При опросе пациента медсестре необходимо выяснить обстоятельства, место, время возникновения и характер травмы. Основной жалобой является боль различной степени в месте перелома. При осмотре медсестра обращает внимание на деформацию конечности, ее вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте перелома. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Кроме того наблюдается укорочение конечности (возможно ее удлинение). При пальпации обнаруживается нарушение правильного расположения костных выступов, так называемых анатомических ориентиров кости. При около- или внутрисуставных переломах наблюдается сглаживание контуров сустава, увеличение объема сустава из-за скопления крови в его полости (гемартроз). В суставе активные движения могут отсутствовать или же быть резко ограниченными из-за боли. При попытке пассивных движений возникает усиление боли, так возможны патологические движения не характерные данному суставу. При открытых переломах имеется рана, из которой истекает кровь. Пальпация выявляет болезненность, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, нарушение функции конечности. Перелом может осложняться травматическим шоком, кровопотерей, повреждением внутренних органов.
Проблемы пациентов: –боль;
– нарушение двигательной активности;
– невозможность осуществлять самоуход в полном объеме:
– страх, тревога из-за травмы;
– слабость при кровотечении;
риск инфицирования при открытом переломе.
Неотложная помощь при переломе:
1. Остановка кровотечения (если это открытый перелом).
2. Обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3. Холод на место перелома.
4. Обработка краев раны, наложение асептической повязки.
5. Транспортная иммобилизация (наложение шин).
6. Госпитализация в травматологическое отделение в положении лежа на носилках.
В стационаре для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование поврежденной конечности.
Медсестра должна знать, что ведущей задачей лечения перелома костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.
При выполнении репозиции (вправлении) отломков необходимо добиться полного обезболивания (провести местную анестезию или наркоз), так как боль, возникающая при смещении вызовет рефлекторное сокращение мышц, что удержит отломки в смешенном состоянии и будет препятствовать их вправлению. Существуют два способа репозиции закрытый способ (закрытая репозиция) и оперативный (открытая репозиция). При выполнении закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция), а также специальные аппараты (аппаратная репозиция), производящие растягивание по длине или оказывающие непосредственное давление на отломки. При открытой репозиции вправление осуществляют специальными инструментами через операционный разрез в области перелома. Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или остеосинтез.
Сестринские вмешательства при переломах:
1. Наблюдение за состоянием пациента:
– подготовка к диагностическим и лечебным процедурам;
– контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок;
– следить за состоянием кровообращения в поврежденной конечности (при тугой повязке у больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих случаях повязку необходимо переменить);
– следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения;
– надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол. Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности. Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков;
-проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц (профилактика остеомиелита). Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом.
2. Профилактика пролежней:
– своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели;
– смена положения в постели;
– протирание кожи камфорным спиртом;
– использование противопролежневых матрасов.
3. Профилактика пневмонии:
– дыхательная гимнастика.
4. Снижение болевых ощущений:
– введение анальгетиков по назначению врача;
– холод:
– изменение положения тела.
5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
6. Помощь в восстановлении двигательной функции: лечебная физкультура (ЛФК). При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования;
– массаж;
– физиотерапия.
7. Психологическая работа с пациентом и его родственниками.
8. Медсестра должна знать, что осложнения переломов:
Ранние:
1. Травматический шок. 2. Острая кровопотеря.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Жировая эмболия. 5. Инфицирование.
Поздние:
1. Посттравматический остеомиелит.
2. Образование ложного сустава. 3. Контрактура сустава. 4. Анкилоз сустава.
5. Неправильное срастание перелома. 6. Пролежни.
7. Атрофия мышц.
8. Нарушения кровообращения и иннервации.
Варианты переломов:
Переломы рёбер:
Перелом ключицы:
Переломы шейки плечевой кости:
Переломы шейки бедра:
Переломы костей нижней конечности:
Хирургическое лечение переломов:
Консолидация отломков:
Устранение ложного сустава:
Билокальный остеосинтез бедренной кости:
Остеосинтез при переломе ключицы:
Остеосинтез плечевой кости:
Остеосинтез костей предплечья штифтами:
Остеосинтез шейки бедренной кости:
Остеосинтез диафиза бедренной кости штифтом:
Скелетное вытяжение:
Сестринская помощь при сочетанных повреждениях
Сочетанные повреждения принято называть политравмой.
Политравма — термин, обозначающий наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов. Термин «политравма» широко распространился и укоренился среди медицинских работников, особенно тех, кто занят оказанием ургентной травматологической помощи. Для них краткое слово «политравма» — сигнал тревоги, определяющий и сложность травмы, и тяжесть состояния больного, и наличие кровопотери, шока и т.д. Одновременно это призыв к готовности оказать помощь пострадавшему на всех этапах (скорая помощь, приёмный покой, служба реанимации, операционная). Особенно важно это в становлении и развитии медицины катастроф.
Статистика
Частота встречаемости политравмы составляет 5-8% всех повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов. На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят автодорожные происшествия — от 50 до 75% всех несчастных случаев. На втором месте — падения с высоты, достигающие 23-40%. 9-14% всех политравм - производственные.
Летальность у больных с политравмой колеблется при множественных переломах костей скелета от 2,3 до 18%, а при сочетанных повреждениях — от 38 до 71,1%.
Ситуация по тяжёлому политравматизму за последние 10 лет резко ухудшилась. Так, если из общего числа получивших травму количество пострадавших, нуждающихся в амбулаторном лечении, выросло всего на 6%, то число пострадавших, нуждающихся в госпитализации, возросло на 64%. При этом частота сочетанной травмы неуклонно растёт.
Характерная особенность современного травматизма — высокий удельный вес множественных и сочетанных травм. Сочетанная травма, как наиболее тяжёлый вид повреждения, характеризуется высокой летальностью, составляющей 19-85%, длительной утратой работоспособности и высоким уровнем инвалид ности (25-80%), превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях.
Проблема политравматизма носит не только медицинский, но и социальный, экономический и демографический характер. Оказание помощи пострадавшим требует привлечения больших материальных ресурсов в связи с их трудоёмкостью и длительностью лечения.
Наиболее частыми причинами политравмы и самой высокой летальности остаются дорожно-транспортные происшествия.
Наиболее многочисленная и самая уязвимая группа участников дорожного движения — пешеходы.
Особенность современного дорожно-транспортного травматизма: темпы увеличения количества пострадавших в результате ДТП в городах опережают темпы увеличения количества самих ДТП, в результате которых пострадавшие получают повреждения, характеризующиеся особой степенью тяжести. Общая смертность пострадавших при этом в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других несчастных случаев; инвалидами они становятся в 6 раз чаще и нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще.
Классификация
= Тяжёлая ЧМТ:
•ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровожда ющийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями;
•внутричерепная гематома
= Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубо
|
кий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез
|
= Повреждение сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым
|
пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопнев-
|
моторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжёлой сте
|
пени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость
|
Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость;
|
разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением
|
= Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сег
|
ментов конечности с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза
|
|
= Сочетание основных повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-дви
|
гательной системы в различных вариантах
|
= Множественные не опасные для жизни повреждения:
|
|
• сотрясение и ушибы головного мозга I степени;
|
переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся уме
|
|
ренными расстройствами чувствительности и движений;
|
|
• переломы костей лицевого скелета; переломы рёбер с малым и средним гемопневмото-
|
раксом;
|
|
ушибы и ссадины брюшной стенки;
|
|
• внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры;
|
открытые и закрытые переломы конечностей;
|
|
изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза;
|
|
• травматическая асфиксия лёгкой и средней степени;
|
синдром сдавления конечности лёгкой и средней степени
|
|
Клиническая картина
Политравма — не просто сумма переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного.
Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода:
•острый период;
•период местных проявлений;
•период последствий и осложнений политравм.
Острый период длится 2-3 нед. Клиническая картина этого периода складывается из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, и признаков повреждения внутренних органов и локомоторного аппарата.
ШОК
Шок при множественных и сочетанных повреждениях встречается у 11-86% пострадавших, что в среднем составляет 25-30% всех несчастных случаев.
Наиболее частые причины развития травматического шока:
•повреждения таза, грудной клетки, нижних конечностей;
•повреждения внутренних органов;
•открытые повреждения с обширным размозжением мягких тканей при отры вах конечностей.
Шок может возникнуть при разнообразном сочетании повреждений и даже при множественных тяжёлых ушибах тела.
В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.
•Эректильная фаза относительно короткая. Её продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Больной в сознании, беспокоен. Отмечают двигательное и речевое возбуждение. Нарушена критика оценки собственного состояния. Бледен. Зрачки обычных размеров, реакция на свет живая. Пульс хорошего качества, учащён. Артериальное давление в пределах нормы. Повышены болевая чувствительность и тонус скелетных мышц.
•Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненно важных функ ций организма и в зависимости от тяжести течения делится на три степени.
•Шок I степени. Сознание сохранено, отмечают лёгкую заторможенность и замедленность реакции. Болевая реакция ослаблена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс хорошего качества, 90-100 в минуту, систо лическое артериальное давление 100-90 мм рт.ст. Лёгкое тахипноэ. Тонус скелетной мускулатуры снижен. Диурез не нарушен.
•Шок II степени. По клинической картине сходен с шоком I степени, но характеризуется более выраженным угнетением сознания, снижением боле вой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушени ями гемодинамики. Пульс слабого наполнения и напряжения — 110-120 в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт.ст.
•Шок III степени. Сознание затемнено, больной резко заторможён, реакция на внешние раздражители заметно ослаблена. Кожные покровы бледносерые, с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения, 130 в минуту и более. Систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечают мышечную гипотонию, гипорефлексию, снижение диуреза вплоть до анурии.
Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс Алговера: отношение ЧСС к уровню систолического артериального давления. По нему можно ориентировочно определить степень шока и величину кровопотери. Отсутствие своевременной помощи больному приводит к переходу шока III степени в терминальное состояние. |
Скачать 2.4 Mb.