Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1. Обосновывать диагноз нужно выделяя ведущие синдромы, а не перечислять жалобы и объективные данные.0 2. не все серологические методы диагностики перечислены. Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги. 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование 2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию. 3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию. Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна.. Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке. С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать. Обьясните происхождение герпеса при этом заболевании Пути подтверджения преджполагаемого диагноза Назначьте специфическое лечение больному ЗАДАЧА 1 1. Сыпной тиф, на основании жалоб и объективного осмотра первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. 2.Бактериемия => повреждение эндотелия=> Изменения реологических свойств крови =>нарушение микроциркуляции => повышение проницаемости => стаз,тромбоз => двс синдром => генерализованный панваскулит 3.серологический метод РНГА 4.Этиотропная тетрациклины (0,3 г 4—6 раза в сутки )или левомицетин (2г в сутки ) Патогенетическая:дезинтоксикациорная терапия (0,9% NaCl + Vit C , рр Рингера ,трисоль,с форсированным диурезом(фуросемид ),НПВС(диклофенак ),Антигистаминные (цетрин) ЗАДАЧА 2 1. Лептоспироз,на основании клиники (заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало),объективного исследования(При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна.. Стул, диурез не изменены.) и эпидемиологического анамнеза ( Мальчик постоянно ловит раков в местной речке) 2. Герпес развился на фоне снижения иммунитета или возможного контакта с больным герпесом человеком 3. Серологические метод : Диагноз подтверждают с помощью реакций микроагглютинации и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. 4. Этиотропная терапии: бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД. Можно назначать ампициллин внутривенно по 500—1000 мг 4 раза в сутки.Применяют введение гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина дробно по Безредке. В первые сутки лечения внутримышечно вводят 10-15 мл препарата, в последующие 2 дня — по 5—10 мл. КомментарииКомментарий: задача 1 1. во 2 вопросе не все морфологические изменения перечислены. 2. не все методы диагностики указаны. Для задач 1 и 2. Обоснование диагнозов не верные. Обосновывать нужно выделяя основные клинические синдромы, а не перечисляя жалобы и объективные данные. 1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 1. Обоснуйте диагноз 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать 3. Дайте характеристику возбудителя 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 5. Назначьте неотложную терапию 2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей. Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки. На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×109/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз\ 3. Определите форму заболевания 4. Чем обусловлена тяжесть заболевания 5. Назначьте неотложную терапию Задача 1 1.Иерсинеоз ,генерализованая форма Интоксикационный :ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией; Желтушный синдром:желтуха ,билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л Болевой синдром:миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер ОПН:уменьшение диуреза до 150 мл в сутки,В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л Эпидемиологический анамнез :ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 2.ТИШ(гипотония ,тахикардия ,полиорганная недостаточность ) 3. подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно- анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Эти свойства имеют большое эпидемиологическое значение. Вместе с тем иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; 4.бактериологический метод: бак. посев кала, мочи,мокроты, ликвора, Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева,крови ; · ПЦР мокроты, ликвора 5.постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен); введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; Этиотропный терапия :Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в и -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней. ГКК(преднизолон ) Массивная дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.) При лихорадке выше 38,5С Диклофенак натрия Задача 2 1.Иерсинеоз ,Псевдотуберкулез, Листериоз,Энтеровирусная инфекция ,Салмонеллез 2.Псевдотуберкулез 3.Генерализованная форма 4. ТИШ(полиорганная недостаточность ,сильный интоксикационный синдром,гипотония ,тахикардия ) 5.Этиотропна терапия (цефтриаксон 2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в) постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен); введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; ГКК(преднизолон ) Массивная дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.) При лихорадке выше 38,5С Диклофенак натрия У больного С., 50 лет, рабочего фермы, заболевание началось с появления небольшого красного, зудящего пятнышка, которое увеличивалось в размере. Общее состояние больного оставалось без особых перемен. К концу вторых суток пятнышко превратилось в пузырек, наполненный желтоватой жидкостью, повысилась темепература до 38,2 о С, появилась головная боль, расстройство сна. Ночью пузырек вскрылся и на его месте образовалась язва, края которой начали припухать, образуя воспалительный валик. При осмотре обнаружен значительный отек кисти и предплечья. На тыле кисти карбункул 1,5 х 2 см, безболезненный, вокруг которого ярко красный валик, а в центре - черного цвета западающий струп. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. План обследования Больной, геолог, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры до 39,2ᵒС, головную боль в лобно-височных областях, однократную рвоту, боли в левом глазу. Объективно: лицо умеренно гиперемировано, веки левого глаза отечны, глазная щель сужена, околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 4х5см в диаметре, болезненны, плотные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Со стороны внутренних органов без патологии. 1. Диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. План дополнительного обследования бубонная форма Интоксикационный синдром (повышение температуры до 39,2ᵒС, головную боль), Конъюнктивит (веки левого глаза отечны, глазная щель сужена) Лимфаденит (околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 4х5см в диаметре, болезненны, плотные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена) 2.глазо-бубонная форма 3.контактный ,через слизистую глаза 4.Биологический метод: заражение животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом бубона, гноем подкожно или внутрибрюшинно. Зараженные животные погибают на 3-4 сутки, их их органов делают мазки отпечатки и делают поев на желточную среду для выделения возбудителя. Бактериологический посев отделяемого бубона или пунктата бубона на питательные среды Кожно-аллергическая проба с тулярином (0,1 мл внутрикожно), положительна с 3-5 дня болезни. Учет через 24-48-72 часа. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Серологические методы: Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом, РПГА, ПЦР, ИФА к антигену Francisella tularensis, ИФА обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis. Больной жалуется на приступообразную головную боль, лихорадку. Болен в течение 7 дней. Заболевание развивалось постепенно. При осмотре выявлена диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского, страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм. Больная бледная. Адинамичная. Выражена брадикардия. Мочеиспускание затруднено. 1.Предполагаемый диагноз. Обоснование. 2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты. 3.Укажите препараты для осуществления этиотропной терапии. 1. Туберкулезный менингит (менингиальный синдром:Заболевание развивалось постепенно,диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского,приступообразную головную боль, лихорадку,поражение глазодвигательный нервов) 2. Клинический анализ СМЖ( повышенное ликворное давление ,белково—клеточная диссоциация,показатели сахара и хлоридов снижены ,лимфоциты преобладают над нейтрофилами) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция) Рентгенография черепа в 2-проекциях Исследование мокроты на МБТ и ликвора бактериоскопией и посевом(Левенштейна-Йенсена, ВАСТЕС), молекулярно-генетический метод (Хайн- тест,Gene-XpertMTB/Rif) с постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР) 3.1. Аминогликозиды. Амикацин 2. Препараты группы ГИНК. изониазид, 3. Рифампицин 4. Пиразинамид и протионамид 5. Шестым препаратом, включаемым в схему лечения, являются фторхинолоны Дозировка мг/кг/сутки Комментарии Комментарий: страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм - указывают уже на развития энцефалита, таким образом у больной менингоэнцефалит. АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба Туберкулезный менингит :Белково-клеточная диссоциация , показатели сахара и хлоридов снижены ,лимфоциты преобладают над нейтрофилами, повышенное ликворное давление Студент 19 лет, заболел остро, когда у больного появилась умеренная головная боль, заложенность носа, першение в зеве, температура 37,2° С. Обратился в медпункт. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Над легкими перкуторный звук не изменен. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки не выявлены. Анализ крови: Э-4.1012/л, Л - 10.109/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м-6, СОЭ - 16 мм\час. Известно, что в ПТУ зарегистрированы случаи гнойного менингита. 1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2.Необходимые методы лабораторного обследования. 3.Меры профилактики в очаге. 1.менингококковый назофарингит (Общемозговые симптомы:головная боль; катаральный синдром :умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста) 2. Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40); Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; ПЦР мазка из носоглотки ДНК Neisseria meningitides. При появлении менингиального синдрома клинический анализ СМЖ 3. Профилактические мероприятия: изоляция больных; частое проветривание помещения, где находится больной; влажная уборка в помещении,кварцевание; все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение ; вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Задача 1 Пациент направлен на консультацию в клинику инфекционных болезней. Больным себя не считает. При очередном проф. осмотре, как работник молокозавода, был обследован. Из кала выделена шигелла Зонне. При объективном осмотре отклонений от нормы не выявлено. При ректороманоскопии определяется гиперемия слизистой сигмовидной кишки, единичные язвы до 2 - 3 мм в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Укажите тактику ведения больного. 4. Перечислите возможные, при данном заболевании, осложнения. Задача 2 Пациент, студент из Пакистана, заболел около 5-и месяцев назад с появления кашицеобразного стула 4 - 5 раз в сутки с примесью слизи и крови, температура 37,2ºС. В последующем частота дефекаций увеличивалась и достигла 12 - 14 раз в сутки. Стул стал скудным с большим количеством слизи и крови. Появились боли в правой подвздошной области, тенезмы. Температура достигла 37,5º С. При осмотре состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, вял. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии 3. Лечение 1.Шигеллезное бактерионосительство (на основанииотсутствия клинических проявлений и бактериологическое выявление шиггелы зонне) 2.в Толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой Толстой кишки =>адгезия=> инвагинация возбудителя в эпителиальные клетки и подслизистый слой =>активное размножение =>выделение гемолизина => воспаление 3. Отстранение о работы, этиотропное лечение(Применяют следующие препараты (в суточных дозах): левомицетин (по 0,5 г 4-6 раз), тетрациклин (по 0,2-0,3 г 4-6 раз), ампициллин (по 0,5-1,0 г 4 раза), мономицин (по 0,25 г 4-5 раз), бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза), пробиотики с посевом в ходе лечения.При наличии признаков дисбактериоза эффективны бактисубтил, колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин и другие в течение 2-3 недель. 4.дисбактериоз,перфорация,перитонит , парезы и инвазии кишечника. задача 1. 1. да, вы описали патогенез воспаления при шигеллезе, а как же язвы ? корректнее было, в вопросе о характере изменений слизистой, ответить: соответствуют ли данные изменения шигеллезной инфекции? и если да- то какой стадии ? 2. в этиотропной терапии применять все Вами перечисленные препараты сразу, или по очереди? Задача 2 1.Хронический амебиаз ( диарейный синдром :частота дефекаций увеличивалась и достигла 12 - 14 раз в сутки. Стул стал скудным с большим количеством слизи и крови;болевой синдром :боли в правой подвздошной области; интоксикационный (37,5º С. При осмотре состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, вял. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту) 2. На слизистой видны некротические изменения, язвы, поражения фолликулов и геморрагии, разбросанные на значительном протяжении. Изъязвления круглой или овальной формы расположены на слизистой прямой и сигмовидной кишки. Амебиаз может проявляйся : Амебиаз бывает следующих видов: очаговый, некротический проктосигмоидит, при этом видны очаговые некротические изменения на слизистой; очагово-язвенный проктосигмоидит — некроз неглубокий, изъязвления отчетливы; фолликулярный проктосигмоидит — сопутствует очаговым изменениям; геморрагический проктосигмоидит. При гистологии мы можем обнаружить: При ректороманоскопии можно прибегнуть к биопсии, которая значительно облегчает диагностику поражений кишечника. 3. этиотропная терапия: метронидазол (флагил, трихо-пол) по 0,5 г 3-4 раза в сутки (7-10 дней); или тинидазол (фасижин) внутрь 2 г 1 раз в сутки (3-5 дней). В лечении больных амебиаз используют также иммуностимуляторы, десенсибилизирующие средства, спазмолитические, бактериальные препараты. "Амебиаз бывает следующих видов..." да, это все правильно, однако это не ответ на вопрос. Нужно было ответить, что вы ожидаете увидеть при ректороманоскопии у данного пациента при хроническом течении амебиаза, при преимущественном поражении слепой и восходящей кишки. Задача 1. Пациента беспокоит сухость во рту, жидкий обильный стул без примесей 4 раза в сутки, рвота. Из анамнеза установлено, что в течение 10 дней гостил у родственников в Одессе, где накануне заболевания пил алкоголь, ел мясной салат, сервилат, вяленую рыбу и яблоки. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. У пациента заболевание началось ознобом и повышением температуры до 39,0°С. В течение суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На следующий день температура снизилась до 37,5°С, но присоединился частый, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета стул. На 3-й день болезни стул – кашицеобразный, в нем появилась примесь слизи. При осмотре больного на 3 день болезни в приемном покое -температура 37,4°С. Живот вздут. При пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, нисходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не спазмирована. Пальпируется край селезенки. Печень на 2см ниже края реберной дуги. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. Пациент заболел остро, когда после озноба температура повысилсь до 39,0°С и появились схваткообразные боли в эпигастрии. Вскоре присоединилась тошнота, многократная рвота, частый водянистый стул. Состояние больного при поступлении тяжелое. Температура 39,0°С. Бледен, вял, черты лица заострены, на лбу капли пота. Акроцианоз. Пульс нитевидный, частый. АД- 60/20 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отмечаются судороги в области икроножных мышц и кистей рук. На приеме рвота, обильный, жидкий, коричневый стул. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1 1. ПТИ,сальмонеллез ? на основании жалоб (сухость во рту, ливрейный синдром) и эпидемиологического анамнеза (накануне заболевания пил алкоголь, ел мясной салат, сервилат, вяленую рыбу и яблоки) 2.Бактериологический: посев рвоты ,кала ,промывных вод желудка на питательные среды. Серологический РНГА с групповыми сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумам 3.Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия внутрь (Регидрон ,Оралит) Этиотропная терапия при выявлении возбудителя Задача 2 1.ПТИ,Сальмонеллез? ,гастроэнтероколитическая форма (на основании клиники суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На следующий день температура снизилась до 37,5°С, но присоединился частый, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета стул. На 3-й день болезни стул – кашицеобразный, в нем появилась примесь слизи. При осмотре больного на 3 день болезни в приемном покое -температура 37,4°С. Живот вздут. При пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, нисходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.) 2.Бактериологический: посев рвоты ,кала ,промывных вод желудка на питательные среды. Серологический РНГА с групповыми сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумам Экспресс тесты :РКА,РЛА,ИФА,РИФ 3. Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия ( рр «Трисоль», «Квартосоль» Этиотропная терапия при выявлении возбудителя фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.). Диета больных в острый период заболевания соответствует столу No4 по Певзнеру. Задача 3 1. ПТИ,сальмонеллез? Дегидратация 4 степени 2. Дегидратационный синдром :Бледен, вял, черты лица заострены, на лбу капли пота. Акроцианоз. Пульс нитевидный, частый. АД- 60/20 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отмечаются судороги в области икроножных мышц и кистей рук— дегидратация 4 степени 3. Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия Изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. «Трисоль», «Квартосоль», «Ацесоль» При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Этиотропная терапия при обнаружении возбудителя фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут Ферментных препаратов (энзистал, фестал, мексаза и др.). Диета больных в острый период заболевания соответствует столу N 4 Комментарии Комментарий: задача 1. в данном случае это и не ПТИ, и не сальмонеллез. Диагноз не верный Задача 2. так ПТИ или Сальмонеллез? это я должна выбрать ?;) Задача 3. Так какой диагноз? и если есть уже дегидратационный шок , целесообразно ли назначать клизму ? Для всех задача - обосновывайте диагноз выделяя ведущие синдромы, а не переписывая жалобы и объективные данные. В БСМП 2-й день болезни доставлен больной, 57 лет, состояние которого при объективном исследовании расценено как крайне тяжелое. Заболевание развилось остро, с ознобом температура повысилась до 41,50С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях, боль во всем теле, сухой кашель, незначительный кашель. При осмотре очень вял, адинамичен, бледен. На различных участках кожи точечные геморрагии. ЧД-24 уд/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 130 уд/мин.АД-70/40 мм рт.ст. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка, гипотония. Через 6 часов больной умер. 1. Причина летального исхода. 2. Обосновать. 1.ТИШ 2.Выражен интоксикационный синдром( остро, с ознобом температура повысилась до 41,50С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях) ,геморрагический синдром( различных участках кожи точечные геморрагии) ,поражение сердечно—сосудистой системы (тахикардия, снижение АД)и не смотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Комментарии Комментарий: в данном случае вероятнее всего , причиной летального исхода является развитие ОРДС, а так же ДВС синдрома. На прием к врачу обратилась больная, 38 лет, с жалобами на головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле, редкий сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры до 38,10 С. Объективно: лицо несколько одутловато, гиперемировано. Выражен склерит, конъюнктивит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. У больной беременность 26 недель. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести заболевания. 1.Аденовирусная инфекция 2. Интоксикационный синдром:головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле,температура 38,1. Синдром поражения респираторного тракта:сухой ,кашель,Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью Синдром поражения глаз:Выражен склерит, конъюнктивит. 3. Легкой степени тяжести Комментарии Комментарий: диагноз не верный Т-ов, 50 лет, пять дней болен малярией. Лечение проводилось амбулаторно. Утром при подъёме с постели потерял сознание и упал. После осмотра врачом скорой помощи больной доставлен в хирургическую клинику с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. При осмотре больного сознание частично затемнено. Выявлены резкая бледность кожи и слизистых; пульс 120 ударов в минуту, едва ощутим. Тоны сердца глухие. АКД - 80 мм рт.ст.. Язык влажный, слегка обложен. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Анализ крови: Нв - 90 г/л, Эр- 3,5 х1012; цв.пок. - 0,6; Л - 14,4 х 109, с--82°/о, л --14%, м--4%, значительный анизоцитоз. При паразитологическом исследовании «толстой капли» крови обнаружены Pl. malariae. 1.Обосновать клинический диагноз 2.Причина осложнения 3.Тактика ведения больного 1.На основании анамнеза заболевания пять дней болен малярией. Лечение проводилось амбулаторно,При паразитологическом исследовании «толстой капли» крови обнаружены Pl. malariae;анемический синдром: снижение гемоглобина и эритроцитов ;Гиперспления 2.удар при падении и увеличенная селезенка => разрыв селезенки =>кровотечение 3. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Спленэктомия.В послеоперационном периоде продолжить этиотропное лечение стационаре (Хинин) Фельдшер 30 лет, поступил в стационар на 8 день болезни. Заболевание началось остро ознобом и повышением температуры до 40,5° С, которая держалась в течение двух дней, а затем снизилась до субфебрильных цифр. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40,0° С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, слабостью, головной болью. Из эпиданамнеза выяснено, что за сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его 2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом? 1. Тропическая малярия (характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение,интоксикационный синдром :слабость ,головная боль,вялость, бледные кожные покровы ;гепато—лиенальный синдром;и эпидемиологический анамнез) 2.Грипп, Брюшной тиф, Бруцеллез острый,Лептоспироз, острый сепсис, Лейшманиоз висцеральный 3. Паразитологическим методам исследования относят исследование толстой капли и тонкого мазка крови. Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и других реакций. Периферическая кровь: анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако при тропической малярии может быть лейкоцитоз с токсической токсичностью нейтрофилов. 4.можно применить этиотропный терапию основываясь на клинике и эпидемиологическом анамнезе (гематошизотропные делагил, хинин, мефлохин) Комментарий: 1. только лишь по данным клиники, нельзя установить вид малярии. 2. ОАК - не является методом подтверждения диагноза. Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5° С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе - рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные 5.Обследования и ожидаемые результаты 6.Препарат выбора для лечения больной, суточная и курсовая дозы. 7.Профилактическое лечение больной 1.ВИЧ, 4А стадия .Лабиальный герпес,рецидивирующий Кожные проявления:в области верхней губы припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым,сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. Интоксикационный синдром :слабость ,повышение температуры тела,головная боль. Анамнез заболевания :рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. Общий осмотр:В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. 2.Иммунодефицитное состояния больной,лечения ГКК,цитостатиками 3.инфекционный мононуклеоз, Афтозный стоматит, Синдром Стивенса–Джонсона 4.Употребляла ли наркотические вещества (вв),были ли переливания крови ,пересадка органов ,контакт с больным герпесом 5. Микроскопический— целью выявления гигантских клеток Тцанка и В клеток Унна; Иммунофлюоресцентный— обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках А из содержимого везикул и афт Вирусологический— выделение вируса на эмбриональных культурах А клеток человека Молекулярно- генетический выявление ДНК вируса методом ПЦР с очага А поражения, из крови и ЦСЖ Иммуноцитохимически обнаружение антигена вируса из места поражения, А из крови и ЦСЖ Серологический— нарастание титра специфических антител в 4 раза и А более в РСК, определения IgM в ИФА 6. Ганцикловир—внутрь - по 1 г 3 раза/сут или по 500 мг 6 раз/сут. Для в/в введения суточная доза составляет 5-10 мг/кг или Инозин пранобекс—до 100 мг/кг массы тела/сут, разделенных на 4-6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 3-4 г 7. Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе до клинического выздоровления. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Не ранее 2-х месяцев после окончания фазы обострения простого герпеса, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания: Вакцинация (коррекция клеточного иммунитета). Активная иммунотерапия ГИ проводится с помощью специфических герпетических вакцин. Поливалентная герпетическая вакцина назначается внутрикожно на сгибателъной поверхности предплечья по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 месяцев – ревакцинация (5 инъекций). Комментарии Комментарий: 1. Раз Вы уже предполагаете , что у пациентки ВИЧ, то и в обследованиях необходимо было добавить методы подтверждения ВИЧ-инфекции. В санитарный пропускник инфекционного стационара обратился отдыхающий в лесной зоне по поводу укуса клещом. После укуса клещом прошло 3 дня. месте укуса клеща имеется след от укуса. Тактика врача 1)назначить профилактическое лечение антибиотиками (дрксициклин)в течении 10 —14 дней Больной Ш., 45 лет, поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед глазами. Отмечал сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание. Доставлен по «скорой помощи» в инфекционный стационар. Из эпидемологического анамнеза: накануне заболевания был в гостях, ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, речь нечеткая. Больной беспокоен, не может глотать пищу, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются двусторонний птоз век, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс - 68/мин., слабого наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет, ЧДД-24/мин. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Стула нет. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте специфическое лечение. 3. Каков прогноз дальнейшего состояния у данного больного? 4. Какова диспансеризация при данном заболевании? 5. К какой группе заболеваний относится данная инфекционная нозология? 1.Ботулизм На основании ниже перечисленных синдромов и эпидемиологического анамнеза (накануне заболевания был в гостях, ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления) Офтальмоплегический синдром(двусторонний птоз век, мидриаз,снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед глазами) Бульбарный(парез мягкого неба, голосовых связок,затрудненное глотание) Синдром дыхательной недостаточности (выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа) 2. Применяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой й дозе типа А -10 ООО ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10 ООО ME. Сыворотку вводят внутривенно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). 3.При своевременном лечении полное выздоровление 4. При отсутствии осложнений больные ботулизмом после выписки из стационара наблюдаются 14 дней. В случае сохранения остаточных явлений поражения нервной системы, развития в остром периоде миокардита врачебное наблюдение за такими больными осуществляется всю жизнь до выздоровления (2 раза в год). 5. Кишечные инфекции КомментарииКомментарий: в последующем, желательно указывать степень тяжести заболевания Вопрос 2 Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести заболевания и его обоснование. 4.В каком отделении должен находиться больной. 5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение. 1. Судорожный синдром (кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды,Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса.) 2.Столбняк ,раневой ,легкая степень на основании ведущих синдромов и эпидемиологического анамнеза. 3.Легкая степень (инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела) 4.Лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии 5. Инфициро ванную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую об работку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вво дят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Антибиотикотерапия бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч Купирование судорог : диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч КомментарииКомментарий: в ведущих синдромах так же следовало указать тризм. Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 1 1. Хронический вирусный гепатит С, желтушная форма, легкая степень Обоснование: у пациента жалоб нет, чувствует себя здоровым, в течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер,гепатомегалия, желтушный синдром ,повышен билирубин, повышена АЛТ 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологическое исследование: IgM anti-HCV, IgG anti-HCV РНК- HCV. УЗИ печени 3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. Противовирусная терапия: Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - симптоматическая терапия Задача 2 1. Перенесенный вирусный гепатит А Обоснование: обнаружен у него в крови при иммунологическом исследовании IgG HAV 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок УЗИ печени 3. Лечение не требуется, ведение здорового образа жизни Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелая степень, острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, желудочное кровотечение. Астенический синдром (жалобы на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле) ,в последние дни - тошнота, исчез аппетит, Желтушный синдром( потемнела моча, появилась желтушность склер) Объективно: вялая, заторможена, рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение, выраженная желтуха, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка, печень не пальпируется, при перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. Лабораторно: Ig M HAV – пол. 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза, креатинин ,мочевина ФГДС, УЗИ печени 3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии Этиотропной терапии нет Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - форсированный диурез фуросемд - симптоматическая терапия Терапия печеночной недостаточности Безбелковая диета (до 20 г сутки) 2000 калорий энтерально или парентреально, Переливание свежезамороженной плазмы 200-600мл/сут Альбмин 200-400мл/сутки КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. Ваш предполагаемый диагноз План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А?,желтушная Форма,средней степени тяжести 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче ФГДС, УЗИ печени Иммунологически:Ig M HAV 3.Режим —полупостельны Диета —стол 5,обильное питьё (до 3 литров) Патогенетическая терапия :энтеросорбенты ,вв капельно 5%глюкозы или рр Рингера. Задача 2 1.острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести,острая печеночная недостаточность ,энцефалопатия Иммунологическое подтверждение: гепатит В Желтушный синдром :желтуха,Билирубинемия - 350 мкмоль\л, Геморрагический синдром 2.ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче ФГДС, УЗИ печени 3.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё Патогенетическая терапия:дезинтоксикация :рр глюкозы 5%,Рингер(1000—1200мл),альбумин Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма ,средняя степень тяжести Иммунологическое подтверждение: гепатит В Желтушный синдром:желтушность кожи и склер, темный цвет мочи 2.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё Патогенетическая терапия:дезинтоксикационная в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут КомментарииКомментарий: задача 2. 1. учитывая что уже есть признаки развития печеночной энцефалопатии , то гепатит не может быть средней степени тяжести. задача 3. есть этиотропное лечение вирусного гепатита В, его так же следует указывать. Больной 30 лет обратился к дерматологу в связи с наличием темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элементы выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные. 1. Ваши предположения о диагнозе. 2. Какой документ должен заполнить пациент перед забором крови для специального исследования? 3. Определите тактику ведения больного. 1. ВИЧ инфекция, СПИД, диссеминированная саркома Капоши 2. Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ 3. Госпитализировать в инфекционное отделение, обследовать для подтверждения ВИЧ инфекции, оценить вирусную нагрузку, иммунный статус, наличие оппортунистической инфекции. Назначить антиретровирусную терапию, лечить сопутствующие заболевания (саркома Капоши) КомментарииКомментарий: 1. ВИЧ и СПИД - это одно заболевание на разных стадиях. Если есть уже оппортунистические заболевания, то нужно указывать только СПИД, при этом указывать стадию заболевания по классификации Покровского. 2. Данный пациент обратился к дерматологу, поэтому он никак не может быть госпитализирован в инфекционные отделение. Такие пациенты направляются различными специалистами в СПИД-центр. Вопрос 2 Баллов: 4,00 из 5,00 Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”. 1.Выскажите свое предположение о диагнозе. 2. Оцените действия семейного врача. 3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 4.Назначьте план подтверждения диагноза. 5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной. 1. ВИЧ, стадия 4В, пневмоцистная пневмония 2. Врачу необходимо было собрать эпидемиологический анамнез, направить пациента на сдачу анализа на ВИЧ. 3. Туберкулёз - обнаружение в мокроте КУБ, субфебрилитет, постепенное начало, подострое течение, слизисто-гнойная мокрота. Бактериальная пневмония - характерно острое начало, отсутствие в мазках мокроты КУБ. обнаружение неспецифических возбудителей при микроскопии по Граму и при посеве, быстрый клинический ответ на антибиотики широкого спектра действия (в течение 48 часов). Резолюция рентгенологических изменений в легких в течение трех недель. Кандидамикозная пневмония - характерен кашель с выделением белой мокроты, кровохарканье, лихорадка, одышка. Отсутствие КУБ при микроскопии глазка мокроты, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии широкого спектра действия, сопутствующий кандидоз ротовой полости. Саркома Кароши - сопутствующее поражение других органов и систем, помимо легких: кожи (красно-фиолетовые пятна, инфильтраты и узлы), плевры (плеврит с геморрагическим экссудатом). Цитомегаловирусная пневмония - характерно сопутствующее поражение других органов и систем, помимо легких (ретинит, полинейропатия, миелит) 4. - Обнаружение антител методом ИФА - Иммуноблотинг - подтверждение диагноза ВИЧ - ПЦР к РНК ВИЧ - Бактериологический посев мокроты и определение устойчивости к антибиотикам - Определение вирусной нагрузки, соотношения CD4/CD8 5. Оксигенотерапия увлажненным кислородом Антиретровирусная терапия: Предпочтительная схема 2НИОТ + 1 ННИОТ (абакавир + зидовудин + невирапин) Антибактериальная терапия пневмоцистной пневмонии: триметроприм, сульфаметоксазол, бисептол, клиндамицин КомментарииКомментарий: 1. если уже есть развитие оппортунистический заболеваний , то это СПИД, 2. Бактериологический посев мокроты и определение устойчивости к антибиотикам - зачем? ведь возбудителем пневмоцистной пневмонии является гриб, а не бактерия. |