Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
КомментарииКомментарий: Дз неверный. Наличие 60 клеток говорит в пользу менингита(гриппозного) Малярия Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Оцените степень тяжести заболевания 3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи? 4. Назначьте лечение 5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни? 1. Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Осложнения: острый гемолиз, острая почечная недостаточность. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентки: заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи; -данных анамнеза жизни: за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул; -объективного обследования: поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. 2. Степень тяжести - тяжелая, т.к. у пациентки развились осложнения - острый гемолиз,острая почечная недостаточность. 3. Боли в поясничной области и уменьшение количества мочи свидетельствую о поражении почек (острая почечная недостаточность). 4. Лечение: -гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат; -дезинтоксикационная терапия и лечение почечной недостаточности- осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -гепатопротекторы (гептрал); -анальгетики, витаминотерапия. 5. На начальных этапах эритроцитарной шизогонии в силу разновременного окончания тканевой шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер. Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны. 1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром 2.Обоснуйте предполагаемый диагноз 3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза и для определения его клинической формы , а также тяжести заболевания? 4.Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5.Тактика ведения больного 1.Общетоксический синдром. 2.Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Менингизм. Диагноз выставлен на основании: -Жалоб пациента на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью; -данных анамнеза жизни: работает матросом океанского рыболовного траулера; -объективного обследования: При просмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны. 3.Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови. Для определения тяжести заболевания необходим контроль функции почек (мочевина, креатинин, электролиты, СКФ), печени (билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТ), гемостаза (коагулограмма). 4. Необходимо дифференцировать между другими видами малярии. А так же, беря во внимание такие клинические признаки, как характер начала заболевания, тип температурной кривой, наличие периодов апирексии, патологию со стороны внутренних органов, гемограмму, можно дифференцировать с брюшным тифом, острым бруцеллезом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом. 5. Лечение: -гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат; -дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор Рингера, декстран; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -анальгетики, витаминотерапия. Герпес.Лайм. Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Механизм заражения и название возбудителя заболевания 4. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию 1. Диагноз: Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекция. Мигрирующая эритема средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентов и объективных данных: появлени у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре; -анамнеза заболевания: группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки,подвергались укусам насекомых. 2. Стадия ранней локализованной инфекции. 3.Механизм заражения- трансмиссивный. Возбудитель - Borrelia burgdorferi. 4.Этиотропная терапия проводится антибиотиками: доксициклин, тетрациклин, цефуроксим, азитромицин, альтернативные препараты - пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Больной, 23 лет, жалуется на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна. 1.Анализ клинических данных и формирование клинических синдромов. 2.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 3.Предварительный диагноз, обоснование 4.План подтверждения диагноза, ожидаемые результаты 5.Этиотропное лечение суточная и курсовая дозы . 6.Тактика ведения больного 1.Интоксикационный синдром, гепатолиенальный синдром, синдром лимфоаденопатии, синдром ангины. 2. Наличие или отсутствие респираторного синдрома, боли в мышцах и суставах, были ли раньше подобные симптомы, наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»; наличие провоцирующих факторов( психоэмоциональные стрессы,повышенная инсоляция), предраспологающих факторов ( иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания). 3. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение; -объективных данных состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна. 4. -ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (увеличение от 10 до 50%). -Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. -Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение -Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. -Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. 5. Этиотропная терапия: -ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса 5 раз в день в течение 10-14 дней; -интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней. 6.Тактика ведения больного: -госпитализация в инфекционное отделение; -диета: стол № 5; -этиотропная терапия; -патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты- ибупрофен или парацетамол; -десенсебилизирующая терапия: хлоропирамин,или цетиризин, или лоратадин; -консультации оториноларинголога, дерматолога, онколога. Толбняк.Ботулизм. Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 1. Укажите причину ухудшения состояния 2. Обоснуйте диагноз 3. Показано ли дальнейшее введение ПБС 4. Поэтапная лечебная тактика 5. В каком отделении должен находиться больной 1. Анафилактический шок. 2. Ботулизм. Анафилактичнский шок. Диагноз выставлен на основании: -данных анамнеза заболевания: поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы; -анафилактичнский шок, т.к. при подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 3. Дальнейшее введение ПБС возможно после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, затем вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии на нее реакции, - остальную дозу. 4. Тактика при анафилактическом шоке: -Оценить состояние (ABCDE). -Прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. - Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин. -Уложить пациента и приподнять ноги. -Подача 100% кислорода. -Венепункция с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида. -Системные ГКС. Вводятся болюсно. После выведения из анафилактичнского шока-лечение ботулизма: -промывание желудка, очистительная клизма -дезинтоксикационная терапия: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь, инфузионно-дезинтоксикационная терапия соединениями на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.). -специфическая терапия: антитоксическая противоботулиническая сыворотка. -подавление жизнедеятельности возбудителя и предотвращение выработки токсинов - левомицетин. 5. Необходимо в экстренном порядке госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в инфекционное отделение. Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предположительный диагноз. 3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию. 1. Судорожный синдром, интоксикационный синдром, синдром дисфагии и дизурии. 2. Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -объективного исследования: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано. Средней степени тяжести, т.к. присутствуют характерные признаки заболевания (выражен тризм, сардоническая улыбка, дисфагия) с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр (я так думаю, что температура 3б-это 38 градусов, там опечатка в задаче), частота судорог не превышает 2 раза в час. 3. Необходимо выяснить данные анамнеза заболевания: -наличие "входных ворот " - раны, ожоги, обморожения, укусы, хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи, хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.т.д.,; -длительность инкубационного периода после провоцирующего фактора. 4.Этиотропная терапия: Основная- сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией). -метронидазол - клиндамицин -или доксициклин |