ода. (!) ПРАКТИКА(ОДА)-3 (!). Сестринский уход при вывихах Вывих плеча
 Скачать 2.4 Mb.
|
|
Данные опроса необходимо анализировать, сопоставляя с данными объективного исследования, так как пациенты могут преувеличивать свои ощущения (агравация), придумывать несуществующие (симуляция) и скрывать признаки болезни из- за страха перед обследованиями, операцией и т. д. (диссимуляция). Если речь идет о травме, выясняют ее механизм и влияние на организм пострадавшего. Механизм травмы (прямой или непрямой), обстоятельства, место и время возникновения, поведение и состояние пациента после травмы помогают разобраться в характере наступивших повреждений, предопределяют дальнейший ход исследования пациента. Выявление путем опроса времени, места, обстановки и характера травмы (промышленная, бытовая, уличная, спортивная и т. д.), а также объема первой помощи, оказанной пациенту, и чем он был транспортирован в лечебное учреждение, помогает предпринимать в дальнейшем ряд организационных мер по профилактике травматизма и улучшению оказания первой помощи. Объективное обследование. Осмотр. Осмотр всегда должен быть сравнительным, необходимо сравнивать соответствующие симметричные участки тела. При общем осмотре обращают внимание на следующие данные: общее состояние — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; сознание — ясное, спутанное, возбуждение, заторможенность, отсутствие сознания; положение в постели — активное, пассивное, вынужденное; выражение лица — безразличное, испуганное, лихорадочное, лицо Гиппократа (у агонизирующих пациентов); цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек — бледность, цианоз, желтушность; наличие на коже рубцов, кровоподтеков, сыпи, ран, ожогов, отеков (их размеры и площадь); развитие мышц, подкожной жировой клетчатки, скелета. У пациентов с повреждениями особое значение имеет осмотр места повреждения — status localis. При осмотре места повреждения можно увидеть деформацию кости, кровоизлияния, рану с торчащими костными отломками, нарушение оси конечности и другое. При исследовании конечностей медицинская сестра измеряет длину конечности и ее сегментов (на симметричных участках), объем конечности на разных уровнях, проверяет объём активных и пассивных движений в суставах. В соответствии со степенью ограничения объема движений в суставе, вызванного каким либо патологическим состоянием или его последствием, различают: контрактуру — объем движений сохранен, но ограничен, ригидность — объем движений резко ограничен, определяются едва уловимые, качательные движения, не более чем до 3—5°, и анкилоз — полная неподвижность в суставе, суставные поверхности сращены. Возможно также наличие избыточного движения в суставе (патологическая подвижность вследствие травмы, например разрыва связок). Определение мышечной силы ведется с помощью динамометра. Если его нет, мышечную силу можно определить активными движениями в суставе во всех направлениях с сопротивлением, оказываемым рукой исследующего. Исследование проводят в сравнении с симметричной группой мышц. Измеряя длину конечностей, медицинская сестра устанавливает наличие укорочения или удлинения всей конечности или отдельных ее сегментов. Истинное (анатомическое) укорочение (удлинение) конечности выявляется припосегментном сравнительном измерении какой-нибудь кости (плечевой, бедренной и т. д.). Оно наблюдается при неправильно сросшихся переломах или при заболеваниях эпифизарного хряща. Относительное, или дислокационное, укорочение (удлинение) конечности отмечается при смещении суставных концов и нарушении взаимоотношения между суставными поверхностями (при вывихах). При сравнительном посегментном измерении разницы в длине соответствующих костей нет. Кроме измерения длины конечностей измеряют окружность того или иного сегмента (сустава), и производят эти измерения на симметричных уровнях обеих конечностей. Повторное измерение окружности позволяют наблюдать за развитием и распространением инфекции, нарастанием отека, гематомы, увеличением или уменьшением выпота в суставе, появлением атрофии мышц и т. д. Пальпация выявляет местную болезненность, местную температуру, скопление жидкости в суставе (симптом баллотирования надколенника), крепитацию костных отломков, патологическую подвижность на протяжении сегмента при переломе, состояние кожи (сухость, влажность, шероховатость и т. д.), тургор мягких тканей, смещаемость кожи и подкожной основы, наличие подкожной эмфиземы. Ощупывание помогает также установить грубые расстройства чувствительности ткани (анестезию, гиперстезию, гипостезию). Перкуссия позволяет судить о физических свойствах органов или тканей, лежащих под выстукиваемым местом. Опрос и осмотр пациента, пальпация, аускультация, установление объема активных и пассивных движений в суставах, определение мышечной силы и измерения не могут дать полного представления о функциональных нарушениях конечностей. Оценку функциональных способностей организма в целом, того или иного органа опоры и движения пациента производят путем наблюдения над выполнением пациентом ряда обычных движений (отведение, приведение, сгибание, разгибание, ротация конечностей, приседание, стояние, ходьба, сложные движения плечевого пояса, кисти, одевание, еда и т. д.). При оценке состояния пациента с повреждениями медицинская сестра использует данные лабораторных методов обследования, рентгеновского обследования, инструментального обследования и т. д. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медицинская сестра проводит ее анализ для получения четкого представления о пациенте до того, как начнет планировать уход за ним. При этом она выясняет, в каком объеме пациент может обеспечить себе самоход, каковы его неудовлетворенные потребности в уходе, насколько он и его родственники готовы сотрудничать. Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы. II этап Диагностирование, или определение проблем пациента. При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы: > боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением; > нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры; > нарушения дыхания, связанные с болью; > отсутствие аппетита в результате интоксикации; > нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек; > нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет; > риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей; > повышение t° из-за развития воспалительных процессов; > слабость, сонливость из-за кровопотери; > нарушение сна из-за боли; > страх, тревога, беспокойство, связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы; > пониженное питание при ожоговом истощении; > снижение физической активности из-за боли; > ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности; > риск падения из-за слабости; > риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении; > риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой; > гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса; > нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния. Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сестринских диагнозов. Медицинская сестра выявляет действительные и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлении плана ухода. III этап IV этап ПЛАНИРОВАНИЕ CЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ = Выполнение назначений врача 1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов 2. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностирование осложнений, возникающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 3. Докладывать врачу об изменениях состояния пациента; 4. Обеспечивать консультации специалистов. = Подготовка пациента с термическими поражениями к перевязкам = Общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки = Проведение перевязок ран = Строгое соблюдение асептики и антисептики, обезболивание манипуляции, проведение туалета раны, проведение перевязок с использованием инструментов = Наблюдение за состоянием пациента. Систематический контроль за цифрами АД, ЧДД, температуры тела; учет диуреза, контроль за опорожнением кишечника; контроль за состоянием гипсовых и мягких повязок; контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности; контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; контроль за состоянием кожи вокруг спиц. = Профилактика пролежней = Своевременная смена постельного и нательного белья, устранение складок на простыне, крошек на ней; регулярный осмотр уязвимых участков кожи и их обработка; регулярная смена положения пациента в постели. = Организация диетического питания. Обеспечить регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5 -6 раз в день); для стимуляции аппетита создать благоприятную обстановку во время еды; придать пациенту удобное положение в постели; помочь вымыть руки, прикрыть грудь салфеткой; оказывать помощь пациенту во время еды и питья; обработать полость рта после приема пищи; очистить постель от крошек после приема пищи. = Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий. Провести беседу с пациентом и родственниками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. Обеспечить возможность ежедневного умывания, обработки глаз, носовых ходов, наружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. Обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания; проводить туалет промежности. Обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания; при необходимости поставить пациенту очистительную или сифонную клизму, газоотводную трубку. = Помощь пациенту при повышении температуры. В период лихорадки, при ознобе согреть пациента (дополнительное одеяло, горячее питье). После озноба - укрыть легкой простыней или раскрыть, прикладывание пузыря со льдом, холодного компресса, обильное питье; обработка полости рта, губ пациента, кожных складок; смена нательного и постельного белья после пропотевания. = Снижение болевых ощущений. Для этого необходимо вначале выяснить локализацию боли, возможную причину появления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсивность (предпочтительнее оценка боли пациентом в баллах по специальной шкале, кроме того, наблюдая пациента, отметить симптомы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов, величина зрачков, потоотделение, мимика, повышение АД, учащение дыхания и т.д.). Для снижения боли медицинская сестра, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, должна обучить пациента различным методикам расслабления; изменить положение тела пациента, переключить его внимание, использовать легкий массаж (растирание или поглаживание), применить тепло или холод. = Помощь пациенту в восстановлении двигательной функции. Побуждать пациента при разрешении ходить вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; выполнять пассивные упражнения; заниматься лечебной физкультурой. При невозможности ходить — активные и пассивные движения в постели. V этап Оценка результатов сестринских вмешательств. Проводится постоянно, поэтапно, и результаты сестринских действий измеряются изменениями в сестринских диагнозах. Итоговая оценка требует от медицинской сестры тех же навыков, которые она использует при первичной оценке состояния пациента. К подведению итогов всегда следует привлекать самого пациента и его родственников, а также коллег по работе. Тестовые задания для самоподготовки: Тесты:
а) относительное укорочение конечности; + б) абсолютное укорочение конечности; в) сохранение длины конечности; г) боль при подъеме выпрямленной ноги; д) выраженная деформация оси конечности. 3. При подозрении на перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца транспортировку проводят: а) в положении сидя; б) на животе; в) в позе Волковича (положение «лягушки»), на твёрдых носилках; + г) направляют в травмпункт своим ходом; д) не проводят. 4. При переломе вертлужной впадины: а) показано плановое оперативное лечение; б) показано консервативное лечение; в) показано оперативное лечение; + г) направляют в травмпункт своим ходом; д) лечение не проводят. 5. При переломе одной из ветвей лобковой кости: а) показана KT; б) целостность тазового кольца нарушается; в) показано только оперативное лечение; г) целостность тазового кольца не нарушается; + д) проводят спинномозговую анестезию. 6. При субкапитальном переломе шейки бедра методом выбора является: А) остеосинтез 3-х лопастным гвоздем; В) функциональное лечение; С) эндопротезирование; + Д) остеосинтез спицами; Е) Лечение на вытяжении с последующим наложением укороченной гипсовой кокситной повязки. 11. Характерные симптом при переломе шейки бедра: а) боли в животе б) боль в нижней конечности в) боль в тазобедренном суставе г) головная боль, учащенное мочеиспускание Задачи: Задача №1 Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер. Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин. ЗАДАНИЯ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля. 3. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. ЭТАЛОН ОТВЕТА : 1.Диагноз: Закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов. Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крепитация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени. Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов. 2.Алгоритм неотложной помощи: а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения «лягушки»; б) введение 2%-1 мл промедола подкожно; в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0; г) применение холода на низ живота; д) эвакуация на носилках в положении «лягушки» со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение. 3.Диагностическая и лечебная программы в стационаре: Диагностическая программа: а) R-графия костей таза; б) обзорная R-графия брюшной полости; в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита (оценить кровопотерю), общий анализ мочи; г) консультация врача – хирурга. Лечебная программа: а) введение повторно 2%-2 мл промедола; б) внутритазовая новокаиновая блокада; в) симптоматическая терапия; г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза; д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней. |