в лёгких. Ещё значительнее страдает внешнее дыхание при множественных и (особенно) сегментарных переломах рёбер. Последние, так называемые флотирующие, переломы в результате нарушения каркасности грудной клетки создают условия для парадоксального дыхания и быстрого развития острой дыхательной недостаточности.

Тяжёлое расстройство дыхательной функции возникает при повреждении спинного мозга на участках, иннервирующих дыхательную и вспомогательную мускулатуру.

Повреждение самой лёгочной ткани в виде мелких ушибов, ателектазов, крово­излияний в альвеолы, скопление слизи, плохой газообмен и наличие микрофло­ры способствуют развитию фокальных, а затем и сливных участков воспаления. Значительные участки лёгочной ткани уплотняются, теряют эластичность и совер­шенно выключаются из участия в газообмене.

По клиническому течению острую дыхательную недостаточность делят на две стадии: компенсации и декомпенсации.

•Стадия компенсации. Кожные покровы бледные, одышка 30-35 дыханий

вминуту, умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Невыраженные застойные явления в лёгких. Пульс хорошего качества, но частый — до 100 в минуту.

•Стадия декомпенсации. Общее состояние тяжёлое, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек с выраженным цианозом (если нет массивной кровопотери). Одышка 40 и более дыханий в минуту, в акте дыхания форси­рованно участвуют вспомогательные мышцы. Из-за выраженных застойных явлений в лёгких выслушивают влажные хрипы. Пульс слабого наполнения, частый — 120 и более в минуту. Артериальное систолическое давление сниже­ но до 90 мм рт.ст.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЛОКОМОТОРНОГО АППАРАТА

Местные проявления политравмы имеют те же признаки, что и при изолированных повреждениях, но тяжёлое состояние больного, его безучастность, угнетение мышечного тонуса и рефлексов делают поиски многочисленных травм скелета и внутренних органов очень сложными.

Если учесть фактор времени, где «про­медление смерти подобно», то становится ясно, что врач, оказывающий помощь пострадавшему, должен знать, ЧТО, КОГДА и КАК делать, чтобы спасти жизнь больному, диагностировать все повреждения и принять меры к их правильному лечению.

Последствия политравмы имеют широкий диапазон — от расстройства здо­ровья и утраты трудоспособности на относительно непродолжительный срок (недели, месяцы) до временной или пожизненной инвалидности. Последнюю устанавливают, например, при утрате конечностей в момент травмы или в результате осложнений, возникших в течение первых двух периодов травма­тической болезни.

Причиной временной инвалидности чаще всего бывают ложные суставы, деформации костей в порочном положении, тяжёлые контрактуры и другие поврежде­ния, приводящие к необходимости оперативного и длительного консервативного восстановительного лечения.

Количественный и качественный диапазон последствий травмы зависит от слож­ности имеющихся повреждений и тяжести общего состояния больного, поскольку оно — мерило возможности выполнить то или иное вмешательство, восстанавли­вающее прежние анатомические взаимоотношения тканей. В большинстве случаев врач вынужден прибегать к паллиативным мерам ради спасения жизни больного.


Тактика и лечение больных с политравмой в остром периоде
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Алгоритм диагностики и оказания помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе:

•Определить наличие у пострадавшего признаков жизни (сознание, пульсация на сонных артериях, дыхание).

•Проверить и при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. При острой дыхательной недостаточности приступить к искусственной вентиляции лёгких.

•Пострадавшего с признаками жизни уложить на специальные шины-носилки для больных с политравмой. При отсутствии специальных иммобилизационно-транспортных средств пострадавшего уложить на носилки с жёстким основанием.

•Произвести временную остановку наружного кровотечения. Раны закрыть стерильным материалом.

•Наладить внутривенное введение противошоковых препаратов.

•Выполнить новокаиновые блокады предполагаемых мест переломов.

•Иммобилизовать повреждённые части тела.

•Применить противошоковый костюм (у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой, осложнённой декомпенсированным шоком).

•Максимально ускорить специализированную помощь в условиях стационара.
Принцип действия противошокового костюма (ПШК) состоит в наружной пневмокомпрессии нижней половины тела. Надувание двух ножных и брюшной секций ПШК и достижение в них давления 40-70 мм рт.ст. в течение 8-10 мин приводят к централиза­ции кровообращения — перераспределению крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела в пользу вышележащих жизненно важных органов. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Кроме того, происходит механическое сдавление кровоточащих сосудов забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер. Поэтому по сути своей ПШК — средство временной остановки кровотечений данной локализации, а также внутрибрюшных кровотечений. ПШК выполняет также и иммобилизующую функцию при переломах костей таза, нижних конечностей и нижних отделов позвоночника. Он обеспечивает более щадящую и безопасную транспортировку пострадавшего, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании ему неотложной медицинской помощи, тем самым продлевает «золотой час».

Показания к применению ПШКпри тяжёлой сочетанной травме:

•невозможность поддержания систолического артериального давления выше 80 мм рт.ст. при гиповолемическом шоке, в том числе при остановившемся кровотечении;

•необходимость временного гемостаза и иммобилизации при переломах кос­тей таза и нижних конечностей;

•необходимость временного гемостаза при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся острой кровопотерей.

ПШК — эффективное средство временной остановки внутрибрюшных кровотечений, кровотечений из сосудов забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер, выполняет иммобилизующую функцию при переломах костей таза, нижних отделов позвоночника, нижних конечностей и обеспечивает щадящую транспортировку пострадавшего, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании неотложной медицинской помощи, тем самым преодолеть «золотой час» (период обратимой декомпенсации). При этом включать применение ПШК в интенсивную терапию шока необходимо своевременно — когда внутривенная инфузия 3-4 л кровезаменителей в течение 20-30 мин не приводит к существенному улучшению системной гемодинамики (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст.), пред­почтительно до введения симпатомиметиков.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ В СТАЦИОНАРЕ

В приёмном отделении пострадавшему измеряют артериальное давление и считают пульс, определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду, часы, украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью. Если необходима санитарная обработка, быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.

Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приёмного покоя, если нет (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.), пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.

Следующий этап - палата реанимации или операционная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь, продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости приступить к хирургическому лечению.
Большое значение имеет предварительный осмотр, который можно выполнить в приёмном покое в течение 2-3 мин. Он позволяет выявить локализацию повреждений опорнодвига­ тельной системы и даже некоторые разновидности их нозологических форм (пере­ломы, вывихи) без уточнения вида перелома, наличия осколков, типов смещения и многого другого.
Алгоритм предварительного осмотра:

Больной лежит на спине. Проводится внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов

и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, если их видно невооружённым глазом, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран, подкожных гематом, а иногда

и дефектов черепа. Не отрывая рук, большими пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или западение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки, проверяя, нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.

Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до поз­воночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по груд­ной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя ее напряже­ние, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника.

Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочерёдно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз, проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность.

Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца конеч­ности, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах. Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, его проводят параллельно с оказанием помощи.

Инфузионная терапия
Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с венепунк­ции в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения группы принадлежности и резус-фактора.

К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.

Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть физиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп вве­дения.

Цель терапии на начальном этапе — восполнить объём циркулирующей жид­кости, поднять артериальное давление до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направле­на на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов. Лишь затем приступают к восстановле­нию анатомических взаимоотношений структур локомоторного аппарата, более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена.

Инфузионную терапию целесообразно начинать с крупномолекулярных пре­ паратов, способных длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность артериального давления. Этими качествами обладает декстран.

Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат, декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин), а также солевые растворы (альбумин, натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид, натрия ацетат + натрия хлорид). Острую анемию и тяжёлую гипоксию устраняют переливанием крови, не забывая, что на каждые 500 мл крови необходимо вводить 10 мл 10% раствора натрия хлорида.

Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, нельзя забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% оптимально. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тка­ням, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.

Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеют двойственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.

При тяжёлом шоке, особенно при терминальных состояниях, приходится прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вли­вания в две вены, вену и артерию и даже путем нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, такое вливание не может быть продолжительным. Как только появляется розовая окраска губ, ушных рако­вин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое артериальное давление устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форси­рованное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.

С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добав­лением препарата инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидро­ кортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора натрия гидрокарбоната.

Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенети­ческой и симптоматической терапии.

При массивной инфузионной терапии обязательны применение диуретиков и контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом при­знан фуросемид, его назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.

Тяжёлым больным с систолическим артериальным давлением 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримы­шечных инъекций выполнять не следует. Централизация артериального давления и угнетение кровотока кожи и мышц не позволяют всосаться введённым веществам, они временно депонируются. Но если удастся восстановить нормальное кро­вообращение, эти препараты, запоздало всосавшись, могут вызвать лекарственную интоксикацию.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борьбу с боле­вым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и преры­вание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят анальгетики.

Важнейшее противошоковое мероприятие — новокаиновые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные или блокады непо­средственно мест переломов.