Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Тема 1 Брюшной тиф, паратифы Оценка 7,00 из 10,00 (70%) В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз В какой период болезни поступил больной С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни Специфическое лечение и его продолжительность На основании жалоб (умеренная головная боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита), данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно), данных объективного обследования (повышение температуры до 40ᵒС, тяжёлое состояние больного, бледность, адинамичность, язык сухой, по центру обложен коричневым налётом, отёчен, с отпечатками зубов по краям, живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезёнки) можно предположить диагноз: тифозно-паратифозное заболевание (брюшной тиф?) Пациент поступил к концу начальной стадии заболевания. В данный период заболевания для подтверждения диагноза можно использовать бактериологическое исследование, материал для исследование - кровь (положительная гемокультура), со второй недели заболевания (после 8го дня) становятся положительными копро и уринокультура. Так же со 2 недели заболевания могут применяться серологические реакции, РА Видаля, диагностические титр 1:200. Более специфичный метод - РНГА. Лечение: госпитализация, строгий постельный режим, диета стол №4, этиологическая терапия - ципрофлоксацин по 0,75 г два раза в день после еды (весь период лихорадки + 10 дней после нормализации температуры), патогенетическая терапия. Комментарий: Здравствуйте! Давайте начнем с азов: диагноз имеет структурные элементы (конечно, есть разные точки зрения по этому поводу, но возьмем обобщенно): есть собственно нозологическая форма, есть клиническая форма заболевания, есть период заболевания, есть степень тяжести, есть течение (острое/хроническое/затяжное/рецидивирующее), зачастую в диагноз также выносится метод подтверждения (если оно уже состоялось) Вы пишете "...данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно)" - уверен, что Вы знаете, что анамнезы бывают разные: заболевания, жизни, аллергологический, эпидемиологический, наследственный, экспертно-трудовой, я также уверен, что Вы подразумевали именно анамнез заболевания, но это не написано. Взрослая жизнь, а конкретнее - работа практического врача - очень неблагодарная и тяжелая работа, и ни Ваш начальник, ни прокурор не будут думать, что Вы там подразумевали. Понятно, да? Далее лечение: госпитализация куда?, режим на какое время, ципрофлоксацин - сколько дней и способ введения И что особенно заинтересует медсестер, родственников пациента и самого пациента - что же такое "патогенетическая терапия", что покупать, куда и как колоть, или это таблетосы такие Итого: диагноз - плохо, лечение – плохо Тема 2 Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Лептоспироз. Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Школьник 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро с повышения температуры до 39,7ᵒС, головокружения. На следующий день присоединились боли в эпигастральной области, икроножных мышцах, головная боль., температура оставалась высокой. Было носовое кровотечение, однократный жидкий стул с примесью крови. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Температура 38ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налетом, сухой, живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень увеличена до 3 см, селезенка пальпируется в подреберье. Выражена ригидность мышц затылка. Произведена СП. Ликворное давление 350мм водного столба, Ц - 38 в 1 мкл, Н - 70%., в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, в моче белок, Л- 1-2 в п.зр, Э8 - 10 в п/зр, цилиндры. Высказать предположение о диагнозе. Обосновать Чем объяснить очень тяжелое состояние больного Чем обусловлено наличие менингеальных знаков План дополнительного обследования Принципы лечения У больного 16 лет, поступившего в стационар на 3 день болезни, отмечены высокая лихорадка, головная боль, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии. Больной вял, несколько адинамичен, тахикардия. Дрожание рук и языка. Выявлена ригидность мышц затылка. 1. Какие из перечисленных симптомов характерны и не характерны для сыпного тифа 2. Насколько вероятен диагноз сыпной тиф в данном случае 3. Какие дополнительные сведения о больном нужны для того, чтобы предположение о сыпном тифе было обоснованным 4. Наиболее вероятный диагноз Ответ: 1. На основании анамнеза (заболел остро с повышения температуры, появилась боль в икроножных мышцах, головная боль, было носовое кровотечение, жидкий стул с примесью кровь), данных объективного обследования (высокая температура, гиперемировано лицо, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налётом, увеличение печени и селезёнки) можно предположить диагноз: Основной: лептоспироз, безжелтушная форма, тяжёлая степень (?) Осложнение: менингит Тяжелое состояние больного и наличие менингеальных знаков можно объяснить генерализацией инфекции, проникновением возбудителя в оболочки мозга, о чём говорят данные спинномозговой пункции. Необходимо подтвердить диагноз: для этого необходимо уточнить эпид. анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах) и провести дополнительные методы обследования - выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, РМА, ИФА, ПЦР-анализ. Лечение: 1. Этиотропное (наиболее эффективны пенициллин и его производные) - разовая доза бензилпенициллин 250000 ЕД в/м, суточная доза 20 млн. ЕД 2. Патогенетическая терапия 2. 1. Для сыпного тифа характерны: острое начало, головная боль, вялость, адинамичность, дрожание языка. Для сыпного тифа не характерно: гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии, ригидность мышц затылка. 2. В данном случае сыпной тиф необходимо дифференцировать с лептоспирозом. 3. Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез и провести ряд дополнительных обследований: ОАК, РНГА, РНИФ, ПЦР-анализ. 4. Наиболее вероятный диагноз - лептоспироз (?) Комментарии: Здравствуйте! Не знаю такого препарата "патогенетическая терапия" А может, есть смысл рассмотреть интратекальное введение? Вторая задача слишком философская, ее нельзя решить без устного обсуждения хорошо В общем, норм Тема 3 Иерсиниоз. Псевдотуберкулез. Оценка 8,00 из 10,00 (80%) 1. Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3 дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный – здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки – обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни – крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные. При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. – 3,6×1012 / л, Нв – 115 г/л, Л – 4,7×109/л, э – 1 %, п – 8 %, с – 44 %, л – 36 %, м– 11 %, СОЭ– 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз 3. Определите форму заболевания 4. Укажите механизм заражения 5. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза 2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л. 1. Определите синдромы заболевания 2. Ваш предварительный диагноз 3. Назовите клиническую форму 4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости 5. Лечебная тактика Задача 1 1. Диф. диагностику можно проводить с иерсиниозом, ПТИ, острым шигеллёзом, вирусными гепатитами, ревматизмом 2. Иерсиниоз 3. Генерализованная форма 4. При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушнокапельный, трансплацентарный, половой). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. 5. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови. Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; Задача 2 1. Общетоксический синдром: Повышение температуры, слабость Диспептический синдром: тошнота, приступообразная боль в животе Экзантематозный синдром: мелкая необильная сыпь на кистях и животе 2. Псевдотуберкулёз 3. Абдоминальная форма 4. Илеит? Инвазия возбудителя в эпителиоциты кишечника и макрофаги приводит к гибели этих клеток, развитию язв. 5. Палатный режим, диета стол №4.2 и 13, обильное питье - до 2,5-3,0 в сутки. АБ-терапия: ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза 10 дней Пробиотики (бифиформ) и эубиотики (линекс), ферментные препараты (панкреатин) Комментарии: Во второй задаче в синдромах не указана гепатомегалия. Окончательные диагнозы выглядят не так Тема 4 Чума, туляремия, сибирская язва. Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком. 1. Высказать предположение о возможном диагнозе 2. Наиболее вероятный диагноз 3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить 4. Методы лабораторного исследования Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. Дополнительное обследование и лечение 1. На основании анамнеза жизни (охотник), жалоб (высокая температура, головная боль, общая слабость, разбитость) и данных объективного осмотра (выраженный отёк левого предплечья, в центре отёка имеется язва, окружённая ярко красным возвышающимся валиком) можно предположить диагноз: сибирская язва, кожная форма. Для уточнения диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез: с какими именно животными контактировал (зайцы, волки, медведи, песцы и т.д.), занимался ли разделкой туш, находился ли в контакте с шерстью и шкурами, употреблял ли в пищу мясо убитых животных, подвергался ли укусам насекомых (слепни, комары). Так же необходимо провести следующие лабораторные исследования: собрать отделяемое язвы для бактериологического исследования, провести серологические исследования - РНГА (РПГА), ИФА. Так же можно провести ПЦР. При возможности провести исследование шкур, шерсти, мяса. 2. На основании эпид. анамнеза (заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу), анамнеза заболевания (заболел остро, появился озноб, повысилась температура до 39 градусов, появилась головная боль без чёткой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боль в грудной клетке), данных обследования (рентгенологически: увеличение бронхиальных, параторакальных лимфатических узлов, пневматические фокусы) можно предположить диагноз: Туляремия, лёгочная форма (смешанная?) Механизм заражения - аэрозольный, при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время уборки сена. Доп. исследования: РА, РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше, ИФА, может быть использована кожная аллергическая проба, ПЦР. Лечение: строгий постельный режим, этиотропное лечение - стрептомицин по 1 г 2 раза в сутки в/м. + патогенетическая терапия Комментарии: Здравствуйте! По лечению - это предпоследний раз, когда я не снижаю за общие фразы, не несущие нагрузки По второй задаче - это не "смешанная" легочная форма, а вполне конкретная разновидность легочной формы В остальном, норм Тема Менингит Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Баллов: 4,00 из 5,00 Больного в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль. Затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота. При осмотре на 10 день болезни состояние средней тяжести, в сознании, выражена регидность мышц затылка, слабо положительный симптом Кернига. Лицо несколько асимметрично за счет сглаженной носогубной складки, глазные щели и зрачки одинаковые, слабость приведения глазных яблок, больше справа. Язык при высовывании отклоняется влево. При поколачивании по лбу появляются красные пятна. Мочеиспускание затруднено. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты. Принципы лечения данного больного. 1. На основании анамнеза заболевания (пациента в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль, затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота) и данных объективного осмотра (менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, пятна Труссо?): Первичный менингит неуточнённый, среднетяжёлая форма ? 2. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование СМЖ (могут наблюдаться изменения давления, глюкозы, белка, лейкоцитов и тд) + бактериологическое исследование. 3. АБ-терапия после уточнения этиологии. Препаратом выбора для стартовой антибактериальной терапии является левомицетина сукцинат в дозе 80—100 чг/кг/сут внутривенно с интервалом в 6 час Дезинтоксикация - оральная регидратация (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рингера). Дегидратация (кол-во определяется ВЧД) - стартовый препарат лазикс в дозе 1мг/кг/сут в 2-4 приема Вопрос 2 Баллов: 5,00 из 5,00 АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба Интерпретация результата: Давление - повышено. Содержание клеток в 1 мм3 - повышено (за счет лимфоцитов?). Белок значительно повышен. Глюкоза снижена. Содержание хлоридов снижено. При реакции Нонне-Апельта - заметная опалесценция, при реакции Панди так же, что говорит о повышенном содержании глобулинов в ликворе. Вывод: Серозный менингит? Менингококковая инф Оценка 4,00 из 5,00 (80%) У больного, 19 лет, в течение 3-х дней наблюдался насморк, небольшие боли в горле при глотании. На 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Произведена люмбальная пункция, жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Перечислить дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение. 1. На основании анамнеза заболевания (насморк, боль при глотании, озноб, температура, повторная рвота, головная боль), данных объективного осмотра (бледность, температура 38,7° С, сознание сохранено, слизистая зева гиперемирована, конъюнктивит, геморрагическая сыпь на коже груди, живота, конечностей, Ps 92 в минуту, АД 90/60 мм рт ст) и данных люмбальной пункции можно предположить диагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжёлая степень тяжести ? 2. ОАК,бактериоскопический и бактериологический анализ крови и СМЖ, ПЦР крови и СМЖ, реакция латекс-агглютинации с целью обнаружения менингококкового антигена в крови, и СМЖ, серологический (РПГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А, В и С для обнаружения антименингококковых антител). 3. Строгий постельный режим. АБ-терапия: бензилпенициллин в суточной дозе 200 000-500 000 ЕД на 1 кг массы пациента через каждый три часа, продолжительность курса в среднем 5-8 дней. Дезинтоксикационная-терапия: кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазма, альбумин и др. 40--50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. Дегидратация: фуросемид суточная доза 40 мг Оксигенотерапия. ГКС? Витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, АТФ. Комментарии: Все было хорошо до АБ-терапии: необходимо назначать с учетом развития Уотерхауза-Фридериксена |