Шипеев Владимир Спиридонович
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. ВБНК. с-r головки поджелудочной железы T3N1M0 ОСНОВНОЙ ВЫПИСКИ: Код по МКБ10: K56.6 (4796) Другая и неуточненная кишечная непроходимость Дата постановки диагноза: 05.10.2020 СОПУТСТВУЮЩИЙ ВЫПИСКИ: Код по МКБ10: I11.9 (3804) Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Дата постановки диагноза: 05.10.2020 СОПУТСТВУЮЩИЙ ВЫПИСКИ: Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы Дата постановки диагноза: 05.10.2020 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Стадия: IIb Стадия TNM: T3N1M0 Болевой синдром: нет боли Метод подтверждения диагноза: Морфологический Морфология: 8001/1 Опухолевые клетки неопределенной злокачественности | |
| Консультации и диагностика: | |
| РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ / 23.09.2020 / Бикбова Жанна Владимировна | |
| область исследования: брюшная полость, цель исследования: диагностика проекции: стандартные вид исследования: цифровое количество процедур (снимков): 1 эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв без контрастирования ЗАКЛЮЧЕНИЕ Костно-деструктивных изменений не выявлено. Свободного газа и чаш Клойбера не определяется. Газ по ходу ободочной кишки. | |
| РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ / 23.09.2020 / Прохорова Ольга Александровна | |
| область исследования: толстая кишка, цель исследования: диагностика проекции: стандартные вид исследования: цифровое количество процедур (снимков): 1 эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв с контрастированием ЗАКЛЮЧЕНИЕ Через 4 часа после перорального приема Ва,контраст находится в тонкой кишке.Горизонтальных уровней не выявлено. | |
| РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ / 23.09.2020 / Прохорова Ольга Александровна | |
| область исследования: толстая кишка, цель исследования: диагностика проекции: стандартные вид исследования: цифровое количество процедур (снимков): 1 эффективная доза: измеренная 0,3 мкЗв с контрастированием ЗАКЛЮЧЕНИЕ Через 8 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки.В верхнем этаже брюшной полости слева определяется единичный горизонтальный уровень. Через 11 часов после перорального приема Ва,контраст находится в левых отделах ободочной кишки. Горизонтальных уровней не выявлено. | |
| ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ / 23.09.2020 / Новосадова Елена Валерьевна | |
| Тип УЗ сканера: Mindray DC-N3 Тип датчика 3C5A, 7L4A, V10-4 Вид исследования: Абдоминально Направивший врач: Дебёлый Юрий Алексеевич ПЕЧЕНЬ : Правая доля : не увеличена КВР : 140 мм, Толщина правой доли : 113 мм Левая доля : не увеличена ККР : 85 мм, Толщина левой доли : 50 мм Контуры : ровные, четкие Эхогенность : нормальная, Эхоструктура : однородная Патологические образования печени : не визуализируются Печеночные вены : не изменены Воротная вена : не расширена 10 мм, Нижняя полая вена : не расширена 15 мм Внутрипеченочные желчные протоки : не расширены стенки: не утолщены Общий желчный проток : не изменен стенки : не утолщены ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ : удален ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА : Расположение : типичное Размеры : увеличены головка п/ж : не визуализируется мм: тело п/ж : 15 мм; хвост п/ж : 29 мм Контуры : неровные: Эхогенность : повышенная; Эхо-структура : диффузно неоднородная Вирсунгов проток : не визуализируется: Селезеночная вена : не расширена 6 мм Патологические образования : не визуализируются СЕЛЕЗЕНКА : Форма : серповидная Положение : обычное, Контуры : ровные, четкие Размер : 89 мм х 35 мм, не увеличена Эхо-структура : однородная Эхогенность : средняя Лимфатические узлы : не визуализируются Патологические образования : не выявлены Наличие свободной жидкости в брюшной полости : определяется в малом тазу 100х38х42 мм, объемом 84 мл, Визуализация затруднена за счет перерастянутых петель кишечника ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железыс увеличением размеров тела и хвоста. Состояние после холецистэктомии. Асцит. Медсестра: Третьякова С.Н. | |
| Суммарная доза облучения | |
| 0.9 мкЗв | |
| 24.09.20 02:09 ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ | |
| основная (ведущая) № оптики: - Операция: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. № операции: 20-22521/107 Дата начала операции: 24.09.2020 время начала операции: 00:20 Дата окончания операции: 24.09.2020 время окончания операции: 01:30 продолжительность: 70 мин. Срочность : экстренная Доступ: лапаротомический За каким отделением: хирургия Диагноз КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Основной: Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость? Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. Гипертоническая болезнь II риск 3. ВБНК ОСНОВНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ: Код по МКБ10: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный Дата постановки диагноза: 24.09.2020 ОСНОВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ: Код по МКБ10: K56.5 (4795) Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью Дата постановки диагноза: 24.09.2020 СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ: Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Стадия: IIb Стадия TNM: T3N1M0 Болевой синдром: нет боли Метод подтверждения диагноза: Неизвестен СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ: Код по МКБ10: I11.9 (3804) Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Анестезия : общая анестезия: Описание операции После обработки рук хирурга раствором антисептика "Триосепт ОЛ" и операционного поля раствором антисептика "Скиния ОП" дважды под общей анестезией выполнена верхне-средне- нижне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл мутного хилезного выпота, последний взят на бак. посев, осушен. При ревизии брюшной полости в области окна в брыжейке под гастро-еюнальным анастомозом обнаружена одиночная шнуровидная спайка между петлей тонкой кишки и висцеральной брюшиной. Тонкая кишка в области спайки сложена в виде двустволки, приводящий отдел тонкой кишки умеренно раздут до 2,5-3 см, с небольшим количеством жидкого содержимого, перистальтирует, синюшная. Пульсация артерий брыжейки тонкой и толстой кишки сохранена. Дистальнее препятствия подвздошная кишка, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка спавшиеся. Спайка рассечена, непроходимость устранена. При дальнейшей ревизии органической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. В корень брыжейки тонкой кишки введено 100 мл 0,25% раствора новокаина, после чего кишечник активно перистальтирует, розовой окраски. Назоинтестинальный зонд не установлен ввиду отсутствия выраженной дилатации петель тонкой кищки. Установлены два назогастральных зонда с заведением в приводящий и отводящий конец тонкой кишки. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажем - через контраппертурные разрезы в правой и левой подвздошных областях по боковым каналам. Контроль на гемостаз и инородные тела - сухо. Операционная рана послойно наглухо. Швы на кожу. Асептические повязки. Диагноз послеоперационный Острая обтурационная спаечная тонкокишечная непроходимость Оператор: Широбоков Александр Олегович Ассистент1: Дебёлый Юрий Алексеевич Операционная сестра: Помыткина Елена Анатольевна Анестезиолог: Горбатенко Георгий Михайлович | |
| Гистологическое исследование: | |
| Проведено лечение: | |
| Стерофундин изотонический (раствор для инф.) 500мл x 1 раз в день (cito!), в/в капельно однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Кеторолак (30мг/мл) 1мл x 1 раз в день (cito!), в/м, в ягодичную обл однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Прозерин (0.5мг/мл) 1мл x 3 раза в день (13:00, 14:00, 15:00), п/к, в плечо 1 день (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Метоклопрамид (5мг/мл) 2мл x 1 раз в день (cito!), в/м, в ягодичную обл однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Стерофундин изотонический (раствор для инф.) 500мл x 1 раз в день (cito!), в/в капельно однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Глюкоза (5%) по 100мл x 1 раз в день (cito!), в/в капельно однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 Прозерин (0.5мг/мл) 1мл x 3 раза в день, п/к, в плечо 1 день (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 (отменено 23.09.20) Гепарин (5000МЕ/мл) по 0,5мл x 1 раз в день (cito!), п/к, в живот однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 (отменено 23.09.20) Кетопрофен Органика (50мг/мл) 2мл x 1 раз в день (03:00), в/м однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Натрия хлорид (0.9%) по 500мл x 1 раз в день (07:00), в/в капельно однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Тахибен (5мг/мл) 5мл x 1 раз в день (02:00), в/в, медленно однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Тахибен (5мг/мл) 5мл по необходимости 00:00-23:59 не более 2 раз, в/в, медленно дозировку согласовать с врачом, при АД 160+ однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 (отменено 24.09.20) Натрия хлорид (0.9%) по 500мл x 3 раза в день (06:00, 14:00, 20:00), в/в капельно 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Кетопрофен Органика (50мг/мл) 2мл x 2 раза в день (06:00, 15:00), в/м 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Гепарин (5000МЕ/мл) по 1мл x 3 раза в день (02:00, 10:00, 18:00), п/к под контролем ВСК 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Промедол (20мг/мл) 1мл x 1 раз в день (02:00), в/м однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Промедол (20мг/мл) 1мл x 1 раз в день (10:00), в/м однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Промедол (20мг/мл) 1мл x 3 раза в день (06:00, 17:00, 23:00), в/м 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Рингер (раствор для инф.) 500мл x 2 раза в день, в/в капельно ежедневно до отмены с 25.09.20 (отменено 29.09.20) Метоклопрамид (5мг/мл) 2мл x 2 раза в день, в/м, в ягодичную обл ежедневно 4 дня (4 дня выполнения) с 25.09.20 по 29.09.20 Гепарин (5000МЕ/мл) по 1мл x 3 раза в день (02:00, 10:00, 18:00), п/к, в живот ежедневно до отмены с 25.09.20 (отменено 05.10.20) Кеторолак (30мг/мл) 1мл x 2 раза в день, в/м, в ягодичную обл ежедневно 7 дней (7 дней выполнения) с 25.09.20 по 02.10.20 Димедрол (10мг/мл) 1мл x 1 раз в день (на ночь), в/м, в ягодичную обл ежедневно 7 дней (7 дней выполнения) с 25.09.20 по 01.10.20 Трамадол (50мг/мл) 2мл x 1 раз в день (на ночь), в/м, в ягодичную обл однократно (1 день выполнения) с 25.09.20 по 25.09.20 Натрия хлорид+Дротаверин Велфарм x 1 раз в день (cito!), в/в капельно, медленно, в правую руку однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 (Натрия хлорид (0.9%) 500мл; Дротаверин Велфарм (20мг/мл) 2мл) Дротаверин Велфарм+Натрия хлорид x 2 раза в день, в/в капельно ежедневно до отмены с 23.09.20 (Дротаверин Велфарм (20мг/мл) 2мл; Натрия хлорид (0.9%) 500мл) Цефазолин+Натрия хлорид по необходимости 00:00-23:59 не более 1 раз, в/в струйно АБП во время вводного наркоза однократно (1 день выполнения) с 23.09.20 по 23.09.20 (отменено 23.09.20) (Цефазолин (порошок д/р-ра д/инф.) 2г; Натрия хлорид (0.9%) 20мл) Омепразол (порошок д/р-ра д/инф.) 40мг x 1 раз в день (02:00), в/в натрия хлорида 0,9% раствор до 20 мл однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Цефтриаксон (порошок д/р-ра д/инф.) по 2г x 1 раз в день (03:00), в/в капельно натрия хлорида 0,9% раствор 250 мл однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Цефтриаксон (порошок д/р-ра д/инф.) по 2г x 1 раз в день (23:00), в/в капельно натрия хлорида 0,9% раствор 250 мл однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Омепразол (порошок д/р-ра д/инф.) 40мг x 1 раз в день (20:00), в/в натрия хлорида 0,9% раствор до 20 мл однократно (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Натрия хлорид+Глюкоза x 2 раза в день (06:00, 16:00), в зонд холодный раствор с 1т Эритромицина 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 (отменено 24.09.20) (Натрия хлорид (0.9%) 150мл; Глюкоза (5%) 150мл) Нутризон эдванст Пептисорб (жидкость д/внтр.) по 100мл x 2 раза в день (08:00, 18:00), внутрь в зонд 1 день (1 день выполнения) с 24.09.20 по 24.09.20 Дротаверин Велфарм+Натрия хлорид x 2 раза в день, в/в капельно ежедневно до отмены с 25.09.20 (Дротаверин Велфарм (20мг/мл) 2мл; Натрия хлорид (0.9%) 500мл) Цефтриаксон+Натрия хлорид x 1 раз в день (21:00), в/в капельно ежедневно до отмены с 25.09.20 (Цефтриаксон (порошок д/р-ра д/инф.) 2г; Натрия хлорид (0.9%) 250мл) Омепразол (порошок д/р-ра д/инф.) 40мг x 1 раз в день (20:00), в/в струйно натрия хлорида 0,9% раствор 20,0 ежедневно до отмены с 25.09.20 (отменено 29.09.20) Нутрикомп Дринк Плюс (жидкость д/внтр. 200мл) x 2 раза в день (днём, вечером), внутрь независимо от еды ежедневно 5 дней (5 дней выполнения) с 29.09.20 по 03.10.20 Омепразол (капсула 20мг) по 1капс. x 2 раза в день, внутрь до еды за 30 мин. ежедневно до отмены с 29.09.20 (отменено 05.10.20) Нутризон эдванст Пептисорб (жидкость д/внтр.) по 100мл x 2 раза в день (08:00, 18:00), внутрь в зонд 1 день (1 день выполнения) Нутрикомп Дринк Плюс (жидкость д/внтр. 200мл) x 2 раза в день (днём, вечером), внутрь независимо от еды ежедневно 5 дней (5 дней выполнения) | |
| Лабораторные исследования | |
| 23.09.2020 | |
| Группа крови и резус-факторГрКр (перв.опред): - Группа крови (AB0): A II- Резус-принадлежность (D): Rh+Серия реагентов: А-609R, В-610R, D-828ФИО врача, проводившего определение: Дебёлый Юрий АлексеевичДата: 23.09.2020; ГК: A II; РФ: Резус положительный | |
| Реагенты: Моноклоны: Анти-А (серия 577F; до 2021.08.07); Анти-В (серия 586F;до 2021.08.16); Anti-D monoclonal (Lot 310120; 2022.01.31); Anti-A1 lectin (Lot 010319;2021.03.31); Эритроциты: ID DiaCell (O-A-B 5%): О(161-08)/ А(161-09)/ В(161-09)-23.10.2020 | |
| ЩФ: 95.0 | |
| Общий белок: 74.80 | |
| АЧТВ: 19.8[<] | |
| ПВ: 10.30 | |
| Клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой + СОЭ)Name: Sysmex XN-1000; Лейкоциты: 7.12; Эритроциты: 3.88[<]; Гемоглобин: 115.0[<]; Гематокрит: 36.4[<]; Средн. V эритроцитов: 93.8; Ср.содерж.Hb в 1 эритроците: 29.6; Ср.конц.Hb в эритроц.: 31.6; Тромбоциты: 190; RDW-SD: 52.1; RDW-CV: 15.20[>]; NRBС%: 0.0; NRBС#: 0.00; Индекс расп.по объему тр.: 11.7; Средн.V тромбоцитов: 10.5; Круп.тромбоциты: 28.50; Тромбокрит: 0.200; Нейтрофилы%: 78.60[>]; Нейтрофилы: 5.60[>]; Лимфоциты%: 13.20[<]; Лимфоциты: 0.9[<]; Моноциты%: 5.90; Моноциты: 0.4; Эозинофилы%: 1.70; Эозинофилы: 0.1; Базофилы%: 0.60; Базофилы: 0.0; Незрелые гранулоциты%: 0.4; Незрелые гранулоциты: 0.0; M: 24.18; Si: 55.42; СОЭ: 40.0; П/Я%: 7.0[>]; П/Я#: 0.50[>]; С/Я%: 72.0; С/Я#: 5.1; Эозинофилы: 0.1; Эозинофилы %: 2.0; Лимфоциты %: 11.0[<]; Лимфоциты: 0.8[<]; Моноциты %: 8.0; Моноциты: 0.6 | |
| РФМК: 21.0[>] | |
| Анализ мочи общийцвет: желтый; прозрачность: прозрачная; уд.плотность: 1.0180; pH: 5.0; Эритроциты: отрицательно; Глюкоза: отрицательно; Билирубин: отрицательно; Уробилиноген: в норме; Кетоны: +-[>]; Нитриты: отрицательно | |
| Мочевина: 3.10 | |
| Билирубин общ: 8.90 | |
| Билирубин пр: 4.20; непрямой: 4.70 | |
| Глюкоза: 9.24[>] | |
| К+: 4.04 | |
| Na+: 140.0 | |
| Креатинин: 78.0 | |
| АЛТ: 14.1 | |
| АСТ: 21.5 | |
| Амилаза: 42.0 | |
| ПТИ: 111.0 | |
| Фибриноген: 4.50[>] | |
| МНО: 0.96 | |
| Амилаза мочи: 332.0 | |
| 24.09.2020 | |
| СРБ: 31.02[>] | |
| Прокальц. колич.: 0.18 Комм.: Концентрация PCT<0.5 соответствует низкой степени риска развития сепсиса. | |