Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. исследование СМЖ (при менингите): - цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов. иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус; тест XpertEV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациента с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа) Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания 3. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания 4. Объем дифференциального диагноза 5. Лечение больного (с учётом нозогеографии) 1.Тропическая малярия, тяжелое течение, осложненная гемоглобинурийной лихорадкой. Диагноз выставлен на основании данных эпид. анамнеза- прибыл из эндемичного по малярии района Африки; острое начало с приступа малярийного пароксизма, гепатоспленомегалии, в последующем на фоне введения хинина быстрое повышение температуры тела, появление болей в пояснице, повторная рвота, миалгии, моча темно- коричневого цвета, снижение диуреза. 2. Развитием осложнения - гемоглобинурийной лихорадки( возникает после приема хинина). . Сущностью ее являются острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой.Основные симптомы- анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Так же возможно развитие ОПН. 3. В ОАК - гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; при исследовании толстой капли крови паразиты не обнаруживаются, т.к. идет массивный гемолиз эритроцитов, пораженных паразитами, которые быстро гибнут. 4.Малярию необходимо дифференцировать, в зависимости от остроты проявления болезни и ее длительности: от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний, бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза, сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови. 5.Назначение хинина противопоказано; возможно назначение делагила или артемизина; преднизолон в/в, 4%гидрокарбоната натрия, лазикс, при отсутствии эффекта - гемодиализ. Комментарии Комментарий: 1. при исследовании толстой капли крови паразиты не обнаруживаются- а как же эти данные "В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты." 2. диф. диагноз так же следует проводить и с другими видами малярий. Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена. 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 3. Какое исследование необходимо произвести? 3. Предварительный диагноз и его обоснование 4.Тактика ведения больного 1.Из клинических симптомов наблюдается только увеличение селезенки. Эпидемические данные не совсем свидетельствуют о малярии, так как для Pl.оvаlе , характерна эпидемичность в Центральной и Западной Африке. 2.НЕ достаточно клинической картины, так же необходимо назначить исследование тонкого мазка крови, ОАК. 3.Основные методы лабораторной диагностики малярии — паразитологические — это гемоскопия тонкого мазка, а также толстой капли крови. Обнаружение любых стадий плазмодиев считается подтверждением диагноза. 4.Инкубационный период( длится от 11 дней до 6–18 месяцев.) трехдневной малярии. Диагноз поставлен на основании обнаружения в исследовании «толстой капле крови» колец и гамет Pl. оvаlе. 5.Наблюдение за пациентом в инфекционном стационаре в инкубационный период, затем назначить лечение. Комментарии Комментарий: 1. ну почему же, Pl.оvаlе встречается в жарких странах , в том числе и в Конго, просто Центральной и Западной Африке чаще. 2. как раз клиническая картина в полном объеме, однако не хватает эпид.данных! например, болел ли пациент раннее малярией? или был ли укус комара? 3. толстой капли крови уже взята, а что на счет серологических методов исследования? Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Механизм заражения и название возбудителя заболевания 4. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию 1. Болезнь Лайма, локализованная стадия раннего периода. Обоснование: интоксикация, лимфаденопатия, наличие обширной кольцевидной эритемы, данные эпиданамнеза об укусе насекомых. 2. локализованная стадия, так как характерны гриппоподобное течение с лихорадкой, слабостью, недомоганием. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой, до 39—40 °С; может продолжаться до 10—12 сут; регионарная лимфаденопатия (от 2 до 3см в диаметре) Мигрирующая кольцевидная эритема — основной патогномоничный признак заболевания. 3.Возбудитель — грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Механизм передани — чаще всего трансмиссивный, путь передани — через укусы клеща, с его слюной. 4. Доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в день 14-21 дней. Комментарии Комментарий: Текст вопроса Мужчина 25 лет обратился к терапевту на 4 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39,8°С. и головной боли. В последующем головная боль стала постоянной, была рвота, а температура оставалась повышенной. Обратился к терапевту и был направлен на стацлечение. В течение года до настоящего заболевания больной лечился у дерматолога в связи с имеющимся часто рецидивирующим генитальным герпесом. При осмотре больного на третий день заболевания - температура 39,9°С. Лицо гиперемировано. Инъекция и склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Определяется значительная ригидность мышц шеи. Слабо положительны симптомы Кернига и Брудзинского. 1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром. 2.Обоснуйте предполагаемый диагноз. 3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза, для определения клинической формы и оценки тяжести заболевания? 4.Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5.Тактика ведения больного. 1. Менингеальный синдром ( постоянная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц шеи и симптом Кернига, Брудзинского) 2. Рецидивирующий генитальный герпес с поражением ЦНС( ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ МЕНИНГОЭНЦЕЭАЛИТ) Диизноз посттавлен на оновании эидемического анамнеза( часто рецидивирующим генитальным герпесом), клинических симптомов (интоксикационный синдром, менингиальный синдром). 3.- определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА; - спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС), - определение ДНК ВПГ методом ПЦР в спиномозговой жидкости. 4. Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга. 5. Госпитализация пациента. Этиотропная терапия: Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в суткив/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель. Патогенетическая терапия: При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки. - Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). Больной поступил в инфекционное отделение через 12 часов от начала заболевания, которое началось болью в подложечной области, тошнотой, рвотой и двукратным жидким стулом. При поступлении больной адинамичный, кожа бледная. ЧДД 20 в мин. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован. Диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. За день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Заболели еще 2 человека, употреблявшие эти продукты. 1. Выделите ведущие синдромы заболевания 2. Оцените данные эпидемиологического анамнеза 3. Выскажите предположение о диагнозе, обоснуйте 4. Оцените тяжесть заболевания 5. Назначьте лечение больному 1. Гастроинтестинальный синдром ( тошнота, рвота и двукратный жидкий стул, боль в подложечной области) Паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S ) Общеитоксикационный синдром ( больной адинамичен) 2. Из эпидемиологического анамнеза: за день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы( в грибах содержание токсина составляет от 20% до 80%). 3. Ботулизм, легкое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении маринованных грибов домашнего приготовления, адинамия, глазная симптоматика, гастроэнтеритическая симптоматика. 4.По степени тяжести: -легкая (поражение глазодвигательных мышц)- у данного пациента : паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S ) -средне-тяжелая (поражение мышц глотки и гортани) -тяжелая (дыхательная недостаточность, тяжелые бульбарные нарушения) 5. Лечебные мероприятия начинаем с промывания желудка, очистительной клизмы, даче солевого слабительного. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. • при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; Проводим массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов (гемодез) Атибиотики - левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней. Комментарии Комментарий: в данном случае для установления степени тяжести необходимо учитывать и состояние гемодинамики. Поэтому у данного пациента средней степени тяжести ботулизм. У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предварительный диагноз. 3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 4.Специфическая терапия. 5.Изложите методику введения ПСС. 1. Общеитоксикационный синдром ( лихорадка, потливость) Судорожный синдром ( общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.) Тризм ( 3 день- затруднение открывания рта) 2.Столбняк, генерализованния форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза о занозе в пальце правой кисти, а так же клиники(тризм жевательной мускулатуры, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день ) 3. Среднетяжелые формы, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами (общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день, развитие симптоматики на 3-4 дни) . 4. Специфическая (основная терапия): сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией). 5. - ввести 0,1 мл разведенной (1:100) ПСС внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья; - через 30 минут оценить реакцию на пробу : при наличии гиперемии, папулы диаметром менее 1 см- проба считается отрицательной, при образовании папулы 1 см и более проба считается - положительной; - если проба считается отрицательной - ввести 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно в среднюю треть, наружной поверхности плеча, наблюдать за пациентом 30 минут. - если в течении 30 минут нет реакции на введенную сыворотку, то вводим всю оставшуюся внутримышечно. Если реакция оказалась положительной, то не вводим сыворотку. Комментарии Комментарий: 1. не вводить сыворотку нельзя!! если реакция положительна - то сыворотку все равно вводят вместе с преднизолоном. Задача 1 Пациент злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет, заболел 2 недели назад, когда появились боли в суставах, повысилась температура, ухудшился аппетит. Через 3- 4 дня появилась тёмная моча, боли в суставах уменьшились и нормализовалась температура. При осмотре состояние средней тяжести, кожа и склеры желтушны. Печень плотная, умеренно болезненная при пальпации. Селезёнка не пальпируется. Моча цвета тёмного пива. Испражнения серого цвета. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 Пациентка с диагнозом беременность I, 21 неделя, поступила в клинику в тяжелом состоянии. Жалобы на выраженную слабость, тошноту, боли в животе, носовое кровотечение. Считает себя больной около недели, когда отметила вышеперечисленные жалобы. Вчера муж заметил желтушность кожи. Месяц назад отдыхали с мужем в Египте. При осмотре состояние тяжелое. Интенсивная желтуха кожи и склер. Тоны сердца глухие. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий, увеличен беременной маткой, болезненный на всем протяжении. Печень у края реберной дуги. ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%. HbsAg – отр., Ig M HAV – отр., IgM HEV – пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование С чем связано тяжелое состояние пациентки Тактика ведения Задача 3 Пациент, поступил в больницу в связи с тем, что окружающие заметили у него желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает. Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. При осмотре легкая желтушность кожи и склер, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации. При обследовании общий билирубин - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4,0 мкмоль/л. HbsAg – отр., Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, период разгара. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2х недель по смешанному типу ( диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи, появились незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый; данные эпиданамнеза ( злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет). 2.Лабораторные исследования Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях). Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК) Серологические исследования (ИФА/ИХА) включают: - anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) 3. при ВГС – интерфероны. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные препараты, витамины С, К, Е, энтеросорбенты, ферменты, гепатопротекторы, при синдроме холестаза - урсодезоксихолевую кислоту. Подлежит диспансерному наблюдению 12 мес.. Задача 2 1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма,тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение одной недели по смешанному типу ( диспепсический, астеновегетативный синдромы), с появлением выраженной желтухи, данных биохимии крови(ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%), дд. ; данные эпиданамнеза ( была на отдыхе в Египте)., выявлен маркер IgM HEV – пол. 2. Развитие острой печеночной недостаточности(синдром артериальной гипотензии, кровотичение.) 3. Нужно проводить лечение осложнений. Медикаментозное лечение Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности
Подлежит диспансерному наблюдению. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. Обоснование: в эпиданамнезе парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось, гипербилирубинемия,гиперферментемия, HbsAg – отр., Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр. 2.Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум). Длительность диспансерного наблюдения 3-6 месяцев Комментарии Комментарий: задача 1. диагноз не верный. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопроса Задача 1 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол. Ваш диагноз и его обоснование. С чем связано ухудшение заболевания План дополнительных методов исследования Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача1 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ; HbsAg – пол. 2. печеночная энцефалопатия, кома 1 3. УЗИ печени; КТ органов брюшной полости; электрлэнцефалография; биопсия печени; мониторинг внутричерепного давления. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вы- ставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ). 2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса. 3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев. Задача 3 1. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство), а так же на положительные маркеры: РНК HCV – пол., IgM HCV – пол. 2. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев. Комментарии Комментарий: задача 1. 1. а лаб. методы исследований? задача 2. 1. а инструментальные методы обследования ? Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией (в соответствии с действующими нормативными документами): -Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Медицинский работник, пострадавшее при аварийной ситуации, после аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться в течение 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, вирусы гепатитов B и C через 3, 6 и 12 месяцев после контакта 2. Оптимальный прием АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ. По каждому случаю аварийной ситуации проводят производственное расследование и составляется акт о несчастном случае на производстве. 3. В ликворе концентрация вируса мала, но все же риск заражения присусвует, так как игла проколола кожу до крови. Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная - при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска. Текст вопроса Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос осексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите тактику врача. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза. Принципы профилактики 1.ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия 2Б по Покровскому В.В.). Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев; диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1-1,5 см. 2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование: - выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса; - предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции; - предупредить о возможности обследования членов семьи; - взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ; - направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном. 3.иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. 4. Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3х моментов: - санпросветработа среди различных групп населения; - правильная обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г; - профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94г. Медицинскому работнику, участвующему в проведении инвазивных манипуляций, необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов (кровь, ее компоненты, спинномозговая жидкость, лимфа, костный мозг, сперма, секрет цервикального канала). Для чего необходимо применять барьерные методы защиты, т.е. работать в хирургическом халате, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках, при угрозе разбрызгивания крови – в маске, очках, резиновом фартуке. Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение. Была ли необходимость в госпитализации больного Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать В какой стационар необходимо было госпитализировать больного Сформулируйте и обоснуйте диагноз План обследования и лечения больного 1.да,так как высокая температура ,состояние тяжелое,бледность и сухость кожи ,снижено АД, над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 2.нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки 3.инфекционное отделение 4.диагноз: Брюшной тиф, средней степени тяжести ,острое течение,пневмотифоз выставлен на основании : анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительная брадикардия (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 5.план обследования : общий анализ крови ,биохимия крови,рентген огранов грудной клетки,бак посев мокроты, кровь на гемокультуру ,ПЦР,серодиагностика эритроцитарным О-АГ лечение: Показан строгий постельный режим весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии. - Диету (стол No 2 или 4) назначают с 1-го дня пребывания больного в стационаре, расширяя её не ранее, чем с 5-ой недели болезни. Исключают жирную, острую, жареную, трудноперевариваемую пищу, продукты стимулирующие бродильные, гнилостные процессы, перистальтику. Однако пища должна содержать достаточное количество витаминов и солей. - Этиотропной терапии левомицетин и фторхинилоны. В случаях неэффективности возможно применение гентамицина -Патогенетическая терапия включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий, приём витаминов и препаратов направленных на борьбу с кандидозом и дисбактериозом, а также на стимуляцию неспецифической и иммунологической реактивности (метилурацил, пентоксил). -Симптоматическая (НПВС ,сорбенты ,пробиотики ,антигистаминные ) |