ода. (!) ПРАКТИКА(ОДА)-3 (!). Сестринский уход при вывихах Вывих плеча
 Скачать 2.4 Mb.
|
|
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (БОРЬБА С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ) Классификация Травмы груди делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные, а также на открытые и закрытые. Выделяют такие группы: •Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного: •нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность груд ной стенки); •нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов); •шок. •Повреждения, потенциально опасные для жизни (опасны без своевременного лечения, но дающие врачу несколько часов для постановки диагноза и выбора тактики): •разрывы пищевода; •повреждение диафрагмы; •повреждение лёгкого; •ушиб сердца или лёгкого; •эмфизема средостения. Тяжесть состояния зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушений жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами. Примеры таких нарушений: шок (шоковое лёгкое), острая сердечная недостаточность (ОСН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), бронходеструктивный синдром (ключевой момент — отёк, дискинезия и закупорка мокротой бронхиол). Диагностика и лечение травм органов грудной клетки По клинической картине травмы грудной клетки делят на четыре группы тяжести. • Крайне тяжёлое состояние (с нарушением витальных функций) — пострадавшего немедленно доставляют в операционную. Показаны реанимация, УЗИ грудной и брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, срочная операция, остановка кровотечения. •Тяжёлое состояние (без нарушения витальных функций) — выполняют обследование (осмотр, рентгенологическое исследование, ЭКГ, УЗИ, УЗДГ, ЭхоКГ), делают необходимые анализы, при необходимости — плевральную пункцию и дренирование. Выполняют операцию, стабилизируют состояние пациента. •Состояние средней тяжести (нет угрозы жизни, гемодинамика стабильная) — проводят все необходимые исследования и консультации специалистов. •Удовлетворительное состояние — все исследования выполняют в приёмном покое. Комплекс обследования пострадавшего включает следующие действия и мероприятия: •осмотр, пальпацию, аускультацию; •все лучевые исследования, в том числе контрастные (исследование пищевода, желудка, ангиография); •УЗИ (с целью поиска жидкостей и воздуха); •УЗДГ сосудов; •наиболее информативны КТ, эндоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия. Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку. Наиболее сложный раздел борьбы с ОДН — восстановление каркасности грудной клетки при множественных и (особенно) окончатых (флотирующих) переломах рёбер. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает и, наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе выбухает над её поверхностью. В связи с тем, что давление в плевральной полости повреждённой половины грудной клетки остаётся почти неизменным, вентиляция лёгкого резко нарушается. Ухудшается вентиляция и здорового лёгкого, поскольку часть воздуха в него поступает из пострадавшего лёгкого, а не из атмосферы. С каждой дыхательной экскурсией ОДН нарастает, что в конце концов приводит к гибели больного. Чаще всего восстановление каркасности создают путём вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше — за рёбра или грудину. Рёбра захватывают подведёнными под них толстыми шёлковыми нитями, а грудину — пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам, массой при переломе рёбер 1,5-2 кг, при переломе грудины и рёбер — 2-5 кг. Сроки тракции составляют 2-4 нед. Пневмоторакс — присутствие воздуха в плевральной полости, возникшее вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. По патофизиологическому механизму: •закрытый; •открытый; •клапанный. По объёму: •ограниченный — лёгкое коллабировано на треть; •средний — лёгкое коллабировано на одну вторую; •тотальный — коллапс лёгкого больше чем наполовину. МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Травматический пневмоторакс может быть обусловлен закрытой травмой грудной клетки, например, при повреждении лёгкого отломками рёбер, разрыве лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыка нии голосовых связок в момент травмы. Другой причиной может быть проника ющее ранение грудной клетки. Иногда происходят ятрогенные повреждения: при неудачной попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой на глаз и издающей крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не находят дыхательных шумов. Лабораторные и инструментальные исследования На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной у его корня. Возможно смещение средостения. В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха. Осложнения Осложнения включают синдром шокового лёгкого, пиопневмоторакс, бронхоплевральные фистулы. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизе ма, пневмоторакс закрытый. Необходимо произвести плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения. Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) — дальнейшее лечение консервативное. Если же максимальное разрежение не удаётся, лёгкое расправилось незначительно, нужно думать об открытом внутреннем пневмотораксе. Необходимо в месте, где производили пункцию, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку (диаметром 5-7 мм) к аспирационному насосу, создать активную аспирацию воздуха. Показана торакоскопия. Хирургическое лечение Если же и в этом случае острая дыхательная недостаточность нарастает, разре жение в плевральной полости создать не удаётся, лёгкое не расправляется, следует думать о напряжённом пневмотораксе в результате разрыва бронха большого калибра (чаще причиной становится отрыв главного бронха). Больной подлежит оперативному лечению. Необходимо найти и устранить источник поступления воздуха в плевральную полость. ГЕМОТОРАКС — скопление крови в плевральной полости. КЛАССИФИКАЦИЯ По объёму: •малый — 200-500 мл; •средний — 500-1000 мл; •большой — более 1000 мл. По стадиям: •I стадия — стадия формирования (4-5-е сутки с момента травмы) — желеобразная масса фибрина, элементов крови, рыхлых спаек. •II стадия — организация свернувшегося гемоторакса (5-30-е сутки) — ретракция сгустка, разделение жидкой и плотной крови, появление молодой соеди нительной ткани. •III стадия — нагноение (30-60-е сутки), эта стадия не возникает при интенсивном антибактериальном лечении. •IV стадия — фиброторакс (60-90-е сутки) — плевропневмоцирроз с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания. ЭТИОЛОГИЯ Причиной гемоторакса бывает кровотечение в плевральную полость, что может быть следствием открытых и закрытых травм грудной клетки. Быстрое накопление большого объёма крови приводит к нарушению вентиляции лёгких (из-за компрессионного воздействия). Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует свёртыванию крови. В более поздние сроки плев ральная жидкость инактивируется, что приводит к свёртыванию крови в плев ральной полости — образуется свернувшийся гемоторакс. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления зависят от объёма гемоторакса. •При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы минимальны или отсутствуют. •При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди, одышку. Выявляют цианоз, холодный пот. •Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчётливо. Клиническая картина инфицированного гемоторакса: к перечисленным выше симптомам присоединяются лихорадка и лейкоцитоз. ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Лишь при большом объёме гемоторакса обращают на себя внимание учащение дыхания, снижение артериального давления, малый и частый пульс. Более выра женными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости. Основной метод диагностики - плевральная пункция. Её производят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуют отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу следует считать положительной. При рентгеноскопии границы свернувшегося гемоторакса не смещаются при перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Диагностика инфицированного гемоторакса: - мутный экссудат при пункции, - изменение жидкой и плотной частей крови при центрифугировании, - бактериологическое исследование пунктата. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в даль нейшем лечат больного консервативно. Хирургическое лечение Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение — торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Показанием к операции считают клинические признаки внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое артериальное давление), безуспешность консервативного лечения. Легение инфицированного гемоторакса включает проточно-промывной дренаж, антисептики, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия. Ушиб сердца — травма без нарушения анатомической целостности структур сердца (диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон). КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению выделяют три формы ушиба сердца. •Инфарктоподобную (10%). •Стенокардитическую (80%). •Смешанную (10%). ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Чаще ушиб сердца бывает следствием удара в грудную клетку над областью сердца или в левую половину грудной клетки, реже — при ударе в правую половину. В результате происходит кровоизлияние в миокард, под эпикард или эндокард. Возможны разрывы мышечных волокон. Следствием может стать развитие травматического инфаркта миокарда. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пострадавший предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникшую сразу или через некоторое время после травмы. Возможны жалобы на общую слабость, сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку. Для ушиба сердца характерно течение по периодам: •острый — 2-3 сут; •репаративный — до 12-14-х суток; •посттравматический кардиосклероз — с 14-х суток. ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму грудной клетки с соответствующим механизмом действия. Осмотр и физикальное обследование При осмотре нередко обнаруживают внешние признаки закрытой травмы груд ной клетки. При объективном обследовании выявляют артериальную гипотензию, тахикардию, нарушения сердечного ритма. Существенных изменений границ серд ца, как правило, нет. Аускультативно отмечают глухость тонов сердца, реже — шум трения перикарда. Лабораторные и инструментальные исследования На ЭКГ обнаруживают подъём интервала ST выше изолинии, отсутствие зубца R. Также диагноз подтверждают с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Всем больным с закрытой травмой сердца показана госпитализация. Консервативное лечение Лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купиру ющие болевой синдром; антиаритмические средства; средства, нормализующие гемодинамику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улучшающие обменные процессы. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающими перитонит. Кровотечения наиболее часто происходят из травмированных печени и селезёнки, но возможны кровотечения и из сосудов желудка, брыжейки и других органов. Общие признаки внутрибрюшинного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки. ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации отмечают умеренное напряжение мышц, слабоположительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена (единичные волны). Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании выявляется нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины. При разрыве полого органа в животе (например, желудок, тонкая или толстая кишка) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, больного мучит жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессознательном состоянии, напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение почечной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живо тагаз просматривается в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательно УЗИ! Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюшной полости, а лучше — лапароцентез. Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают йодом. В место пункции вводят 0,25% раствор новокаина, создавая «лимонную корочку». Кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором новокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (раствор идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц могут поступать кровь, содержимое полых органов и т.д. Более надёжное диагностическое средство — лапароцентез. С его помощью можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждение внутреннего органа брюшной полости. Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия — крайнее диагностическое средство и первое лечебное мероприятие при катастрофе брюшной полости. Сестринский процесс при сочетанных повреждениях I этап Сестринское обследованиепациентов с сочетанными повреждениями включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, которую медицинская сестра получает от самого пациента, если он в состоянии ее представить, или от родственников, членов дежурной смены, из медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов дополнительного обследования. Первой задачей при обследовании хирургических пациентов с повреждениями является выявление показаний к реанимации или неотложной помощи и немедленное ее оказание. Если состояние пациента допускает детальное обследование, его проводят по обычной схеме: вначале субъективное, а затем объективное обследование. Субъективное обследование состоит в выяснении жалоб пациента, анамнеза болезни и жизни. Медицинская сестра должна уметь правильно формулировать свои вопросы, избегать возможного внушения, уметь использовать факторы, способствующие общению. Так как большинство пациентов с повреждениями испытывают боль, надо придать им удобное положение и лишь потом приступать к опросу, внимательно наблюдая за их состоянием, пользуясь моментами временного уменьшения боли. |