Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Тема 6 Шигеллез. Амебиаз. Эшерихиозы. Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Задача 1 Пациентка заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. Лечилась самостоятельно, принимала спазмолитики, жаропонижающие. Через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови. Из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог. Предварительный диагноз и его обоснование План обследования Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии Лечение Задача 2 Пациент, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Перечислите возможные осложнения. 1. 1. На основании эпид. анамнеза (перед заболеванием употребляла купленный на рынке творог), анамнеза заболевания (заболела остро 3 месяца назад, повысилась температура до 38, 5, появились признаки интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, лечилась самостоятельно, через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови) можно предположить диагноз: Хронический шигеллёз неуточнённый (предположительно shigella sonnei?), непрерывное течение ??? 2. Лабораторная диагностика шигеллёза - выделение копрокультуры шигелл (из испражнений, содержащих слизь, гной). Серологические методы исследования (РПГА, РНГА, ИФА). Инструментальные методы диагностики: ректороманоскопия. + Общие лабораторные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), КЩС крови + Общие инструментальные методы диагностики (в т. ч. для диф. диагностики): ЭКГ, рентген, УЗИ ОБП 3. При хроническом шигеллёзе при ректороманскопии можно обнаружить не резко выраженные воспалительные и атрофические процессы. 4. Строгое соблюдение лечебного питания: в острый период стол №4, после прекращения диареи стол №2. Режим - палатный, при обострении - постельный. АБ-терапия (после проведения теста на чувствительность) фуразолидон по 0,1г 4 раза в сутки. Пероральная регидратация (регидрон), энтеросорбенты (энтеродез 5 г 3 раза в сутки), противодиарейные препараты (бифидумбактерин бифидум по 1-2 капсулы два раза в сутки), нормализация процесса пищеварения (панкреатин по 0,5 г 2 раза в сутки), купирования спазма толстой кишки (дротаверин по 0,04 г 3 раза в день). 2. 1. На основании анамнеза заболевания (заболел за 9 месяцев до поступления в клинику, появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки, через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме, лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови) и данных объективного осмотра (больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения) можно предположить диагноз: Хронический кишечный амёбиаз, рецидивирующее течение, ст. обострения (?) Осложнение: Кожный амёбиаз (?) 2. Тяжесть состояния пациента обусловлена отсутствием адекватного лечения, присоединением внекишечных проявлений амёбиаза. 3. Метронидазол 30 мг/кг в сутки в/в в 3 приёма в течении 10 дней + (из-за возможной перфорации кишечника?) доксициклин 0,1 г 1 раз в сутки 4.Перфорация кишечника, перитонит, абсцесс брюшной полости. Амёбный аппендицит. Амёбные стриктуры кишечника. Кишечное кровотечение. Формирование амебомы. Тема 7 Ситуационные задачи "Холера. Сальмонеллез" Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Задача 1. У пациента внезапно повысилась температура до 39,0оС с потрясающим ознобом, появились интенсивная головная боль, резкая общая слабость. Через несколько минут присоединились многократная рвота, схваткообразные боли в животе, частый, обильный, водянистый стул зловонного запаха. За 10 часов до начала заболевания больной ел торт, хранившийся вне холодильника. Этот же торт ели жена и сын больного, которые с аналогичной симптоматикой одновременно с ним доставлены в клинику Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. У пациента наблюдаются выраженные признаки обезвоживания, возникшие через 6 часов после появления водянистого стула без патологических примесей с запахом сырого картофеля и рвоты “фонтаном”, температура не повышалась. Боли в животе не беспокоили. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. У пациента имеются признаки обезвоживания, возникшие после появления обильного белесоватого стула без запаха и примесей 10 раз и рвоты. При поступлении: кожа бледная, голос сиплый, температура - 35,4о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 70/40 мм рт.ст ., живот безболезненный при пальпации. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. 1. На основании эпид. анамнеза (употреблял в пищу торт, который хранился вне холодильника), жалоб (озноб, слабость, головная боль, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, частый обильный водянистый стул зловонного запаха) можно предположить диагноз: сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжёлое (?) течение План обследования пациента: ОАК, ОАМ, для оценки тяжести состояния - гематокрит, электролитный и газовый состав крови, специальная диагностика - бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, каловых испражнений, продуктов питания (торт), серологическая диагностика - РА (исследование парных сывороток, диагностический титр 1:200), экспресс-диагностика - РНГА, РЛА, ИФА. Для дифференциальной диагностики можно использовать доп. методы исследования: кал на простейшие и яйца гельминтов + инструментальные методы диагностики (УЗИ ОБП, рентген и т.д.) Лечение: диета стол №4, постельный режим, промывание желудка до чистых промывных вод, пероральная регидратация (Регидрон, в том случае если рвота прекратилась) или парентеральная регидратация (Трисоль), дезинтоксикационная терапия (Реополиглюкин), сорбенты - энтеродез по 5 г 3 раза в день + симптоматическая терапия. 2. На основании анамнеза (водянистый стула без патологических примесей с запахом сырого картофеля, рвота “фонтаном”, выраженные признаки обезвоживания) можно предположить диагноз: Холера неуточнённая, гастроэнтерит, тяжёлая степень (?), обезвоживание III степени (?) План обследования: ОАК, ОАМ, для оценки тяжести состояния - гематокрит, электролитный и газовый состав крови, специальная диагностика - бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, каловых испражнений, серологическая диагностика - РА (исследование парных сывороток, диагностический титр 1:200), экспресс-диагностика - РНГА, РЛА, ИФА, ЦПР. Лечение: госпитализация, парентеральная регидратация (трисоль), АБ терапия (доксициллин в/в разовая доза 0,2 г, 1 раз в сутки, длительность курса - 5 дней) 3. На основании анамнеза (обезвоживание, возникшее после появления обильного белесоватого стула без запаха и примесей 10 раз и рвоты), данных объективного обследования (кожа бледная, голос сиплый, температура - 35,4о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 70/40 мм рт.ст ., живот безболезненный при пальпации) можно предположить диагноз: Холера неуточнённая, гастроэнтерит, тяжёлая степень Из-ха обильного стула и рвота у пациента развилось обезвоживание III степени, о чём свидетельствуют: сниженные цифры давления, осиплый голос, пульс 110, снижение температуры, бледность кожных покровов. Основная цель неотложной терапии - возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма. Можно использовать следующие растворы: трисоль, ацесоль, хлосоль, лактасол. Предварительно подогретые, вводят внутривенно. + Этиотропная терапия: амикацин в/в разовая доза 0,5 г, 2 раза в сутки, длительность курса - 5 дней. Комментарии: Здравствуйте! Не ОПН, а ОПП Раствор для регидратации - "Трисоль" Антибиотик при холере - доксициклин или ципрофлоксацин Объем инфузии описан неверно (формула Коэна?, или другие?) Тема Грипп ОРВИ Оценка 9,90 из 10,00 (99%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,90 из 5,00 Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести. 1. Основной: Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован, типичное течение, тяжёлая степень. Острый брохиолит? 2. Диагноз "грипп" можно предположить так как у пациента типичное течение, присутствует ярко выраженный общетоксический синдром (озноб, температура до 40,50 С, интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах, однократная рвота, полуобморосное состояние, бледность, вялость), лёгкий катаральный синдром (заложенность носа), типичные для гриппа изменения верхних дыхательных путей (гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба). 3. У пациента тяжёлое течение заболевания. Для тяжёлого течения характерно: острейшее начало, высокая температура (более 40°С) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, рвотой), тахикардия (более 120 уд/мин), гипотония (менее 90 мм. рт. ст.) Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной Ю, 15 лет, заболел подостро. Повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась умеренная головная боль, недомогание, обильный насморк, заложенность носа, першение в горле. На следующий день симптомы интоксикации несколько усилились, присоединилась осиплость голоса, сухой кашель. На 4-й день направлен в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,6о С Имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки. Речь шопотная. Частый, грубый кашель. Со стороны внутренних без существенных отклонений от нормы. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Лабораторная диагностика. 3.Принципы лечения. 1. На основании анамнеза заболевания (заболел подостро, появились умеренные признаки катарального синдрома (обильный насморк, заложенность носа, першение в горле) и интоксикации (в виде головной боли, субфебрильной температуры, недомогания), на след. день интоксикация усилилась, присоединился сухой кашель, осиплость голоса) и данных объективного осмотра (состояние удовлетворительное, температура 37,6о , имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки, речь шепотная, частый, грубый кашель) можно предположить диагноз: ОРВИ. Парагрипп, вызванный идентифицированным вирусом парагриппа (?), типичная лёгкая форма, гладкое течение. Острый ларингит. ?? 2. ОАК, Выявление антител к вирусам в периферической крови, РСК, РТГА, РПГА, РИФ, выявление антигенов вирусов в периферической крови, эпителии ротоглотки методом ИФА, РИФ, выявление ДНК (РНК) вируса методом ПЦР в крови, слюне, мокроте. 3. Противовирусная терапия: Умифеновир - 200 мг/сут, в течение 10 дней При затруднении носового дыхания: ксилометазолин - 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день на протяжении 5 суток Местная АБ-терапия? Тема Малярия Оценка 10,00 из 10,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной 4-х лет, поступил в инфекционное отделение 18.04. с подозрением на брюшной тиф. Со слов матери ребёнок болен 16 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота. Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см. В крови: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0 х 109. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическое лечение больного? 1. На основании эпид. анамнеза (до заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана), анамнеза заболевания (болен 16 дней, заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С, температура держалось 6 часов, затем нормализовалась, в последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы, на высоте лихорадки была рвота), данных объективного осмотра (состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, несколько вял, очень бледен, склеры иктеричны, язык влажный, чист, тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см) и данных лабораторных обследований (ОАК: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0) можно предположить диагноз: Малярия неуточнённая (vivax или ovale), первичная Осложнения: Анемия, гипохромная, средняя степень тяжести 2. Более точный анамнез заболевания (в какое время суток возникала лихорадка), при возможности узнать анамнез болезни пациента, который приехал из Афганистана. 3. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием: микроскопическое исследование препаратов крови, методы толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. 4. Лечение при подтверждении диагноза, после микроскопического исследования. Первые два дня делагил в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки делагила за приём), на 3 день - 5 мг/кг (2 таблетки делагила однократно) Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его. 2. Как подтвердить диагноз. 3. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом. 1. На основании эпид. анамнеза (работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира), анамнеза заболевания (заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями), данных объективного обследования (вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.) можно предположить диагноз: Малярия неуточнённая (предположительно овале) 2. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием: микроскопическое исследование препаратов крови, методы толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. 3. Лечение при подтверждении диагноза, после микроскопического исследования. Первые два дня делагил в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки делагила за приём), на 3 день - 5 мг/кг (2 таблетки делагила однократно) |